血液透析患者心律失常診療策略

1、n血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率 n血液透析相關(guān)心律失常的定義血液透析相關(guān)心律失常的定義 n透析發(fā)生心律失常的原因分析透析發(fā)生心律失常的原因分析 n血液透析相關(guān)心律失常的分類血液透析相關(guān)心律失常的分類 n血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策 n血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率 n血液透析相關(guān)心律失常的定義血液透析相關(guān)心律失常的定義 n透析發(fā)生心律失常的原因分析透析發(fā)生心律失常的原因分析 n血液透析相關(guān)心律失常的分類血液透析相關(guān)心律失常的分類 n血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策 p 發(fā)生率發(fā)生率 血液透析（血液透析（H

2、D）相關(guān)心律失常的發(fā)生率目前）相關(guān)心律失常的發(fā)生率目前 報(bào)告不一。報(bào)告不一。 美國(guó)美國(guó) HEMO 研究平均隨訪研究平均隨訪 2.84 年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血液年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血液 透析相關(guān)心律失常發(fā)生率為透析相關(guān)心律失常發(fā)生率為 31%。 一項(xiàng)在西班牙開展的研究觀察了一項(xiàng)在西班牙開展的研究觀察了 1710 例平均年齡例平均年齡 64.4 歲的血液透析患者，發(fā)現(xiàn)透析中的心律失常發(fā)生率為歲的血液透析患者，發(fā)現(xiàn)透析中的心律失常發(fā)生率為 11.6%。 p 發(fā)生率發(fā)生率 城市城市例數(shù)例數(shù)透析次數(shù)透析次數(shù)HD相關(guān)心律失常相關(guān)心律失常 發(fā)生率發(fā)生率 成都成都130例例1183次次20.18% 北京北京86例例197

3、50次次9.8% 上海上海93例例3468次次18.3% 國(guó)內(nèi)一些單中心研究報(bào)道的血液透析相關(guān)心律失常的發(fā)生率國(guó)內(nèi)一些單中心研究報(bào)道的血液透析相關(guān)心律失常的發(fā)生率 p 發(fā)生率發(fā)生率 此外，有研究顯示，隨著年齡的增加，心律此外，有研究顯示，隨著年齡的增加，心律 失常的發(fā)生率也明顯增加，在失常的發(fā)生率也明顯增加，在 65 歲的透析患者的心律失常發(fā)歲的透析患者的心律失常發(fā) 生率分別為生率分別為 6.67%、 13.3% 和和 27.65%。 n血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率 n血液透析相關(guān)心律失常的定義血液透析相關(guān)心律失常的定義 n透析發(fā)生心律失常的原因分析透析發(fā)生心律失常的原

4、因分析 n血液透析相關(guān)心律失常的分類血液透析相關(guān)心律失常的分類 n血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策 p 定義定義 一、一、心律失常心律失常是指是指心臟活動(dòng)中電沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、心臟活動(dòng)中電沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、 起源部位和傳導(dǎo)速度及激動(dòng)次序發(fā)生異常時(shí)，稱心律起源部位和傳導(dǎo)速度及激動(dòng)次序發(fā)生異常時(shí)，稱心律 失常。失常。 二、二、血液透析（血液透析（ HD）相關(guān)心律失常相關(guān)心律失常是指患者在血是指患者在血 液透析治療開始前無(wú)心律失常的病史，而在液透析治療開始前無(wú)心律失常的病史，而在 HD治療治療 開始以后出現(xiàn)的心律失常，或在血液透析前已經(jīng)出現(xiàn)開始以后出現(xiàn)的心律失常，或在血液透析前已

5、經(jīng)出現(xiàn) 某一種心律失常的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了另外一種類型心律某一種心律失常的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了另外一種類型心律 失常的臨床表現(xiàn)。失常的臨床表現(xiàn)。 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖: n血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率 n血液透析相關(guān)心律失常的定義血液透析相關(guān)心律失常的定義 n透析發(fā)生心律失常的原因分析透析發(fā)生心律失常的原因分析 n血液透析相關(guān)心律失常的分類血液透析相關(guān)心律失常的分類 n血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策 p 原因原因 一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常 1.透析用臨時(shí)透析用臨時(shí)/長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)誘發(fā)心律失常長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)誘發(fā)心律失常 原因：原

6、因：頸內(nèi)靜脈置管心律失常的發(fā)生通常與導(dǎo)絲插入過(guò)頸內(nèi)靜脈置管心律失常的發(fā)生通常與導(dǎo)絲插入過(guò) 深或置管過(guò)深有關(guān)深或置管過(guò)深有關(guān) 臨床上多表現(xiàn)為臨床上多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫 p 原因原因 國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，在置管國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，在置管 5 d 內(nèi)的新發(fā)心律失內(nèi)的新發(fā)心律失 常者中，中心靜脈置管部位在上腔靜脈者占常者中，中心靜脈置管部位在上腔靜脈者占 11.9%，而位于右心房者占，而位于右心房者占 26.3%。重慶開展的一。重慶開展的一 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈置管患者的心律失常的發(fā)項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈置管患者的心律失常的發(fā) 生率為生率為 0.10%。其原因主要與置管過(guò)深進(jìn)入右

7、心。其原因主要與置管過(guò)深進(jìn)入右心 房有關(guān)。房有關(guān)。 p 原因原因 p 原因原因 一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常一、透析相關(guān)操作當(dāng)發(fā)生心律失常 2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā) 多發(fā)生在吻合口徑大或近心端的高位瘺，在患者多發(fā)生在吻合口徑大或近心端的高位瘺，在患者 合并貧血、電解質(zhì)紊亂、高血壓及其他器質(zhì)性心合并貧血、電解質(zhì)紊亂、高血壓及其他器質(zhì)性心 臟病等基礎(chǔ)上發(fā)生。臟病等基礎(chǔ)上發(fā)生。 p 原因原因 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)誘發(fā) p 原因原因 二、透析當(dāng)中發(fā)生心律失常的原因很多，二、透析當(dāng)中發(fā)生心律失常的原因很多， 包括冠包括冠 心病、心病、 心肌炎、心肌炎、 心肌病、心力

8、衰竭、心肌病、心力衰竭、 心包炎、心包炎、 心肌鈣化、嚴(yán)重貧血，電解質(zhì)心肌鈣化、嚴(yán)重貧血，電解質(zhì)(鉀、鈣、鎂鉀、鈣、鎂)異常、異常、 嚴(yán)重酸堿失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重酸堿失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、 低氧低氧 血癥、血癥、 低碳酸血癥、低血壓、低碳酸血癥、低血壓、 藥物藥物(洋地黃、洋地黃、 ACEI)及飲食等。及飲食等。 p 原因原因 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 年齡、超濾脫水量、電解質(zhì)紊亂、心血管病、貧年齡、超濾脫水量、電解質(zhì)紊亂、心血管病、貧 血程度和每次透析時(shí)間的長(zhǎng)短等均是血液透析相血程度和每次透析時(shí)間的長(zhǎng)短等均是血液透析相 關(guān)心律失常的關(guān)心律失常的常見危險(xiǎn)因素常見危險(xiǎn)因素。 p 原

9、因原因 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于65 歲的患者，超濾脫水量（歲的患者，超濾脫水量（ 3.0 kg/ 次）、血鉀紊亂、血紅蛋白低于（次）、血鉀紊亂、血紅蛋白低于（ 80 g/L）、）、 透析期血壓不穩(wěn)定、伴有心力衰竭、心肌梗死等透析期血壓不穩(wěn)定、伴有心力衰竭、心肌梗死等 情況均是血液透析相關(guān)心律失常的情況均是血液透析相關(guān)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 p 原因原因 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 最近一項(xiàng)研究表明，當(dāng)超濾率最近一項(xiàng)研究表明，當(dāng)超濾率10 ml/kg/h 時(shí)，時(shí)， 血液透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死血液透析患者的心血管事件發(fā)生率和全因死 亡率均顯著增高。威脅患者生

10、命的嚴(yán)重心律失常亡率均顯著增高。威脅患者生命的嚴(yán)重心律失常 及猝死常發(fā)生在透析開始和透析結(jié)束后及猝死常發(fā)生在透析開始和透析結(jié)束后 5 h 內(nèi)。內(nèi)。 p 原因原因 QT 間期延長(zhǎng)和間期延長(zhǎng)和 QT 離散度（離散度（ QTd）的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律 失常的危險(xiǎn)性。正常失常的危險(xiǎn)性。正常 QTd 范圍為范圍為 2050 ms，如果如果 QTd 超過(guò)超過(guò) 100 ms，則易發(fā)生室顫。一項(xiàng)研究表明，與正常對(duì)則易發(fā)生室顫。一項(xiàng)研究表明，與正常對(duì) 照比較，照比較， HD 患者的患者的 QTd 常超過(guò)正常范圍，而且在常超過(guò)正常范圍，而且在 HD 后可進(jìn)一步延長(zhǎng)。腎內(nèi)科常用藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗

11、生后可進(jìn)一步延長(zhǎng)。腎內(nèi)科常用藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生 素、喹諾酮類抗菌素、復(fù)方磺胺甲噁唑、三唑類抗真菌素、喹諾酮類抗菌素、復(fù)方磺胺甲噁唑、三唑類抗真菌 藥物（伊曲康唑、氟康唑）、藥物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司他克莫司、環(huán)孢素、苯二、環(huán)孢素、苯二 氮類藥物（安定類鎮(zhèn)靜催眠藥）、多潘立酮、氮類藥物（安定類鎮(zhèn)靜催眠藥）、多潘立酮、米多君米多君、 選擇性選擇性 5- 羥色胺再攝取抑制劑和抗組胺劑等藥物也是羥色胺再攝取抑制劑和抗組胺劑等藥物也是 QT 間期延長(zhǎng)的常見原因。間期延長(zhǎng)的常見原因。 n血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率 n血液透析相關(guān)心律失常的定義血液透析相關(guān)心律失常的定義

12、 n透析發(fā)生心律失常的原因分析透析發(fā)生心律失常的原因分析 n血液透析相關(guān)心律失常的分類血液透析相關(guān)心律失常的分類 n血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策 p 分類分類 常規(guī)心率失常常規(guī)心率失常兩種分類方法兩種分類方法 按發(fā)生機(jī)理分（心電圖分類）按發(fā)生機(jī)理分（心電圖分類） （一）沖動(dòng)形成異常（一）沖動(dòng)形成異常 1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性 心律不齊；竇性停搏。心律不齊；竇性停搏。 2.異位心律異位心律 : （1）被動(dòng)性異位心律）被動(dòng)性異位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸逸

13、搏心律（房性、房室交界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主動(dòng)性異位心律）主動(dòng)性異位心律 過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）； 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）； 心房撲動(dòng)、心房撲動(dòng)、 心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。 （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1.1.生理性生理性: :干擾及房室分離。干擾及房室分離。 2.2.病理性病理性: :（1 1）竇房傳導(dǎo)阻滯；）竇房傳導(dǎo)阻滯； （2 2）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；）房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯； （3 3）房室傳導(dǎo)阻滯；）房室傳導(dǎo)阻滯；

14、 （4 4）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束 支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯） 3.3.房室間沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征房室間沖動(dòng)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 p 分類分類 臨床分類：臨床分類： （一）快速性心律失常（一）快速性心律失常 （二）緩慢性心律失常（二）緩慢性心律失常 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 1、房性心律紊亂房性心律紊亂 房性心律失常非常多見，房性心律失常非常多見， 心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯 (AVB)相對(duì)多發(fā)，相對(duì)多發(fā)， 竇性心動(dòng)過(guò)緩約占竇性心動(dòng)過(guò)緩約占 9.3% 13.7%。 高鉀血癥是造成高鉀血

15、癥是造成AVB的最常見原因的最常見原因，血鈣升高致轉(zhuǎn)移性，血鈣升高致轉(zhuǎn)移性 鈣化影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)也是造成鈣化影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)也是造成AVB的原因。的原因。 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 2、室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá) 32.4% 82.7%， 主要為心房撲動(dòng)和主要為心房撲動(dòng)和 心房纖顫，其中陣發(fā)性心房纖顫最高，以老年患者居心房纖顫，其中陣發(fā)性心房纖顫最高，以老年患者居 多。多。 Vazquez連續(xù)觀察連續(xù)觀察 164 例竇性心律的透析患例竇性心律的透析患 者，者， 結(jié)果平均隨訪結(jié)果平均隨訪 4 7 月時(shí)，月時(shí)， 2 0 例發(fā)生心房纖顫例

16、發(fā)生心房纖顫 (12.2%)， 之后之后 1 年和年和 2 年死亡率分別是年死亡率分別是 38% 與與 53%； 然而本組仍為竇性心律者，然而本組仍為竇性心律者， 1 年和年和 2 年死亡率為年死亡率為 14%和和 31%； 心房纖顫患者隨訪心房纖顫患者隨訪23.6月時(shí)血栓發(fā)生率月時(shí)血栓發(fā)生率15/100 患患 者年，者年， 而竇性組為而竇性組為 3/100 患者年。患者年。 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 2、室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 多于低血鉀有關(guān)，通常透析液含鉀多于低血鉀有關(guān)，通常透析液含鉀2.0-2.5mmol/l，如，如 果患者有果患者有1000ml

17、以上的尿量，則透析中后期容易發(fā)生以上的尿量，則透析中后期容易發(fā)生 低血鉀，如果患者近期飲食差，或伴有嘔吐、腹瀉等更低血鉀，如果患者近期飲食差，或伴有嘔吐、腹瀉等更 容易導(dǎo)致低血鉀。糖尿病、高齡患者應(yīng)特別重視。容易導(dǎo)致低血鉀。糖尿病、高齡患者應(yīng)特別重視。 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 3、室性心律失常室性心律失常(HVA) 室性心律失常占室性心律失常占 3.4% 27.2%， Switalski觀察觀察 66 例例 住院透析患者，住院透析患者， 選擇選擇 30 例用例用 Holter 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)48h 心律，心律， 其中其中 23 例有例有 VHA， 占占 34.8%

18、， 8 例例 24h內(nèi)有內(nèi)有 100 多次多次 室性心律不齊。室性心律不齊。 本組本組 24 例例(80%)有心血管并發(fā)癥，有心血管并發(fā)癥， 其其 中中 1 0 例缺血性心臟病、例缺血性心臟病、 8 例慢性心力衰竭、例慢性心力衰竭、 1 6 例例 L V H 、 2 4 例高血壓。例高血壓。 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 4、心臟猝死心臟猝死(sudden death) 長(zhǎng)期透析患者猝死發(fā)生率為長(zhǎng)期透析患者猝死發(fā)生率為 1.4% 13.0%， 但心臟猝但心臟猝 死不完全是心臟原因。死不完全是心臟原因。Marzegalli等回顧等回顧418例透析患例透析患 者，者，

19、 1年中有年中有86例死亡，例死亡， 其中其中11例例(12.7%)是心臟猝死是心臟猝死( 指發(fā)病后指發(fā)病后 3h 內(nèi)死亡），內(nèi)死亡）， 在發(fā)病后在發(fā)病后 1h 內(nèi)死亡則僅占內(nèi)死亡則僅占 4.7%。 7例做了尸檢，例做了尸檢， 其中其中3例有心肌梗死，例有心肌梗死， 1 例肺栓例肺栓 塞，塞， 3 例死因不清。例死因不清。 僅僅 1 例突然死亡是因?yàn)楦哐洠蝗凰劳鍪且驗(yàn)楦哐洠?9 例原有心臟?。ü谛牟±行呐K病（冠心病 4 例，例， 高血壓高血壓3 例，例， 心肌病心肌病 2 例）。例）。 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 4、心臟猝死心臟猝死(sudden

20、death) 心臟猝死易患因素，心臟猝死易患因素， 常見缺血性心臟病常見缺血性心臟病 - “動(dòng)脈阻塞性動(dòng)脈阻塞性 冠心病冠心病”， HEMO研究顯示，研究顯示， 這是引起心源性猝死的這是引起心源性猝死的 最大單一病因；最大單一病因； p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 4、心臟猝死心臟猝死(sudden death) 心肌超微結(jié)構(gòu)和功能異常，包括內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化心肌超微結(jié)構(gòu)和功能異常，包括內(nèi)皮功能異常、間質(zhì)纖維化 、心臟灌注儲(chǔ)備能力下降、對(duì)缺血耐受性降低等；、心臟灌注儲(chǔ)備能力下降、對(duì)缺血耐受性降低等； 高血壓高血壓 及左心室肥厚，這是患者因心律失常死亡的基礎(chǔ)病變

21、，及左心室肥厚，這是患者因心律失常死亡的基礎(chǔ)病變， 貧貧 血和血管順應(yīng)性下降又可加重左心室肥大；血和血管順應(yīng)性下降又可加重左心室肥大； 主動(dòng)脈僵硬度主動(dòng)脈僵硬度 增加，這是透析患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；增加，這是透析患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素； 電解質(zhì)變化，電解質(zhì)變化， 如血鉀變化會(huì)導(dǎo)致心律失常；如血鉀變化會(huì)導(dǎo)致心律失常； 患者的自身特點(diǎn)患者的自身特點(diǎn),如年齡、性如年齡、性 別、種族等，血液透析患者心源性猝死發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而別、種族等，血液透析患者心源性猝死發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而 增高；增高； 一些合并癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁一些合并癥，如營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、貧血、甲狀旁 腺功能亢進(jìn)等均影響

22、血液透析患者心源性猝死的發(fā)生。腺功能亢進(jìn)等均影響血液透析患者心源性猝死的發(fā)生。 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 4、心臟猝死心臟猝死(sudden death) 血液透析患者心源性猝死的發(fā)生與血液透析時(shí)間有一定相血液透析患者心源性猝死的發(fā)生與血液透析時(shí)間有一定相 關(guān)性。關(guān)性。 其早期研究顯示，每周第其早期研究顯示，每周第1天血液透析患者心源性猝天血液透析患者心源性猝 死發(fā)生率高死發(fā)生率高。 p 分類分類 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 4、心臟猝死心臟猝死(sudden death) 對(duì)于每周透析對(duì)于每周透析3次的患者，心源性猝死的發(fā)生時(shí)間次的患者，心

23、源性猝死的發(fā)生時(shí)間 表現(xiàn)為雙峰，表現(xiàn)為雙峰， 分別是每周第分別是每周第1次透析開始后的次透析開始后的12h內(nèi)內(nèi) (I 期期)， 以及下次透析前以及下次透析前 12h(II 期期) p 分類分類 n血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率 n血液透析相關(guān)心律失常的定義血液透析相關(guān)心律失常的定義 n透析發(fā)生心律失常的原因分析透析發(fā)生心律失常的原因分析 n血液透析相關(guān)心律失常的分類血液透析相關(guān)心律失常的分類 n血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策 首先解除血液透析中容易誘發(fā)心律失常的常見誘因，首先解除血液透析中容易誘發(fā)心律失常的常見誘因， 如根據(jù)病情調(diào)節(jié)透析液鉀濃度；如根

24、據(jù)病情調(diào)節(jié)透析液鉀濃度； 限制透析間期體限制透析間期體 重增長(zhǎng)重增長(zhǎng)( 5 % ），緩慢超濾除水；），緩慢超濾除水； 對(duì)高齡患者選對(duì)高齡患者選 用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的透析方式，用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的透析方式， 用生物相容用生物相容 性好的透析器；性好的透析器； 充分透析，充分透析， 最大限度降低血中尿最大限度降低血中尿 毒癥毒素和電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，毒癥毒素和電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)， 必要時(shí)必要時(shí) 補(bǔ)充肉堿；補(bǔ)充肉堿； 糾正貧血、糾正貧血、 低鈣透析液、低鈣透析液、 降低降低 PTH 水平；水平； 用用 LMWH 可以減少血中游離脂肪酸濃度。可以減少血中游離脂肪酸濃度。 p 防治策略防

25、治策略 1.對(duì)基礎(chǔ)心臟病致心律失常的對(duì)策對(duì)基礎(chǔ)心臟病致心律失常的對(duì)策 積極控制血壓，糾正引起心力衰竭的一切誘因；積極控制血壓，糾正引起心力衰竭的一切誘因； 必必 要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助處理；對(duì)缺血性心臟病、心肌病變、要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師協(xié)助處理；對(duì)缺血性心臟病、心肌病變、 難治性心力衰竭等，最好應(yīng)用血液濾過(guò)，緩慢超濾，難治性心力衰竭等，最好應(yīng)用血液濾過(guò)，緩慢超濾， 充分透析，口服充分透析，口服 - 受體阻滯劑、受體阻滯劑、 ACEI、 ARB、 CCB 是不錯(cuò)的選擇，慎用洋地黃制劑，透析中預(yù)防性吸氧，是不錯(cuò)的選擇，慎用洋地黃制劑，透析中預(yù)防性吸氧， 預(yù)防高血鉀。預(yù)防高血鉀。 p 防治策略防治策略 2.電

26、解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策電解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策 低鉀易致室上性快速心律失常，低鉀易致室上性快速心律失常， 常見于有尿的患者，常見于有尿的患者， 透析前血鉀透析前血鉀 3.5mmol/L 或尿量或尿量 1000ml/d患者。處患者。處 理從靜脈輸鉀鹽效果差，應(yīng)該提高透析液鉀濃度理從靜脈輸鉀鹽效果差，應(yīng)該提高透析液鉀濃度(3.0 3.5mmol/L)。 p 防治策略防治策略 2.電解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策電解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策 高鉀易致室性心律失常，高鉀易致室性心律失常， 對(duì)于無(wú)尿的患者，飲食控制對(duì)于無(wú)尿的患者，飲食控制 不嚴(yán)，容易高血鉀。根據(jù)高鉀水平采用不同措施，不嚴(yán)，容易高血鉀。根據(jù)高

27、鉀水平采用不同措施， 如如 葡萄糖胰島素、葡萄糖胰島素、 降鉀樹酯、降鉀樹酯、 鈣劑、糾正酸中毒等。鈣劑、糾正酸中毒等。 嚴(yán)重高血鉀的急救原則：嚴(yán)重高血鉀的急救原則： 出現(xiàn)心律減慢出現(xiàn)心律減慢(40/min)或或 有有 III度傳導(dǎo)阻滯者，先提高心率、提升血壓，防止發(fā)度傳導(dǎo)阻滯者，先提高心率、提升血壓，防止發(fā) 生阿斯綜合征。幾乎立即同時(shí)應(yīng)用異丙基腎上腺素靜脈生阿斯綜合征。幾乎立即同時(shí)應(yīng)用異丙基腎上腺素靜脈 點(diǎn)滴點(diǎn)滴(1mg/100ml 鹽水），靜脈注射鈣制劑和糾正酸中鹽水），靜脈注射鈣制劑和糾正酸中 毒，立即透析。毒，立即透析。 p 防治策略防治策略 2.電解質(zhì)異常致心律失常的對(duì)策電解質(zhì)異常致

28、心律失常的對(duì)策 糾正血鈣、血鎂異常。鈣、鎂對(duì)心臟有特殊的影響，這糾正血鈣、血鎂異常。鈣、鎂對(duì)心臟有特殊的影響，這 不單純?nèi)Q于血清和組織內(nèi)水平，不單純?nèi)Q于血清和組織內(nèi)水平， 還與其他電解質(zhì)之還與其他電解質(zhì)之 間比例有關(guān)。如低鈣更加重高鉀對(duì)心肌的危害，低鎂也間比例有關(guān)。如低鈣更加重高鉀對(duì)心肌的危害，低鎂也 易造成洋地黃中毒。易造成洋地黃中毒。 透析中細(xì)胞外鉀、透析中細(xì)胞外鉀、 鈣、鈣、 pH 值突值突 然變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理異常。當(dāng)血漿游離鈣超過(guò)然變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電生理異常。當(dāng)血漿游離鈣超過(guò) 6.5mmol/L 時(shí)，時(shí)， 也可引起心律失常。也可引起心律失常。 p 防治策略防治策略 3.對(duì)

29、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)致心律失常的對(duì)策對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)致心律失常的對(duì)策 尿毒癥患者尿毒癥患者 PTH 水平升高，水平升高， 對(duì)心肌代謝和功能具有毒對(duì)心肌代謝和功能具有毒 性作用。對(duì)此應(yīng)采取低鈣透析液、性作用。對(duì)此應(yīng)采取低鈣透析液、 應(yīng)用活性應(yīng)用活性VitD3， 必要時(shí)給予活性必要時(shí)給予活性 VitD3 沖擊治療、沖擊治療、 行甲狀旁腺全切后行甲狀旁腺全切后 再種植。再種植。 p 防治策略防治策略 4.對(duì)缺氧致心律失常的對(duì)策對(duì)缺氧致心律失常的對(duì)策 在透析中預(yù)防性吸氧，在透析中預(yù)防性吸氧， 使用高分子合成膜，使用高分子合成膜， 糾正貧血，糾正貧血， 如果是因?yàn)檠獕旱鸵鸬男慕g痛，不應(yīng)使用硝

30、酸甘油類如果是因?yàn)檠獕旱鸵鸬男慕g痛，不應(yīng)使用硝酸甘油類 藥物藥物 p 防治策略防治策略 5.對(duì)藥物致心律失常的對(duì)策對(duì)藥物致心律失常的對(duì)策 透析患者慎用洋地黃制劑，透析患者慎用洋地黃制劑， 或減少其劑量或減少其劑量(地高辛地高辛 0.0625mg/d），），保持血鉀保持血鉀 3.5mmol/L，透析液鉀透析液鉀 3.0mmol/L。ACEI易致高血鉀，應(yīng)用此藥時(shí)應(yīng)特別注易致高血鉀，應(yīng)用此藥時(shí)應(yīng)特別注 意。意。 p 防治策略防治策略 6.對(duì)代謝性酸中毒致心律失常的對(duì)策對(duì)代謝性酸中毒致心律失常的對(duì)策 代謝性酸中毒最主要的危害是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和中樞代謝性酸中毒最主要的危害是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和中樞 神經(jīng)

31、系統(tǒng)功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙， 可產(chǎn)生致死性室性心律失常、心肌可產(chǎn)生致死性室性心律失常、心肌 收縮力降低以及對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，特別是重度酸中收縮力降低以及對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低，特別是重度酸中 毒如不能迅速救治，可導(dǎo)致死亡。尿毒癥伴代謝性酸中毒毒如不能迅速救治，可導(dǎo)致死亡。尿毒癥伴代謝性酸中毒 時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，患者尿量減少，機(jī)體排鉀隨時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，患者尿量減少，機(jī)體排鉀隨 之減少，均可能造成血鉀升高。之減少，均可能造成血鉀升高。 減少酸性物質(zhì)或代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)多食物藥物的攝入，減少酸性物質(zhì)或代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)多食物藥物的攝入， 服用碳酸氫鈉，透析治療。服用碳酸氫鈉，透析

32、治療。 p 防治策略防治策略 7.心律紊亂的藥物處理原則心律紊亂的藥物處理原則 透析中出現(xiàn)心律失常是否需要進(jìn)行緊急處理，應(yīng)透析中出現(xiàn)心律失常是否需要進(jìn)行緊急處理，應(yīng) 當(dāng)根據(jù)不同病情考慮有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行綜合判斷。當(dāng)根據(jù)不同病情考慮有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行綜合判斷。 p 防治策略防治策略 心律失常的藥物分類心律失常的藥物分類 IA IA 鈉通道阻滯劑（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程）鈉通道阻滯劑（延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程） 奎尼丁奎尼丁, , 普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺, , 雙異丙比胺雙異丙比胺 IB IB 鈉通道阻滯劑（縮短動(dòng)作電位時(shí)程）鈉通道阻滯劑（縮短動(dòng)作電位時(shí)程） 利多卡因利多卡因, , 慢心律慢心律, , 苯妥英鈉苯妥英

33、鈉 IC IC 鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程）鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程） 心律平（普羅帕酮）心律平（普羅帕酮）, , 莫雷西嗪莫雷西嗪, , 恩卡尼恩卡尼 II II 受體阻滯劑受體阻滯劑: : 心得安（普萘洛爾）心得安（普萘洛爾） III III 阻斷鉀通道和延長(zhǎng)復(fù)極阻斷鉀通道和延長(zhǎng)復(fù)極 胺碘酮（可達(dá)龍）胺碘酮（可達(dá)龍）, , 索他洛爾索他洛爾, , 溴芐胺溴芐胺 IV IV 鈣拮抗劑鈣拮抗劑: : 異博定異博定 p 防治策略防治策略 7.心律紊亂的藥物處理原則心律紊亂的藥物處理原則 不管出現(xiàn)何種類型的心律失常，首先消除誘因，其次不管出現(xiàn)何種類型的心律失常

34、，首先消除誘因，其次 才用藥物治療才用藥物治療。 通常房性早搏、竇性心律不齊不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不必急通常房性早搏、竇性心律不齊不產(chǎn)生嚴(yán)重后果，不必急 于用藥；于用藥； 對(duì)于頻發(fā)或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、對(duì)于頻發(fā)或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、 缺血性心肌病應(yīng)密切觀察，必要時(shí)用奎尼丁。室性早搏尤缺血性心肌病應(yīng)密切觀察，必要時(shí)用奎尼丁。室性早搏尤 其為多源性或頻發(fā)性其為多源性或頻發(fā)性(30 次次 /min)或呈二聯(lián)律時(shí)可選用或呈二聯(lián)律時(shí)可選用 利多卡因。利多卡因。 如在心包炎、心肌梗死等基礎(chǔ)上發(fā)生室性心如在心包炎、心肌梗死等基礎(chǔ)上發(fā)生室性心 律失常，必要時(shí)請(qǐng)心血管醫(yī)師協(xié)助治療。律失常，必要

35、時(shí)請(qǐng)心血管醫(yī)師協(xié)助治療。 p 防治策略防治策略 7.心律紊亂的藥物處理原則心律紊亂的藥物處理原則 對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的治療，首先要停用某些藥物或減少某些藥物對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的治療，首先要停用某些藥物或減少某些藥物 劑量劑量(如如受體阻滯劑）。受體阻滯劑）。 病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻病竇綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻 滯，滯， 要給予異丙基腎上腺素、阿托品，必要時(shí)要安裝臨要給予異丙基腎上腺素、阿托品，必要時(shí)要安裝臨 時(shí)起搏器。對(duì)于快速心房纖顫、時(shí)起搏器。對(duì)于快速心房纖顫、 室上性心動(dòng)過(guò)速，室上性心動(dòng)過(guò)速， 宜選宜選 用西地蘭、胺碘酮等類藥物；室性心動(dòng)過(guò)速宜選用利多卡用西地蘭、胺碘酮等類藥物；室性心動(dòng)過(guò)速宜選用利多卡

36、 因、胺碘酮等；因、胺碘酮等； 竇性心動(dòng)過(guò)速可以選用竇性心動(dòng)過(guò)速可以選用受體阻滯劑；受體阻滯劑； 與透析相關(guān)的惡性心律失常應(yīng)終止透析。與透析相關(guān)的惡性心律失常應(yīng)終止透析。 靜脈注射胺碘酮對(duì)重癥尿毒癥患者透析中出現(xiàn)的快速性心靜脈注射胺碘酮對(duì)重癥尿毒癥患者透析中出現(xiàn)的快速性心 律失常療效顯著、律失常療效顯著、 安全！安全！ p 防治策略防治策略 7.心律紊亂的藥物處理原則心律紊亂的藥物處理原則 p 防治策略防治策略 7.心律紊亂的藥物處理原則心律紊亂的藥物處理原則 p 防治策略防治策略 血液透析清除血液透析清除腹膜透析清除腹膜透析清除 胺碘酮胺碘酮不能？ 氨酰心安能 *？ 洋地黃毒苷不能不能 地高

37、辛地高辛不能不能 利多卡因利多卡因不能？ 慢心律不能？ 苯妥英鈉不能不能 普魯卡因胺能 *不能 心得安不能？ 奎尼丁奎尼丁不能？ 氨酰甲苯胺能 *？ 維拉帕米不能？ 治療心律失常藥物的可透析性治療心律失常藥物的可透析性 注：注：* *透析后可能需要補(bǔ)充透析后可能需要補(bǔ)充 8.預(yù)防心源性猝死預(yù)防心源性猝死 一些研究顯示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌一些研究顯示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌 病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用受體阻滯劑、受體阻滯劑、 ACEI 可降低猝死率?？山档外缆省?植入式電復(fù)律除顫器植入式電復(fù)律除顫器(ICD)對(duì)非缺血性心肌病

38、、對(duì)非缺血性心肌病、 左心左心 室射血分?jǐn)?shù)低于室射血分?jǐn)?shù)低于35%、 惡性心律失常的患者，惡性心律失常的患者， 預(yù)防心源預(yù)防心源 性猝死具有保護(hù)作用。性猝死具有保護(hù)作用。 p 防治策略防治策略 8.預(yù)防心源性猝死預(yù)防心源性猝死 對(duì)于那些血鉀過(guò)低的患者，調(diào)整透析液鉀離子濃度可對(duì)于那些血鉀過(guò)低的患者，調(diào)整透析液鉀離子濃度可 降低心室異搏性。此外，增加患者基礎(chǔ)血鉀水平，降低心室異搏性。此外，增加患者基礎(chǔ)血鉀水平， 也可也可 降低透析中降低透析中QT間期和間期和QT離散度，離散度， 這均有利于降低猝死這均有利于降低猝死 發(fā)生率。發(fā)生率。 充血性心力衰竭合并低白蛋白血癥和貧血也與充血性心力衰竭合并低白蛋

39、白血癥和貧血也與 高死亡率相關(guān)，高死亡率相關(guān)， 糾正這些因素也有利于改善患者生存率。糾正這些因素也有利于改善患者生存率。 另外另外,可增加透析頻率至每周可增加透析頻率至每周 4 次或每日透析。次或每日透析。 p 防治策略防治策略 9. 心律失常的非藥物治療心律失常的非藥物治療 1）、）、 快速性心律失常的射頻消融技術(shù)快速性心律失常的射頻消融技術(shù) 室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速 2）、）、 緩慢性心律失常的起搏治療緩慢性心律失常的起搏治療(Pacing) 嚴(yán)重的緩慢性心律失常嚴(yán)重的緩慢性心律失常 起搏方式：起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 陣發(fā)性房

40、顫，部分室速（陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD） 3）、外科手術(shù)治療（包括冷凍和激光）、外科手術(shù)治療（包括冷凍和激光） 病灶切除病灶切除 異常通道切斷異常通道切斷 p 防治策略防治策略 謝謝 謝！謝！ n血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率 n血液透析相關(guān)心律失常的定義血液透析相關(guān)心律失常的定義 n透析發(fā)生心律失常的原因分析透析發(fā)生心律失常的原因分析 n血液透析相關(guān)心律失常的分類血液透析相關(guān)心律失常的分類 n血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策血透相關(guān)心律失常的防治對(duì)策 p 分類分類 常規(guī)心率失常常規(guī)心率失常兩種分類方法兩種分類方法 按發(fā)生機(jī)理分（心電圖分類）按發(fā)生機(jī)理分（心電圖分類） （一

41、）沖動(dòng)形成異常（一）沖動(dòng)形成異常 1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)緩；竇性 心律不齊；竇性停搏。心律不齊；竇性停搏。 2.異位心律異位心律 : （1）被動(dòng)性異位心律）被動(dòng)性異位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸逸 搏心律（房性、房室交界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主動(dòng)性異位心律）主動(dòng)性異位心律 過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）； 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）； 心房撲動(dòng)、心房撲動(dòng)、 心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。 透析相關(guān)心律失常透析相關(guān)心律失常分類：分類： 1、房性心律紊亂房性心律紊亂 房性心律失常非常多見，房性心律失常非常多見， 心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯 (AVB)相對(duì)多發(fā)，相對(duì)多發(fā)， 竇性心動(dòng)過(guò)緩約占竇性心動(dòng)過(guò)緩約占 9.3% 13.7%。 高鉀血癥是造成高鉀血癥是造成AVB的最常見原因的最常見原因，血鈣升高致轉(zhuǎn)移性，血鈣升高致轉(zhuǎn)移性 鈣化影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)也是