經(jīng)腹子宮全切的護(hù)理查房

1、病史匯報 v患者儀平芳，女，61歲，漢族，已婚，農(nóng)民 v主訴：腰骶部脹痛伴陰道分泌物增多4+月 病史介紹 v現(xiàn)病史：患者于4+月前無明顯誘因感下腹及腰骶部墜 脹不適，伴陰道分泌物增多，黃，臭，偶有白帶夾血絲， 偶感肛門墜脹不適，曾到重慶西南醫(yī)院檢查提示：“霉 菌性陰道炎，宮腔積液”。于3+月前在我院住院治療 （予以抗炎、陰道灌洗上藥）后好轉(zhuǎn)出院。于1周前再 次出現(xiàn)上述癥狀。于2015年5月18日前來我院要求住院 手術(shù)治療。門診以“宮腔積膿？”收入住院；入院時精 神、食欲、睡眠差，小便正常，習(xí)慣性的便秘，體重?zé)o 明顯變化。 v既往史：既往素健。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，否 認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)

2、核、傷寒”等傳染性疾病史；否 認(rèn)食物過敏史，有青霉素藥物過敏史；否認(rèn)外傷、手術(shù) 史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。 病史介紹 個人史：生于本地，無吸煙、飲酒史 婚育史：23歲結(jié)婚，愛人患老年癡呆，夫妻關(guān)系和 睦 月經(jīng)史：13歲 3-4/30 ，45歲絕經(jīng)， 量中，色暗 紅，偶有痛經(jīng)癥，白帶多，膿性，有異味， 孕4產(chǎn)3。 家族史：無家族遺傳病史 專科檢查 v外陰已婚已產(chǎn)型；陰道通暢，粘膜萎縮，宮 頸萎縮，宮頸口充血，陰道內(nèi)白帶多，黃， 子宮輕壓痛，雙附件區(qū)未捫及異常亦無觸痛。 輔助檢查 v彩超提示：宮內(nèi)膜顯示不清，見絮狀強(qiáng)回 聲，考慮宮腔積液（積膿？）。 v心電圖：竇性心動過緩，電軸左偏，低電 壓。

3、 v胸片：兩肺、心膈未見異常。 輔助檢查 v血液檢查：血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、 肝腎功能均正常。乙肝表面抗原陰性；HIV陰 性；梅毒螺旋體抗體陰性。 v白帶常規(guī)：清潔度未見滴蟲，未見卵圓 形孢子體及芽生孢子體。宮頸特殊染色體檢 查：炎性反應(yīng)。 一般情況介紹（入院時） v體溫36.3 v脈搏70次/分 v呼吸20次/分 v血壓122/76mmHg v雙肺呼吸音清晰，心率70次/分，律齊，未聞 及雜音 診斷 v宮腔積膿？ 何為宮腔積膿？ v即是宮腔內(nèi)有膿液積滯。當(dāng)患有急性或慢性子宮內(nèi) 膜炎時，宮頸口堵塞，引流不暢，分泌物滯留在子 宮內(nèi)，即可發(fā)生宮腔積膿。如患有子宮頸惡性腫瘤， 嚴(yán)重的慢性宮頸炎

4、、老年性陰道炎，或?qū)m頸冷凍或 錐切后，均有可能造成子宮頸管狹窄，引流不暢而 導(dǎo)致宮腔積膿的發(fā)生。宮腔積膿少數(shù)患者有白帶增 多等輕微現(xiàn)象，但是最后可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，子宮 內(nèi)膜癌性滲出或者組織壞死等嚴(yán)重疾病。 病因 v（1）膿液生成。可初始即為膿液，亦可先為非炎非炎 性積液性積液、積血，后合并感染； v（2）頸管狹窄閉鎖頸管狹窄閉鎖、子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎是發(fā)生本病的最 直接原因。事實上，年輕婦女子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎并不少見， 但形成宮腔積膿者卻不多見，原因在于宮頸管能起 到很好的引流作用。而絕經(jīng)后女性，雌激素雌激素水平下 降，使宮頸萎縮，腺體分泌減少，宮頸宮頸、陰道陰道的功 能減退，致病原微生物自

5、陰道逆行上浸時，使頸管 粘連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿。 臨床表現(xiàn) v子宮內(nèi)膜癌患者、宮腔放射治療后以及宮頸和宮腔 手術(shù)后婦女可出現(xiàn)下腹痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥 狀。但由于慢性子宮內(nèi)膜炎而逐漸形成的宮腔積膿 也可以無明顯癥狀。婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮呈球形 增大，柔軟，有觸痛，壓痛明顯。宮旁結(jié)締組織可 有明顯增厚，并可有附件的炎性包塊同時存在。宮 頸管可見膿性分泌物。老年婦女如有以上情況尤應(yīng) 想到有宮腔積膿的存在 。 v診斷：以宮腔探針探 入宮腔時，如有膿液 流出，診斷即可確立， 但應(yīng)同時輕取宮腔組 織以了解有無惡性腫 瘤存在。有時由于宮 頸管瘢痕較多，管腔 彎曲，探針不易插入， 故需耐心操作

6、。 治療原則 v1、擴(kuò)張宮頸使膿液外流。 2、伴全身癥狀的患者需加用廣譜抗生素。 v 手術(shù)手術(shù)指征指征： （1）子宮大于孕8周； （2）合并盆腔腫物如卵巢腫瘤卵巢腫瘤； （3）宮頸引流欠充分，可能再復(fù)發(fā)者； （4）全身情況可耐受手術(shù)者。年齡大不是手術(shù)禁忌證。手 術(shù)方式可采用全子宮 雙側(cè)附件切除術(shù)。值得一提的是，術(shù) 中需放置經(jīng)陰道盆腔引流，而術(shù)后則應(yīng)取半臥位 廣譜抗生 素治療。 v對保守治療的患者應(yīng)注意以下幾點對保守治療的患者應(yīng)注意以下幾點： （1）引流盡可能充分，引流管留置時間應(yīng)足夠長； （2）引流液應(yīng)分送細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗及病理細(xì)胞學(xué)檢查； （3）實施診刮可參照超聲提示有無子宮內(nèi)膜增厚及宮腔

7、占 位，但需在全身應(yīng)用廣譜抗生素基礎(chǔ)上進(jìn)行，術(shù)中慎防子 宮穿孔。 術(shù)前準(zhǔn)備 v1.建立良好的護(hù)患關(guān)系 v2.心理護(hù)理：講解子宮的功能，說明子宮全切術(shù) 后對性生活無影響；不會男性化；保留卵巢對 激素水平無影響，告知不良情緒對手術(shù)的影響， 多接觸，多巡視，指導(dǎo)家屬陪伴和安慰。 v3.飲食護(hù)理：術(shù)前一日進(jìn)食流質(zhì)飲食，全麻和硬 膜外麻醉術(shù)前6小時禁飲水，8小時禁飲食。 v4.陰道準(zhǔn)備:子宮全切者術(shù)前3天陰道灌洗每日一 次。 術(shù)前準(zhǔn)備 v5.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天晚用溫肥皂水清潔腸道，術(shù) 晨可再次清潔灌腸。 v6.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天沐浴、更衣、剪指甲；術(shù)前 1小時備皮，范圍：重點準(zhǔn)備會陰部及肛周皮膚， 恥骨

8、聯(lián)合上10厘米，會陰部及肛門周圍，大腿上 三分之二處。用紅色的記號筆作好手術(shù)部位標(biāo)識。 v7.留置尿管：排空膀胱。 v經(jīng)過精心的術(shù)前準(zhǔn)備于2015年5月21日在全身麻 醉下經(jīng)腹行子宮全切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)順 利，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，留置尿管，囑暫進(jìn) 食水，予抗炎，止血，補(bǔ)液等對癥治療，給予術(shù) 后鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛。 術(shù)后剖視標(biāo)本：子宮萎縮，宮腔有約10ml膿性 分泌物，病檢結(jié)果：囊性萎縮性宮內(nèi)膜炎伴 化膿性炎、慢性宮頸及宮頸內(nèi)膜炎伴糜爛。 術(shù)后診斷： v1、宮腔積膿 v2、盆腔炎 護(hù)理診斷 v焦慮 與擔(dān)心病情、手術(shù)、預(yù)后有關(guān) v活動無耐力 與術(shù)中出血及術(shù)后禁食水有關(guān) v有感染的危險 與抵抗

9、力降低有關(guān) v知識缺乏 缺乏對宮腔積膿的了解及手術(shù)后 的保健知識。 v決策沖突 對治療方案無從決擇。 v潛在并發(fā)癥 子宮穿孔，全腹膜炎。 護(hù)理措施 v1.心理護(hù)理 v2.飲食護(hù)理 v3.病情觀察 v4.手術(shù)前后護(hù)理 v5.對癥護(hù)理 v6.預(yù)防感染 v7.健康教育 心理護(hù)理 v護(hù)理目標(biāo)：患者緊張焦慮減輕，能正確應(yīng)對手術(shù) 過程 v護(hù)理措施:1.介紹病室工作人員、環(huán)境、病室制度， 解除患者的陌生感。 v 2.講解疾病發(fā)生原因、變化、常用治療 方法及各種方法的利弊，保留卵巢對激素水平調(diào) 節(jié)無影響，讓患者對疾病的治療有正確的認(rèn)識， 解除患者的顧慮。 v 3.介紹麻醉方式、手術(shù)過程及方法，手 術(shù)技術(shù)嫻熟。

10、 v 4.介紹手術(shù)恢復(fù)病例，增強(qiáng)患者的治療 信心。 飲食護(hù)理 v護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者體質(zhì)增強(qiáng)，食欲增加，身體得到明顯恢復(fù)。 v護(hù)理措施護(hù)理措施: v 1、飲食宜高蛋白，維生素豐富，多食瘦肉、雞肉、 雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚為宜。不食羊肉、蝦、蟹、鰻 魚、咸魚、黑魚等發(fā)物。 v 2、飲食宜清淡，忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白 酒等刺激性食物及飲料。 3、多吃新鮮蔬菜、水果。如白菜、蘆筍、芹菜、菠 菜、黃瓜、冬瓜、 香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等。 病情觀察 術(shù)前觀察術(shù)前觀察： v1.生命體征 v2.陰道流液 v3.患者精神狀態(tài) v4.家屬支持狀態(tài) v術(shù)后觀察：術(shù)后觀察： v1.生命體征 v2.

11、陰道流血 v3.精神狀態(tài)和心理變化 v4傷口敷料情況. v5.術(shù)后用藥 手術(shù)后護(hù)理 v搬動：術(shù)后搬動需平移，防管道脫落。 v體位：去枕平臥，頭偏一側(cè)，防窒息。全麻術(shù)后未清醒平 臥6小時，清醒后置軟枕。 v生命體征的觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，每小時測 一次，并記錄，至平穩(wěn)后，每4小時測一次。遵醫(yī)囑予氧 氣吸入。 v尿管的護(hù)理:觀察、記錄，予膀胱沖洗，防止逆行性感染， 保持通暢，尿管間斷夾閉，鍛煉膀胱括約肌功能，嚴(yán)格無 菌操作；尿管護(hù)理bid,拔管前多飲水。 v會陰護(hù)理：會陰擦洗bid。 v疼痛護(hù)理:術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。 v口腔護(hù)理：每天一次口腔護(hù)理。 v腸道護(hù)理：腸功能2-3d恢復(fù)，術(shù)后第三天 遵

12、醫(yī)囑予流質(zhì)飲食（牛奶、豆?jié){除外）， 肛門排氣后可普通飲食。 v傷口觀察及護(hù)理：術(shù)后切口壓沙袋，置腹 帶6小時，密切觀察滲血、滲液，及傷口紅 腫熱痛。 v出血護(hù)理：分為腹部傷口出血和陰道出血。 腹部敷料濕透時，應(yīng)及時報告醫(yī)生予以更 換。 v用藥指導(dǎo)： 預(yù)防感染 v1.增強(qiáng)機(jī)體免疫力 v2.注意個人衛(wèi)生 v3.保持會陰清潔 v4.嚴(yán)格無菌操作 v5.遵囑繼續(xù)服藥 手術(shù)后的健康指導(dǎo) v1、術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，全麻后平臥至清 醒。 v術(shù)后鼓勵患者深呼吸，通過刺激呼吸量，改善肺 功能，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 v術(shù)后3天拔尿管后即可下床活動。 v2.子宮全切術(shù)后 v不宜過早下床活動床上多

13、翻身，床上肢體運(yùn) 動。 v促進(jìn)腸蠕動(不宜過早半臥位)； v禁止用力大便。 出院指導(dǎo) v1.進(jìn)食高蛋白、高熱量、多維生素食物，多 食粗纖維蔬菜、水果、保持大便通暢。 v2.注意休息 子宮全切出院后全休3月，避 免重體力勞動6月。 v3.保持傷口清潔，15天傷口能完全愈合。若 有紅腫、硬結(jié)或陰道流血及時檢查。 v4.嚴(yán)禁性生活3月，保持外陰清潔。 v5.出院一個月復(fù)查，不適隨診。 輔助檢查 v彩超提示：宮內(nèi)膜顯示不清，見絮狀強(qiáng)回 聲，考慮宮腔積液（積膿？）。 v心電圖：竇性心動過緩，電軸左偏，低電 壓。 v胸片：兩肺、心膈未見異常。 診斷 v宮腔積膿？ 病因 v（1）膿液生成。可初始即為膿液，亦

14、可先為非炎非炎 性積液性積液、積血，后合并感染； v（2）頸管狹窄閉鎖頸管狹窄閉鎖、子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎是發(fā)生本病的最 直接原因。事實上，年輕婦女子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎并不少見， 但形成宮腔積膿者卻不多見，原因在于宮頸管能起 到很好的引流作用。而絕經(jīng)后女性，雌激素雌激素水平下 降，使宮頸萎縮，腺體分泌減少，宮頸宮頸、陰道陰道的功 能減退，致病原微生物自陰道逆行上浸時，使頸管 粘連、狹窄或閉鎖，最終導(dǎo)致宮腔積膿。 治療原則 v1、擴(kuò)張宮頸使膿液外流。 2、伴全身癥狀的患者需加用廣譜抗生素。 v 手術(shù)手術(shù)指征指征： （1）子宮大于孕8周； （2）合并盆腔腫物如卵巢腫瘤卵巢腫瘤； （3）宮頸引流欠充分，可能再復(fù)發(fā)者； （4）全身情況可耐受手術(shù)者。年齡大不是手術(shù)禁忌證。手 術(shù)方式可采用全子宮 雙側(cè)附件切除術(shù)。值得一提的是，術(shù) 中需放置經(jīng)陰道盆腔引流，而術(shù)后則應(yīng)取半臥位 廣譜抗生 素治療。 v對保守治療的患者應(yīng)注意以下幾點對保守治療的患者應(yīng)注意以下幾點： （1）引流盡可能充分，引流管留置時間應(yīng)足夠長； （2）引流液應(yīng)分送細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗及病理細(xì)胞學(xué)檢查； （3）實施診刮可參照超聲提示有無子宮內(nèi)膜增厚及宮腔占