高血壓腦出血外科臨床路徑課件

1、神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院 神經(jīng)外科 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑2 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。（一）適用對象。 第一診斷為高血壓腦出血（第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10： I61.902）。）。 行開顱血腫清除術(shù)（行開顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。）。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑3 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （二）診斷依據(jù)。（

2、二）診斷依據(jù)。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊神經(jīng)外科分冊（中（中 華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王王 忠誠神經(jīng)外科學(xué)忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科（王忠誠主編，湖北科 學(xué)技術(shù)出版社）、學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科學(xué)（趙繼（趙繼 宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑4 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住

3、院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （1）明確的高血壓病史）明確的高血壓病史; （2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴(yán)重患者可出 現(xiàn)意識障礙現(xiàn)意識障礙; （3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對應(yīng)）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)部位的對應(yīng) 癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等；癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等； 殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時可進(jìn)殼核出血：高血壓腦出血

4、最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時可進(jìn) 展為昏迷甚至死亡。展為昏迷甚至死亡。 丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當(dāng)內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。 小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱。 腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱， 多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障

5、礙；枕葉可出 現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流 利和聽力障礙。利和聽力障礙。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑5 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 2.輔助檢查：輔助檢查： （1）頭顱）頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首掃描：是高血壓腦出血的首 選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高 密度影密度影; （2）頭顱）頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，有掃描：不做為首選檢查，有 助于

6、鑒別診斷。助于鑒別診斷。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑6 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊神經(jīng)外科分冊（中（中 華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王王 忠誠神經(jīng)外科學(xué)忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科（王忠誠主編，湖北科 學(xué)技術(shù)出版社）、學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外

7、科學(xué)（趙繼（趙繼 宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑7 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 1. 開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征：開顱血腫清除術(shù)手術(shù)適應(yīng)征： （1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦 疝表現(xiàn)疝表現(xiàn); （2）幕上血腫量）幕上血腫量30ml，中線結(jié)構(gòu)移位，中線結(jié)構(gòu)移位5mm， 側(cè)腦室受壓明顯側(cè)腦室受壓明顯; （3）幕下血腫量）幕下血腫量10ml，腦干或第四腦室受壓，腦干或第四腦室受壓 明顯明

8、顯; （4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加， 無手術(shù)絕對禁忌癥。無手術(shù)絕對禁忌癥。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑8 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 2.禁忌癥：禁忌癥： （1）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等，）有嚴(yán)重心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全等， 全身情況差，不能耐受手術(shù)者全身情況差，不能耐受手術(shù)者; （2）腦疝晚期。）腦疝晚期。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑9 高血壓腦出血臨床

9、路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 3.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較 嚴(yán)重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮?yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病 情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險，情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險， 履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑10 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天。天。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高

10、血壓腦出血外科臨床路徑11 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血 壓腦出血疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院 期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。腦疝 晚期患者不進(jìn)入路徑。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑12 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型； （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、

11、感 染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等）； （3）心電圖、胸部X線平片； （4）頭顱CT掃描。 2.根據(jù)患者病情，必要時DSA、MRI進(jìn)行鑒別診 斷。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑13 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。 1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用 第 二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染 患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 2.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前30分鐘 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床

12、路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑14 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)。 3.手術(shù)置入物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定 材料、引流管系統(tǒng)。 4.術(shù)中用藥：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物， 酌情使用抗癲癇藥物及激素。 5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑15 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （九）術(shù)后住院恢復(fù)（九）術(shù)后住院恢復(fù)20天。天。 1.必須復(fù)查的檢查項目：術(shù)后24小時之內(nèi)及出院

13、前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化 驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血 糖等。 2.根據(jù)患者病情，可行血?dú)夥治?、胸部X線平片、 B超等檢查。 3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。 4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延 長拆線時間。 5.術(shù)后根據(jù)患者病情，行氣管切開術(shù)。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑16 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。 2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項化驗無明顯異 常。 3.手術(shù)切口愈合良好。 4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)， 經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院 處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù) 康復(fù)治療。 神經(jīng)外科臨床路徑神經(jīng)外科臨床路徑 高血壓腦出血外科治療臨床路徑 高血壓腦出血外科臨床路徑17 高血壓腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （十一）變異及原因分析。（十一）變異及原因分析。 1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血 腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次 手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。 2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā) 癥，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。 3.術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病，如肺部感染、下 肢深靜脈血栓、