家庭困難認(rèn)定表

1、附表1廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)校：廣東省揭陽市高級技工學(xué)校年級班別（專業(yè)）院（系） （高校學(xué)生填寫）宿舍學(xué)（籍）號姓名性別身份證 號家庭情 況家庭人口數(shù)1.建檔立卡貧困戶成員是否： 員戶是否4.特困職工子女是否是否6.孤兒是否 7.父母不能 方撫養(yǎng) 疋 否9.享受國家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對 女是 否健康狀 況1.殘疾是否2.患重如是殘疾，請選擇類別：視殘疾等級：戶籍地 址?。ㄗ灾螀^(qū)）市郵政編 碼聯(lián)系電 話住房情 況自有 租賃 其他:家庭成員情況直系親屬，含祖父母姓名年 齡與學(xué) 生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單 位民族出生年 月戶口（轉(zhuǎn)入學(xué)校戶口 的學(xué)生填與入學(xué)前 戶口）城鎮(zhèn)農(nóng)村家庭成員在學(xué)人數(shù)2.

2、特困供養(yǎng)人員是否3.最低生活保障家庭成5.低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員口電履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童是否 8.父母（寸象子女是否10.因公犧牲警察子:大疾病是否殘 聽殘智殘 其他： 級 二級三級 四級縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）（門牌號）家庭人均年收 入（人民幣 元）購車情無車小轎車貨車口 況農(nóng)機(jī)車聯(lián)系電話從業(yè) 情況文化 程度年收入 （元）健康 狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭主要收入來源類型。學(xué)生已獲資助情況年 月起享受免學(xué)費(fèi)口 2500/口 3000/口 3500/口 5000/口 6000/口 7000/口 7500/ 9000/口 10500 元年 月起已享受助學(xué)金元、年 月起已享受精準(zhǔn)扶貧

3、元。家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭欠債情況：。其他情況：。簽章本人保證所 填資料真實(shí)，并同 意授權(quán)民政部門 通過信息核對系 統(tǒng)，對所填資料進(jìn) 行查詢、核對。 手寫簽名：年月日本人是同學(xué)的（父親母 親監(jiān)護(hù)人），該同學(xué) 所填資料真實(shí)，同意 授權(quán)民政部門通過信 息核對系統(tǒng)，對所填 資料進(jìn)行查詢、核對。 學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人手 寫簽名：年月日學(xué)生家庭 所在地村 委會（居委 會） 意見情況屬實(shí)情況不屬實(shí)其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容） 經(jīng)辦人手寫簽名： 單位名稱：（加蓋公章） 年月日學(xué)生家庭所在地 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道意見情況屬實(shí)情況不屬實(shí)其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 或街道 信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）注：1本表供學(xué)生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定用，可復(fù)印。請如實(shí)填寫，到戶籍所在地村委會（居委會）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道核實(shí)、蓋章后，連同相關(guān)證明材料交到學(xué)校。2.家庭成員健康