缺血缺氧性腦病詳解

1、定義 由于各種原因引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或 暫停，致使腦損害而引起一系列神經精神異常表現(xiàn)的 一種綜合征，稱為HIE。嚴重者可造成永久性神經功能 損害。 腦：對缺氧缺血最敏感的器官 n成人腦質量僅占體質量的2 % , n靜止時卻接受心排血量的15 % , n耗氧量占全身總耗氧量的20 %; 腦組織內基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備,腦血流一旦停止： n10 s 內可利用氧儲備耗竭,有氧代謝停止; n15 s 昏迷; n 24 min 無氧代謝也停止、不再有ATP 產生; n45min ATP 耗盡,所有需能反應停止; n46 min 后腦細胞發(fā)生不可逆性損傷。 腦：最不堪一擊的器官 n缺血缺氧

2、性腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopathy） n高血壓性腦?。╤ypertensive encephalopathy） n肺性腦病(pulmonary encephalopathy) n肝性腦病（hepatic encepHalopathy） n腎性腦?。?nephro-encephalopathy） n透析性腦病 （dialysis encephalopathy） n尿毒癥性腦?。╱remic encephalopathy） n風濕性腦病（rheumatic encephalopathy 病因 1.低氧性缺氧低氧性缺氧：以動脈血氧含量減少為特征，PO2降低： 呼吸

3、道阻塞、肺氣腫、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中 樞抑制、麻醉意外、高山病 2.貧血性缺氧：大量失血、貧血、碳氧血紅蛋白血癥 （一氧化碳中毒）、正鐵血紅蛋白血癥（煙硝酸鹽 中毒等）； 3.循環(huán)障礙性缺氧（缺血缺氧性腦病Ischemic-Hypoxic Encephalopathy）：休克、心衰、心臟驟停等 4.組織中毒性缺氧：因細胞氧化過程破壞，腦組織無 法利用血氧所致：氧化物中毒等 5.耗氧過度性缺氧：高熱或驚厥等 缺氧性腦病與缺血缺氧性腦病 沒有大的差別，基本的病因都是缺氧缺氧 發(fā)病機制 n（1 1）腦血流改變：）腦血流改變： 1.輕度或慢性缺氧時，體內血流重新分配，以保證心、腦的血 液供應。 2

4、.缺氧時間延長，第二次重新分配，以保證基底節(jié)、腦干、丘 腦、小腦足夠的血流。大腦皮層矢狀旁區(qū)（分水嶺區(qū)，大腦 前、中、后動脈的邊緣帶）及其皮下白質缺血。 3.重度缺氧使血管自主調節(jié)功能失代償，深部灰質（基地節(jié)區(qū)） 發(fā)生損傷。 缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調節(jié)功能障礙，缺氧和高碳酸血癥：腦血管自主調節(jié)功能障礙，“壓力被動性腦血流壓力被動性腦血流” （2 2）腦細胞能量代謝改變：）腦細胞能量代謝改變： 1 1. .缺氧時細胞內氧化代謝障礙，只能依靠葡 萄糖無氧酵解產生能量，同時產生大量乳 酸，導致酸中毒和腦水腫。 2.2.鈣內流：鈣內流：缺氧時鈣泵活性減弱，導致鈣內流，當細胞 內鈣濃度過高時，受鈣

5、調節(jié)的酶被激活，如磷脂酶、 核酸酶、蛋白酶等，產生一系列的神經細胞損傷和破 壞作用。 3.3.氧自由基的作用：氧自由基的作用：缺氧缺血時，ATP降解，腺苷轉變 為次黃嘌呤，在次黃嘌呤氧化酶作用下產生氧自由基， 大量的氧自由基在體內積聚，損傷細胞膜、蛋白質和 核酸，致使細胞的結構和功能破壞，血腦屏障的結構 和完整性受到破壞，形成血管源性腦水腫。 4.4.興奮性氨基酸的神經毒性作用：興奮性氨基酸的神經毒性作用：能量衰竭可致鈉泵 功能受損，細胞外鉀離子堆積，細胞膜持續(xù)去極化， 突觸前神經元釋放大量的興奮性氨基酸（谷氨酸）， 過度激活突觸后的谷氨酸受體，導致一系列生化連鎖 反應，引起遲發(fā)性神經元死亡。

6、 n5.5.遲發(fā)性神經元死亡：遲發(fā)性神經元死亡：缺氧缺血可引起二種不同類型 的細胞死亡，即壞死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能 量衰竭造成細胞壞死，而于數(shù)小時后出現(xiàn)遲發(fā)性神經 元死亡（即細胞凋亡），細胞凋亡是HIE神經細胞死亡 的主要形式。 臨床表現(xiàn) 無特異性 可表現(xiàn)為： 1.意識障礙：（興奮 嗜睡 昏睡） 2.肌張力：正常 減低 松軟 3.癲癇發(fā)作 4.瞳孔改變：正常、擴大、縮小、不等大，光反射遲鈍或 消失 5.病程及預后：癥狀持續(xù)長，預后差，病死率高，存活者 多有后遺癥。 取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時間，其取決于缺氧的快慢、程度和持續(xù)時間，其 共同點為共同點為CNSCNS功能的廣泛抑制：功能

7、的廣泛抑制： n輕度無意識障礙者：注意力不集中、判斷力下降、運 動不協(xié)調 n嚴重者表現(xiàn)為意識障礙：昏迷、植物狀態(tài)、腦死亡 急性缺氧性腦病的三個臨床階段 急性昏迷期：根據受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異：急性昏迷期：根據受累部位及程度的不同表現(xiàn)各異： n腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強直，瞳 孔中度散大，對光反射消失。 n腦干上下部同時損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射 消失，呼吸不規(guī)則。 n通常持續(xù)12周，其中37天最危險 急性缺氧性腦病的三個臨床階段 去皮層狀態(tài)期：去皮層狀態(tài)期： n皮質下及腦干功能先恢復，皮質功能仍處于抑制狀態(tài)： 無任何意識活動，不言，不語，不動，無表情，大小 便失禁，對

8、呼喚、觸壓均無反應，無任何自主動作， 靠人工進食。對光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反 射存在。但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對周圍 和自身事物毫無所知?？捎袩o意識的哭鬧和防御反應， 四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內收，雙下肢伸直內旋， 呈去皮層強直狀態(tài)。有明顯的睡眠覺醒周期。 n部分13月進入恢復期，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)（外 傷12月以上，其他3月以上），部分死于并發(fā)癥。 急性缺氧性腦病的三個臨床階段 恢復期：恢復期： n意識活動逐漸恢復，言語重新出現(xiàn)，智能逐步好轉。 部分死于并發(fā)癥，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。 影像學輔助診斷HIE方法 CT :CT :對腦出血敏感?？梢园l(fā)現(xiàn)腦積水。 MR

9、MR改變改變 MRMR：對HIE是最敏感的影像方法； 腦白質彌漫性水腫：細胞毒性水腫伴血管源性水腫 顱內出血 腦白質軟化 腦葉腦梗死：契形病灶，灰白界限消失。 n診斷 n暫無標準 可參照兒科診斷標準，主要是排除法 有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血 缺氧的其他疾病 治療 n迅速解除引起缺氧的病因：病因治療是根本 n進一步阻止缺氧病理生理：最大可能腦保護 1.支持治療 （1）給氧：PaO260-80mmHg，避免PaO2過高或 PaCO2過低。 過度通氣降顱壓是腦復蘇最常用的方法之一，但迄今尚無證據支 持過度通氣可改善預后。2005AHA心肺復蘇指南：維持PaCO2在 正常水平的通氣量是合

10、適的, 高通氣量的治療方法可能有害(推薦 級別) （2）維持腦和全身血液灌注：避免腦灌注過高或過低。 （3）維持血糖在正常水平。 2.控制癲癇治療 3.治療腦水腫：腦缺氧后數(shù)小時即可形成腦水腫，23d 達高峰，5天后開始逐漸消退 酌情應用脫水劑 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿劑、白蛋 白 4.亞低溫治療 n動物實驗顯示亞低溫治療能夠減少神經損害，而且低溫治療開始得越 早，再灌注持續(xù)時間越長，低溫保護作用就越明顯越持久. nHolzer M等在對3個有關復蘇后低溫治療的隨機臨床實驗進行薈萃分析后 認為，SCA后亞低溫能改善神經系統(tǒng)預后，且不會產生明顯的不良影響。 n適應證：院外室顫（ventric

11、ular fibrillation，VF）或院內外非VF所 致的SCA，以及自主循環(huán)恢復后無意識但有滿意血壓的患者。溺水、低溫 所致的SCA及復蘇后低體溫患者一般不實施誘導低溫。 n方法：通過血管內置入冷卻導管，膀胱內注入冰生理鹽水，應用冰毯、 冰袋、冰帽等，迅速將患者體溫降至3234，持續(xù)1224h。 中國心肺復蘇指南2009 。 5.腦保護： n鈣離子拮抗劑，谷胱甘肽，神經節(jié)苷脂等 n中藥：動物實驗初步表明，川芎嗪、左旋四氫 巴馬汀對腦缺血再灌注損傷具有保護作用。 6.高壓氧治療 皮質激素：目前不主張常規(guī)應用。 以往曾認為大劑量皮質激素可穩(wěn)定細胞膜和溶酶體的 活性,改善血腦脊液屏障和腦血管

12、的通透性,加速腦水腫 消散,故在腦復蘇時常用。但經大量對照研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng) 的皮質激素并不能改善腦復蘇的預后,還可因增高血糖、 增加興奮性氨基酸的釋放而加重腦缺血性損害。目前 對全腦缺血后腦復蘇并不主張常規(guī)應用皮質激素 腦：最不堪一擊的器官 n缺血缺氧性腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopathy） n高血壓性腦?。╤ypertensive encephalopathy） n肺性腦病(pulmonary encephalopathy) n肝性腦?。╤epatic encepHalopathy） n腎性腦病（ nephro-encephalopathy） n透析性腦病 （d

13、ialysis encephalopathy） n尿毒癥性腦?。╱remic encephalopathy） n風濕性腦病（rheumatic encephalopathy 病因 1.低氧性缺氧低氧性缺氧：以動脈血氧含量減少為特征，PO2降低： 呼吸道阻塞、肺氣腫、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中 樞抑制、麻醉意外、高山病 2.貧血性缺氧：大量失血、貧血、碳氧血紅蛋白血癥 （一氧化碳中毒）、正鐵血紅蛋白血癥（煙硝酸鹽 中毒等）； 3.循環(huán)障礙性缺氧（缺血缺氧性腦病Ischemic-Hypoxic Encephalopathy）：休克、心衰、心臟驟停等 4.組織中毒性缺氧：因細胞氧化過程破壞，腦組織無

14、法利用血氧所致：氧化物中毒等 5.耗氧過度性缺氧：高熱或驚厥等 4.4.興奮性氨基酸的神經毒性作用：興奮性氨基酸的神經毒性作用：能量衰竭可致鈉泵 功能受損，細胞外鉀離子堆積，細胞膜持續(xù)去極化， 突觸前神經元釋放大量的興奮性氨基酸（谷氨酸）， 過度激活突觸后的谷氨酸受體，導致一系列生化連鎖 反應，引起遲發(fā)性神經元死亡。 急性缺氧性腦病的三個臨床階段 去皮層狀態(tài)期：去皮層狀態(tài)期： n皮質下及腦干功能先恢復，皮質功能仍處于抑制狀態(tài)： 無任何意識活動，不言，不語，不動，無表情，大小 便失禁，對呼喚、觸壓均無反應，無任何自主動作， 靠人工進食。對光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反 射存在。但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對周圍 和自身事物毫無所知?？捎袩o意識的哭鬧和防御反應， 四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內收，雙下肢伸直內旋， 呈去皮層強直狀態(tài)。有明顯的睡眠覺醒周期。 n部分13月進入恢復期，部分成持續(xù)性植物狀態(tài)（外 傷12月以上，其他3月以上），部分