血管介入治療在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

1、解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ) 女性內(nèi)生殖器，前面觀女性內(nèi)生殖器，前面觀 子宮，輸卵管，卵巢，陰道及外子宮，輸卵管，卵巢，陰道及外 陰陰 盆腔內(nèi)血管（主要動脈分支，側(cè)面觀）盆腔內(nèi)血管（主要動脈分支，側(cè)面觀） 盆腔動脈血管造影圖盆腔動脈血管造影圖 子宮動脈：主干，水平部，升支，螺旋動脈子宮動脈：主干，水平部，升支，螺旋動脈 子宮動脈常見四種變異類型子宮動脈常見四種變異類型 血管介入在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用范圍血管介入在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用范圍 一、盆腔大出血一、盆腔大出血：產(chǎn)后出血、異位妊娠、疤痕（妊娠）子宮：產(chǎn)后出血、異位妊娠、疤痕（妊娠）子宮 人（藥）流后、腫瘤出血、醫(yī)源性損傷人（藥）流后、腫瘤出血、醫(yī)源性損傷 二

2、、婦科良性疾病二、婦科良性疾病：子宮肌瘤、腺肌癥：子宮肌瘤、腺肌癥 三、婦科惡性腫瘤三、婦科惡性腫瘤：宮頸癌、卵巢癌、絨癌、外陰癌：宮頸癌、卵巢癌、絨癌、外陰癌 四、功能相關(guān)性疾?。狠斅压茏枞?、盆腔淤血綜合征 技術(shù)方法和材料技術(shù)方法和材料 一、常用技術(shù)一、常用技術(shù)：經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)（：經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)（Seldinger穿刺法）穿刺法） 髂內(nèi)動脈插管術(shù)，子宮動脈插管術(shù)髂內(nèi)動脈插管術(shù)，子宮動脈插管術(shù) 超選同軸導(dǎo)管技術(shù)，栓塞，動脈灌注給藥等超選同軸導(dǎo)管技術(shù)，栓塞，動脈灌注給藥等 二、材料二、材料：導(dǎo)管（：導(dǎo)管（Cobra，RH，Robert子宮管），微導(dǎo)管；子宮管），微導(dǎo)管； 栓塞材料：碘化油

3、，明膠海綿，彈簧圈，栓塞材料：碘化油，明膠海綿，彈簧圈，PVA，微球；，微球； 概念概念: 24h出血量出血量800ml 特點：發(fā)展迅速，常危及生命，排孕產(chǎn)婦死亡原因第一位；特點：發(fā)展迅速，常危及生命，排孕產(chǎn)婦死亡原因第一位； 病因病因: 1. 產(chǎn)科出血：產(chǎn)科出血： 產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留、宮縮乏力、疤痕妊娠子宮產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留、宮縮乏力、疤痕妊娠子宮 2. 異位妊娠異位妊娠 3. 人工流產(chǎn)術(shù)后出血人工流產(chǎn)術(shù)后出血 4. 婦科惡性腫瘤出血婦科惡性腫瘤出血 5. 婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)源性出血等婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)源性出血等 一、盆腔大出血一、盆腔大出血 治療方法治療方法 一、內(nèi)科藥物維持治療一、內(nèi)科藥物維持治療

4、二、外科手術(shù)：髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮動脈結(jié)扎，子宮切除等二、外科手術(shù)：髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮動脈結(jié)扎，子宮切除等 三、血管介入治療：適用于內(nèi)科保守失敗、無外科手術(shù)條件三、血管介入治療：適用于內(nèi)科保守失敗、無外科手術(shù)條件 或療效欠佳者；相對禁忌癥為造影劑過敏、循環(huán)衰竭；或療效欠佳者；相對禁忌癥為造影劑過敏、循環(huán)衰竭； 文獻(xiàn)報道止血成功率在文獻(xiàn)報道止血成功率在90%以上，保留臟器完整性，對以上，保留臟器完整性，對 孕育功能影響小。孕育功能影響小。 血管介入治療血管介入治療 一、基礎(chǔ)生命維持：婦產(chǎn)（外）科，麻醉科，一、基礎(chǔ)生命維持：婦產(chǎn)（外）科，麻醉科，ICU、輸血科、輸血科 等多學(xué)科協(xié)作，維持呼吸循環(huán)、主

5、要臟器功能穩(wěn)定。等多學(xué)科協(xié)作，維持呼吸循環(huán)、主要臟器功能穩(wěn)定。 二、術(shù)前和患者及家屬充分溝通：重點告知手術(shù)風(fēng)險及不良二、術(shù)前和患者及家屬充分溝通：重點告知手術(shù)風(fēng)險及不良 預(yù)后（生育，早衰，手術(shù)失敗，異位栓塞等）。預(yù)后（生育，早衰，手術(shù)失敗，異位栓塞等）。 三、三、 操作要點：腹主動脈下段操作要點：腹主動脈下段-髂血管造影，（雙側(cè)）子宮動髂血管造影，（雙側(cè)）子宮動 脈栓塞，（雙側(cè)）髂內(nèi)動脈栓塞，栓塞以明膠海綿為首脈栓塞，（雙側(cè)）髂內(nèi)動脈栓塞，栓塞以明膠海綿為首 選，必要時配合彈簧圈；條件容許，尋找其他犯罪血管選，必要時配合彈簧圈；條件容許，尋找其他犯罪血管 （卵巢動脈）。（卵巢動脈）。 四、并發(fā)

6、癥：主要表現(xiàn)為栓塞后綜合征，其他少見。四、并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為栓塞后綜合征，其他少見。 1. 動脈期造影劑的外溢和聚集動脈期造影劑的外溢和聚集,動脈后期更為明顯動脈后期更為明顯 2. 部分可見血管推移征像部分可見血管推移征像 3. 休克患者可見血管收縮變細(xì)休克患者可見血管收縮變細(xì) 4. 部分可未見造影劑的外溢和聚集部分可未見造影劑的外溢和聚集 5. 惡性腫瘤惡性腫瘤:上述表現(xiàn)上述表現(xiàn)+血管增粗、迂曲、粗細(xì)不均、血管增粗、迂曲、粗細(xì)不均、 紊亂、紊亂、 血管湖、腫瘤染色、動靜脈瘺血管湖、腫瘤染色、動靜脈瘺 6. 外傷性出血外傷性出血:動脈中斷動脈中斷 動脈造影表現(xiàn)動脈造影表現(xiàn) 典型病例：產(chǎn)后大出血

7、典型病例：產(chǎn)后大出血 典型病例：產(chǎn)后大出血典型病例：產(chǎn)后大出血 二、婦科良性?。鹤訉m肌瘤二、婦科良性?。鹤訉m肌瘤 v1、4.肌壁間肌瘤突向漿膜 層 v2.肌壁間肌瘤 v3.為帶蒂黏膜下肌瘤 v5.帶蒂漿膜下肌瘤 v6.帶蒂黏膜下肌瘤從宮頸 脫入陰道內(nèi) v7.黏膜下肌瘤 v8.宮頸肌瘤 v9.子宮肌瘤突向闊韌帶 血管介入治療血管介入治療 一、治療原理：肌瘤由子宮動脈分支供血、虹吸作用、栓塞血一、治療原理：肌瘤由子宮動脈分支供血、虹吸作用、栓塞血 管、肌瘤缺血壞死、萎縮。管、肌瘤缺血壞死、萎縮。 二、適應(yīng)癥：二、適應(yīng)癥： 1995年年 法國法國 Ravina直接將直接將UAE用于臨床用于臨床UM治

8、療；治療； . 確診為UM引起的出血，腹痛，壓迫癥狀 2. UM摘除術(shù)后復(fù)發(fā) 3. 患者不愿手術(shù)或要求保留子宮及生育者 4. 體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者 5. 巨大UM切除前的栓塞治療 6. 無癥狀性UM ，直徑4cm或有心理負(fù)擔(dān) 血管介入禁忌癥血管介入禁忌癥 v絕對禁忌癥絕對禁忌癥 妊娠合并UM 懷疑子宮平滑肌肉瘤者或肌瘤生長迅速懷疑肉瘤變者 與卵巢（附件）腫塊無法鑒別者 子宮動靜脈瘺 造影劑過敏 嚴(yán)重凝學(xué)機制異常者 帶細(xì)蒂漿膜下肌瘤 v相對禁忌癥相對禁忌癥 穿刺部位感染者 心肝腎功能障礙，凝學(xué)機制異常者 婦科急、慢性炎癥發(fā)作期或體溫在37.5以上者 血管嚴(yán)重硬化、迂曲者 治療方法和材

9、料治療方法和材料 一、技術(shù)方法：一、技術(shù)方法：雙側(cè)子宮動脈造影，必要時卵巢動脈造影，栓塞雙側(cè)子宮動脈造影，必要時卵巢動脈造影，栓塞 時盡可能越過子宮動脈水平段，避免子宮動脈其他分支栓塞，推時盡可能越過子宮動脈水平段，避免子宮動脈其他分支栓塞，推 注栓塞劑時推薦超低壓間歇性栓塞法。注栓塞劑時推薦超低壓間歇性栓塞法。 二、材料：二、材料：碘化油，微球，明膠海綿，平陽霉素，依據(jù)碘化油，微球，明膠海綿，平陽霉素，依據(jù) 血管大小，推薦永久性栓塞劑（直徑血管大小，推薦永久性栓塞劑（直徑500um以上）。以上）。 三、圍手術(shù)期處理：三、圍手術(shù)期處理：明確診斷，排除婦科感染，避開月經(jīng)期，明確診斷，排除婦科感染

10、，避開月經(jīng)期， 留置尿管導(dǎo)尿，術(shù)前禁食水，鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備充分，術(shù)后必要時抗感染留置尿管導(dǎo)尿，術(shù)前禁食水，鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備充分，術(shù)后必要時抗感染 治療（術(shù)中可使用抗生素）。治療（術(shù)中可使用抗生素）。 典型病例：子宮肌瘤典型病例：子宮肌瘤 髂內(nèi)動脈DSA造影動脈期 子宮動脈造影+栓塞術(shù) 典型病例：子宮肌瘤典型病例：子宮肌瘤 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 v栓塞綜合癥 缺血性盆腔疼痛 惡心嘔吐 發(fā)熱 下肢酸脹無力 不規(guī)則陰道出血 v穿刺部位血腫、腹膜后血腫 v卵巢早衰 v盆腔感染 v過敏反應(yīng) v下肢感覺運動障礙 v 對孕育功能影響小 二、婦科惡性腫瘤二、婦科惡性腫瘤 v 宮頸癌： IIb以上不能手術(shù)切除患者術(shù)前新輔助，降

11、 期后行外科根 治性切除；晚期宮頸癌配合放療；療效 確切，耐受性好。 v卵巢癌：轉(zhuǎn)移性或者難治性卵巢癌，為姑息性治療手 段。 v子宮內(nèi)膜癌：靜脈化療效果差，動脈化療栓塞能縮小病 灶、降低分期，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 v 絨癌：部分患者行動脈化療栓塞術(shù)，可治愈，并成功 生育。 v方法：化療栓塞術(shù)，單純動脈灌注化療。 宮頸癌臨床資料宮頸癌臨床資料 縮小病灶、降低分期，抑制縮小病灶、降低分期，抑制 淋巴轉(zhuǎn)移和宮旁侵潤，降低淋巴轉(zhuǎn)移和宮旁侵潤，降低 手術(shù)難道，提高根治性手術(shù)手術(shù)難道，提高根治性手術(shù) 成功率。成功率。 婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治 v 閉經(jīng)、卵巢功能早衰 主要

12、原因為栓塞劑過多進(jìn)入卵巢供血動脈，造成局部缺血壞死所 致； 其次為子宮淺肌層、內(nèi)膜基底層遭到破壞、宮腔粘連等繼發(fā)的子 宮性閉經(jīng)。 防治措施：防治措施：超選擇精確栓塞，推薦使用中等以上顆粒栓塞劑， 避免毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞；盡早讓婦科協(xié)助診療。 v子宮嚴(yán)重感染致切除子宮 主要原因為過度栓塞導(dǎo)致正常子宮肌層大面積壞死，其次為術(shù)前 婦科感染未得到有效控制。 防治措施：防治措施：合理選擇栓塞劑，加強圍手術(shù)期管理；積極抗感染 治療，婦科協(xié)助治療。 婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治 v 輸尿管損傷、膀胱炎及壞死 主要原因為栓塞劑進(jìn)入子宮動脈輸尿管支、膀胱支，造成局部組 織炎癥增生、壞死，

13、可表現(xiàn)為輸尿管狹窄、積水、膀胱刺激征， 嚴(yán)重的出現(xiàn)輸尿管瘺、膀胱瘺。 防治措施：防治措施：超選精確、合理適度行栓塞治療；盡早讓泌尿外科協(xié) 助診治。 v下肢肢體壞死 主要原因為栓塞劑逆流進(jìn)入下肢動脈；其次為高凝因素術(shù)后繼發(fā) 動脈血栓形成，不及時處理可能導(dǎo)致肢體壞死、甚至截肢。 防治措施：防治措施：全程透視下推注栓塞劑，合理適度行栓塞治療，全 面評估患者出凝血功能；?？茀f(xié)助下盡早溶栓、血管外科介入。 謝謝大家批評指正！ 解剖學(xué)基礎(chǔ)解剖學(xué)基礎(chǔ) 女性內(nèi)生殖器，前面觀女性內(nèi)生殖器，前面觀 子宮，輸卵管，卵巢，陰道及外子宮，輸卵管，卵巢，陰道及外 陰陰 血管介入在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用范圍血管介入在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

14、范圍 一、盆腔大出血一、盆腔大出血：產(chǎn)后出血、異位妊娠、疤痕（妊娠）子宮：產(chǎn)后出血、異位妊娠、疤痕（妊娠）子宮 人（藥）流后、腫瘤出血、醫(yī)源性損傷人（藥）流后、腫瘤出血、醫(yī)源性損傷 二、婦科良性疾病二、婦科良性疾?。鹤訉m肌瘤、腺肌癥：子宮肌瘤、腺肌癥 三、婦科惡性腫瘤三、婦科惡性腫瘤：宮頸癌、卵巢癌、絨癌、外陰癌：宮頸癌、卵巢癌、絨癌、外陰癌 四、功能相關(guān)性疾?。狠斅压茏枞⑴枨挥傺C合征 血管介入禁忌癥血管介入禁忌癥 v絕對禁忌癥絕對禁忌癥 妊娠合并UM 懷疑子宮平滑肌肉瘤者或肌瘤生長迅速懷疑肉瘤變者 與卵巢（附件）腫塊無法鑒別者 子宮動靜脈瘺 造影劑過敏 嚴(yán)重凝學(xué)機制異常者 帶細(xì)蒂漿膜下肌

15、瘤 v相對禁忌癥相對禁忌癥 穿刺部位感染者 心肝腎功能障礙，凝學(xué)機制異常者 婦科急、慢性炎癥發(fā)作期或體溫在37.5以上者 血管嚴(yán)重硬化、迂曲者 子宮動脈造影+栓塞術(shù) 典型病例：子宮肌瘤典型病例：子宮肌瘤 二、婦科惡性腫瘤二、婦科惡性腫瘤 v 宮頸癌： IIb以上不能手術(shù)切除患者術(shù)前新輔助，降 期后行外科根 治性切除；晚期宮頸癌配合放療；療效 確切，耐受性好。 v卵巢癌：轉(zhuǎn)移性或者難治性卵巢癌，為姑息性治療手 段。 v子宮內(nèi)膜癌：靜脈化療效果差，動脈化療栓塞能縮小病 灶、降低分期，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 v 絨癌：部分患者行動脈化療栓塞術(shù)，可治愈，并成功 生育。 v方法：化療栓塞術(shù)，單純動脈灌注化療。 婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治婦產(chǎn)科血管介入治療并發(fā)癥防治 v 輸尿管損傷、膀胱炎及壞死