糖尿病的診斷及治療

1、 A American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s141. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007 IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention 287:2563-2569 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 01234567 Years in

2、 EDIC No. Evaluated Conventional169 203 220 581 158 192 200 Intensive 191 222 197 596 170 218 180 DCCT End of randomized treatment EDIC Year 1 EDIC Year 7 6% 8% 10% 12% A1C Retinopathy progression (incidence) IntensiveConventional P0.001 P0.001P=0.61 Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fed

3、der DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20. 6 6.5 7 7.5 8 8.5 1988-19941999-2000 A1C 1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 20

4、02. NHANES 19992000 (US)1 達(dá)到達(dá)到 HbA1C 6.5% 的患者的患者 比例比例 6.5%6.5% CODIC(China)2 28% 72% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 達(dá)到達(dá)到 HbA1C 7.0% 的患者的患者 比例比例 7.0%7.0% 37% 63% 0 10 20 30 40 50 60 70 胰島素治療的焦點(diǎn)胰島素治療的焦點(diǎn) American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):s141. AACE Diabetes Mellitus Guidelines,

5、 Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 IDF Global Guideline for Management of Postmeal Glucose, 2007 IDF WPR2002, Chinese Diabetes Prevention 28:S1S133. 2. ADA clinical practice recommendations 2005. Diabetes Care 2006; 29:S4S42. Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育病人教育 飲食控制飲食控制 鍛煉鍛煉 二甲雙胍二甲雙

6、胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲類磺脲類 胰島素胰島素 80(4.4) 120(6.6) 160(8.8) 200(11.1) 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT時(shí)平均時(shí)平均 胰島素水平胰島素水平 (mU/l) 糖尿病診斷糖尿病診斷 生活方式干預(yù)二甲雙胍生活方式干預(yù)二甲雙胍 HbA1c7% 是是 否否 加基礎(chǔ)胰島素最有效加基礎(chǔ)胰島素最有效 加磺脲類最經(jīng)濟(jì)加磺脲類最經(jīng)濟(jì) 加格列酮類無低血糖加格列酮類無低血糖 HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7% 強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素加格列酮類加格列酮類 加基礎(chǔ)胰島素加基礎(chǔ)胰島素加磺脲類加磺脲類 HbA1c7 % H

7、bA1c7 % 加基礎(chǔ)胰島素或強(qiáng)化胰島素加基礎(chǔ)胰島素或強(qiáng)化胰島素 強(qiáng)化胰島素二甲雙胍強(qiáng)化胰島素二甲雙胍/格列酮類格列酮類 是是是是是是 否否否否 否否 是是 ADA-EASD關(guān)于關(guān)于T2D診治流程共識(shí)聲明診治流程共識(shí)聲明 Diabetes Care 2006,29(8):1963 預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島預(yù)混胰島素、預(yù)混胰島 素類似物制劑及腸降糖素類似物制劑及腸降糖 素制劑為被包含在內(nèi)素制劑為被包含在內(nèi) ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)： A1C 6.5%

8、 餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L 評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo) 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) FPG/ PPG 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 監(jiān)測監(jiān)測/ /調(diào)整調(diào)整 至藥物最大至藥物最大 劑量以達(dá)標(biāo)劑量以達(dá)標(biāo) 如果未達(dá)到如果未達(dá)到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目標(biāo)的目標(biāo) 加強(qiáng)生活方式干預(yù)加強(qiáng)生活方式干預(yù) 強(qiáng)化或聯(lián)合治療強(qiáng)化或聯(lián)合治療 GLP-1GLP-1 干預(yù)干預(yù) 開始藥物治療開始藥物治療 首選首選 二甲雙胍二甲雙胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 DPP-4 DPP-4 抑制劑抑制劑 次選次選 格列

9、奈類格列奈類 磺脲（低劑量）磺脲（低劑量） 餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素 對(duì)于對(duì)于A1c 6-7%A1c 6-7%的初診患者，的初診患者， 首次提出餐時(shí)胰島素為備選首次提出餐時(shí)胰島素為備選 治療方案之一。治療方案之一。 Initial A1c : 6-7% 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 干預(yù)干預(yù) 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 如果未達(dá)到如果未達(dá)到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目標(biāo)的目標(biāo) 評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo) 以以 PPG/FPG 為目標(biāo)為目標(biāo) 監(jiān)測監(jiān)測/ /調(diào)整調(diào)整 至藥

10、物最大至藥物最大 劑量以達(dá)標(biāo)劑量以達(dá)標(biāo) 加強(qiáng)生活方式干預(yù)加強(qiáng)生活方式干預(yù) 強(qiáng)化或聯(lián)合治療強(qiáng)化或聯(lián)合治療 包括餐時(shí)胰島素、包括餐時(shí)胰島素、 腸促胰島素類擬物腸促胰島素類擬物 或胰淀素類似物或胰淀素類似物 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 二甲雙胍二甲雙胍 TZD SU 格列奈類格列奈類 DPP-4 抑制劑抑制劑 基礎(chǔ)胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物 次選次選 餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 NPH 其他聯(lián)合治療其他聯(lián)合治療 A1C 8-9% 以以 PPG/FPG 為目標(biāo)為目標(biāo) 監(jiān)測監(jiān)測/ /調(diào)整調(diào)整 至藥物最大至藥物最大 劑量以達(dá)標(biāo)劑量以達(dá)標(biāo) 加強(qiáng)生活方式干預(yù)加強(qiáng)生活方式干預(yù) 強(qiáng)化或聯(lián)合治療強(qiáng)化或聯(lián)合治

11、療 包括腸促胰島素類似物包括腸促胰島素類似物 聯(lián)合聯(lián)合SUSU、TZDTZD和和/ /或或 二甲雙胍二甲雙胍 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 二甲雙胍二甲雙胍 格列奈類格列奈類 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 DPP-4 抑制劑抑制劑 磺脲磺脲 次選次選 餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 類似物類似物 A1C 7-8% Endocr Pract. 2007;13:260-268Endocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at:Access Roadmap at: 以以 PPG/FPG 為目標(biāo)為目標(biāo) 監(jiān)測監(jiān)測/ /調(diào)

12、整至調(diào)整至 藥物最大劑藥物最大劑 量以達(dá)標(biāo)量以達(dá)標(biāo) 強(qiáng)化生活方式干預(yù)強(qiáng)化生活方式干預(yù) 開始或強(qiáng)化胰島素治開始或強(qiáng)化胰島素治 療或加用腸促胰島素療或加用腸促胰島素 類似物類似物 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 二甲雙胍二甲雙胍 TZDTZD SUSU 格列奈類格列奈類 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 類似物類似物 次選次選 餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素 NPH 其他聯(lián)合治療其他聯(lián)合治療 A1c9-10% 對(duì)于對(duì)于 A1c 7-10%A1c 7-10%的初診患的初診患 者，胰島素補(bǔ)充或替代治者，胰島素補(bǔ)充或替代治 療為備選治療方案之一療為備選治療方案之一。 Initial A1c:Initial A1c:

13、10%10% 血糖控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)： A1C 6.5%A1C 6.5% 餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/LPPG 7.8 mmol/L 評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo) 胰島素胰島素 治療治療 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 監(jiān)測監(jiān)測/ /調(diào)整調(diào)整 至藥物最大至藥物最大 劑量以達(dá)標(biāo)劑量以達(dá)標(biāo) 如果未達(dá)到如果未達(dá)到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目標(biāo)的目標(biāo) 強(qiáng)化生活方式干預(yù)強(qiáng)化生活方式干預(yù) 干預(yù)干預(yù) 基礎(chǔ)胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素類似物 或或 NPH + NPH + 餐時(shí)胰島素餐時(shí)胰島素 預(yù)混

14、胰島素預(yù)混胰島素 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. 根據(jù)患者體重選擇治療方案根據(jù)患者體重選擇治療方案 時(shí)間表時(shí)間表 1920s 192019251930 在1920s前, 糖尿病沒有治療 的辦法 1922 Lilly 的科學(xué)家與多倫多大學(xué)的合作 共同分離和提純胰島素，制造了世 界上

15、第一支胰島素。 悲傷無助的母親抱著哭鬧 不止的15個(gè)月大的小JL 注射了2個(gè)月的胰島素后，小JL看 上去健康多了，還有點(diǎn)壞脾氣。 Ted Ryder在1922年開始使用胰島素治療， 那年他6歲，死于1992, 他是用于胰島素治療 后生存最久的人。 1470 每年每年每年每年 1 1 型糖尿病型糖尿病 動(dòng)物胰島素來源動(dòng)物胰島素來源 諾和靈人胰島素的生產(chǎn)過程 酵母細(xì)胞酵母細(xì)胞 質(zhì)粒質(zhì)粒 質(zhì)粒切斷質(zhì)粒切斷 重組質(zhì)粒重組質(zhì)粒 質(zhì)粒插入質(zhì)粒插入 宿主酵母細(xì)胞宿主酵母細(xì)胞 質(zhì)粒復(fù)制和分裂質(zhì)粒復(fù)制和分裂 （克?。┑鞍咨桑寺。┑鞍咨?（表達(dá)）（表達(dá)） 大量發(fā)酵大量發(fā)酵 蛋白回收蛋白回收 和提純和提純 分

16、離柱分離柱 溶解溶解 雜質(zhì)雜質(zhì) 人胰島素人胰島素 層析法提純層析法提純 有質(zhì)量保證有質(zhì)量保證 的諾和靈的諾和靈 人胰島素人胰島素2 2條條B B鏈鏈 20-2920-29位氨基位氨基 酸間相互作用形成雙體，酸間相互作用形成雙體，在中在中 性溶液中及鋅離子存在條件下性溶液中及鋅離子存在條件下 3 3個(gè)二聚體形成六聚體個(gè)二聚體形成六聚體 1 5 10 20 25 30 1 5 10 15 21 SS S S S S Pro Lys Insulin aspart (Novolog) Aspartate at position B28 instead of proline Insulin lispro

17、 (Humalog) Positions of proline and lysine reversed at B28 and B29 15 Cys Cys Cys Cys Cys Cys Insulin glulisine (Apidra) Replacements of Asparagine with Lysine at B 3 and of Lysine with Glutamic acid at B29 3 Niskanen L, et al. Clin Ther 2004;26(4): 531-540 Pts were on non-analog insulins at baselin

18、e, but not oral hypoglycemic agents. Overall a mean reduction in A1C of 0.5% from baseline to the end of the 2nd treatment period was found. 不同胰島素類似物生物學(xué)效應(yīng)相等不同胰島素類似物生物學(xué)效應(yīng)相等 Kurtzhals P et al. Diabetes 2000;49:999 Insulin analogue 胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式 時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)） 相相 對(duì)對(duì) 胰島素胰島素 作作

19、 用用 正規(guī)胰島素，正規(guī)胰島素，6-10 h NPH（中效低精蛋白鋅胰島素（中效低精蛋白鋅胰島素 ）, 10-20 h 門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效速效），門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效速效）， 4-6 h 246810121416182022240 長效胰島素，16-20 h Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148. ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007. AACE Clinical Practice Guideline Endocri

20、ne Practice 13(Suppl 1), May/June 2007 胰島素治療方案的選擇胰島素治療方案的選擇 每日一次每日一次： 聯(lián)合聯(lián)合( (輔助輔助) )治療治療 極度肥胖患者、口服藥失效者極度肥胖患者、口服藥失效者, ,胰島素用量胰島素用量20U/20U/日日 每日兩次每日兩次： 常規(guī)治療常規(guī)治療 日用量較大，并發(fā)癥多，不適宜口服藥的門診病人日用量較大，并發(fā)癥多，不適宜口服藥的門診病人 每日三次、四、五次每日三次、四、五次：強(qiáng)化治療：強(qiáng)化治療 1 1型糖尿病、常規(guī)治療不能控制的型糖尿病、常規(guī)治療不能控制的2 2型糖尿病型糖尿病 住院或手術(shù)病人住院或手術(shù)病人 靜脈滴注靜脈滴注：

21、糖尿病急癥（酮癥酸中毒、手術(shù)病人、禁食病人糖尿病急癥（酮癥酸中毒、手術(shù)病人、禁食病人) ) 胰島素泵胰島素泵：血糖不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作低血糖：血糖不穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作低血糖 確診糖尿病確診糖尿病 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) + 二甲雙胍二甲雙胍 HbA1C7% 加用基礎(chǔ)胰島素加用基礎(chǔ)胰島素最有效最有效加用格列酮類加用格列酮類無低血糖無低血糖加用磺脲類加用磺脲類最便宜最便宜 A1C7% 強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療加用基礎(chǔ)胰島素加用基礎(chǔ)胰島素加用磺脲類加用磺脲類 強(qiáng)化胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療 + 二甲雙胍二甲雙胍 +/- - 格列酮類格列酮類 加用格列酮類加用格列酮類 是是否否 A1C7%A1C7% 否否

22、否否否否是是是是是是 A1C7% 否否是是 A1C7% 否否是是 加用基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素治療加用基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素治療 20062006年年ADA/EASDADA/EASD關(guān)于關(guān)于2 2型糖尿病治療流程的共識(shí)型糖尿病治療流程的共識(shí) Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29:19631972 Nathan DM, et al. Diabetologia 2006; 49:17111721 有利作用有利作用 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 減少肝葡萄糖輸出量，減輕肝糖原異生及肝糖原分解減少肝葡萄糖輸出量，減輕肝糖原異生及肝糖原分解 改善進(jìn)餐后或葡萄糖刺

23、激后胰島素的分泌反應(yīng)改善進(jìn)餐后或葡萄糖刺激后胰島素的分泌反應(yīng) 改善外周組織胰島素的敏感性改善外周組織胰島素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及貯存改善葡萄糖的氧化及貯存 改善脂代謝異常改善脂代謝異常 減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶糖化減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白的非酶糖化 不利作用不利作用 增加體重（主要脂肪），增進(jìn)食欲、饑餓增加體重（主要脂肪），增進(jìn)食欲、饑餓 水鈉潴留水鈉潴留 低血糖低血糖 2 2型糖尿病用胰島素治療型糖尿病用胰島素治療有利有利及及不利不利作用作用 胰島素治療的焦點(diǎn)胰島素治療的焦點(diǎn) Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育病人教育 飲食控制飲食控

24、制 鍛煉鍛煉 二甲雙胍二甲雙胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲類磺脲類 胰島素胰島素 80(4.4) 120(6.6) 160(8.8) 200(11.1) 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT時(shí)平均時(shí)平均 胰島素水平胰島素水平 (mU/l) 血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)： A1C 6.5% 餐前血糖餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L 評(píng)估是否達(dá)標(biāo)評(píng)估是否達(dá)標(biāo) 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) FPG/ PPG 調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 ( 2 - 3 ( 2 - 3 月月 ) ) 監(jiān)測監(jiān)測/ /調(diào)整調(diào)整 至藥物最大至藥物最大 劑量以達(dá)標(biāo)劑量以達(dá)標(biāo) 如果未達(dá)到如果未達(dá)到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目標(biāo)的目標(biāo)