《阿司匹林與高血壓》

1、李小剛李小剛 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項規(guī)范使用阿司匹林的注意事項 國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究,中華心血管病雜志,2003:893 *冠心病事件和缺血性腦卒中事件冠心病事件和缺血性腦卒中事件,未包括心絞痛事件未包括心絞痛事件 缺血性心臟病相對危險度* SBPmmHg 120 120-129 130-139

2、 140-159 160-179 180 0 1 2 3 4 5 6 7 0.58 0.44 1.0 1.0 1.49 1.26 2.23 2.24 5.46 12.36 13 6.45 3.97 男男 女女 “十五十五”攻關國人資料顯示隨血壓升高攻關國人資料顯示隨血壓升高,缺血性心臟病發(fā)病危險迅速增加缺血性心臟病發(fā)病危險迅速增加 10年冠心病風險 年冠心病風險(%) 血壓 正常 正常高值 高血壓I期 高血壓II-IV期 7.8 0 5 10 15 20 2.9 12.4 7.1 16 13.9 20.9 14.1 男男 女女 Circulation,1998:1837 Framingham研

3、究顯示隨著血壓升高研究顯示隨著血壓升高,冠心病風險顯著增高冠心病風險顯著增高13-20倍倍 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項規(guī)范使用阿司匹林的注意事項 36 3836 9 22 每每1000例患者受益例患者受益 平均治療時間（月）平均治療時間（月）27 129 0.7 22 P值 0.001 0.001 0.001 0.009 0.001 An

4、tithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 校正后的血管事件發(fā)生率 阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑 既往心肌梗死 急性心肌梗死 既往卒中/TIA 急性卒中 其他 8 10 8 9 17.8 21.4 10 14 13.5 17 25 15 5 事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36% 0 0.5 1 利于阿司匹林利于安慰劑 HOT，Lancet,1998 N= 18790,50-80yrs HPT patient

5、s,ASA75mg/d vs.Placebo,3-5yrs 阿司匹林顯著減少阿司匹林顯著減少DBP控制良好的控制良好的HT患者心血管事件患者心血管事件 目標DBP115 mol/l 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 100 200 300 0 1 2 3 4 5 0 100 200 300 DBP 107mmHg Absolute Benefit Absolute Risk NNTNNH Absolute Benefit Absolute Risk NNTNNH 0 1 2 3 0 100 200 SBP 180 mmHg Absolute Benefit A

6、bsolute Risk NNTNNH 事件數(shù)事件數(shù)/1000病人年病人年 患者患者(n) 患者患者(n)患者患者(n) 事件數(shù)事件數(shù)/1000病人年病人年 事件數(shù)事件數(shù)/1000病人年病人年 肌酐增高、基線肌酐增高、基線SBP 180 mmHg、 基線基線DBP 107mmHg亞組顯著獲益亞組顯著獲益 阿司匹林 0246810 P=0.009 0.00 0.01 0.02 安慰劑 累積的缺血性卒中發(fā)生率 隨訪年數(shù) 危險危險 24 缺血性卒中缺血性卒中 隨訪年數(shù) 0246810 P=0.04 0.00 0.01 0.02 累積的卒中發(fā)生率 安慰劑 阿司匹林 危險危險 17 總體卒中總體卒中 N

7、 Engl J Med 2005, 352:1295-1304N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs 患者患者 卒中卒中 腦梗死腦梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P 高血壓高血壓 是是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02 否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10 血壓血壓(mmHg) 120/140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03 N Engl J Med 2005, 352:1295-13

8、04 N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs 對于肌酐中度增高、對于肌酐中度增高、50歲以上心臟病風險中度增高、歲以上心臟病風險中度增高、 或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林或基線血壓較高的患者推薦使用小劑量阿司匹林（ESH2003） 血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林（JNC7） 高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定(風險風險 Circulation July 16, 2002； Ann Intern Med.2002;136(2):157-160. 對獲益大于風險的人群（對獲益大于風險的人群（1

9、0年心腦血管事件風險年心腦血管事件風險6%- 10%），長期使用阿司匹林），長期使用阿司匹林75-160mg/d預防心血管事件。預防心血管事件。 （I級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)） Peter W. F. Wilson，Circulation，1998 Framinghan Scale 評分評分求和求和評估風險評估風險 中華心血管病雜志，2003，31：893 45歲高血壓人群歲高血壓人群(不伴其他任何危險因素不伴其他任何危險因素)10年冠心病風險年冠心病風險: 男男7% 女女6% Framingham 評分評分 45歲以上單純高血壓人群應該使用阿司匹林歲以上單純高血壓人群應該使用阿司匹林

10、 Circulation,1998:1837 國人國人50歲以上單純高血壓患者歲以上單純高血壓患者10年風險：年風險：6.1%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 50歲以上單純高血壓人群應該使用阿司匹林歲以上單純高血壓人群應該使用阿司匹林 （包括心絞痛，（包括心絞痛，+4%） 73% 41.9% 37.8% 39.6% 32.1% 30.7% CHDBMI30(男男)BMI30(女女) 尿酸增高尿酸增高 吸煙吸煙血脂異常血脂異常 0 80 40 1 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am

11、 J Epidemio,2003,138:442. 4 Am J Manag Care,2004,10:926 發(fā)生率 （%） 吸煙的高血壓患者吸煙的高血壓患者10年風險：年風險：6.9%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 6.1%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 6.1%(男男) 5.8%(女女) 中華心血管病雜志，2003，31：893 50歲合并高血脂的高血壓人群歲合并高血脂的高血壓人群 應該使用阿司匹林應該使用阿司匹林 （包括心絞痛，（包括心絞痛，+4%） 根據(jù)風險評估量表，50歲以上單純高血壓患者（不伴其他危 險因

12、素），其10年風險在6-10%以上，如無禁忌癥應該考慮 服用阿司匹林 根據(jù)風險評估量表，50歲以下高血壓患者，如合并任一其他 危險因素，其10年風險在6-10%以上，如無禁忌癥應該考慮 服用阿司匹林 醫(yī)學論壇報，2007，04，12 #心血管疾病等危癥 醫(yī)學論壇報，2006，10，19 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項規(guī)范使用阿司匹林的注意事項

13、 He J, et al. JAMA 1998;280:19305 1414 阿司匹林的獲益遠遠大于風險阿司匹林的獲益遠遠大于風險 心血管事件心血管事件/ /每每10001000名患者名患者 1212 1010 88 66 44 22 0 0 2 2 總死亡率總死亡率心血管性死亡 心血管性死亡 心梗心梗 總卒中總卒中缺血性卒中缺血性卒中 出血出血 獲益 風險 16個試驗55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進行了分析。 阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月 試驗 OD (95%CI) 10000名患者治療1年 P 增加/減少的事件數(shù) PHS 1.92(0.95-3.8

14、6) +2 NS BDT 1.08(0.41-2.85) + 0.5 NS TPT 1.51(0.25-9.03) +1.2 NS HOT 0.93(0.45-1.93) -0.3 NS PPP 0.67 -1.2 NS WHS 1.24(0.82-1.87) +0.2 NS 單一試驗阿司匹林未增加顱內出血發(fā)生率單一試驗阿司匹林未增加顱內出血發(fā)生率 BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預防方案; TPT：血栓預防試驗；WHS:女性健康研究 BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PP

15、P：一級預防方案; TPT：血栓預防試驗；WHS:女性健康研究 每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血 60 50 40 30 20 10 0 ASA 325mg 1409 雙嘧達莫 3304 氯吡格雷氯吡格雷 18574 IV GP IIb/IIIa 22501 口服 GP IIb/IIIa 20529 出血事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率 Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004. 患者數(shù) 出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類、劑量有關出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類、劑量有關 SBP(mmHg) ASA No AS

16、A RR P值值 145 14.6 13.9 0.94 SBP控制良好者療效佳控制良好者療效佳 基線期收縮壓、每1000患者年冠心病事件數(shù)及相對危險度 BMJ,2000,321:135499例45-69歲男性,ASA75mg vs.安慰劑 血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因血栓性疾病高血壓患者首要的致死原因 阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南阿司匹林在高血壓患者的應用從證據(jù)到指南 50歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？歲以上高血壓患者應該使用阿司匹林嗎？ 阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性 規(guī)范使用阿司匹林的注意事項規(guī)范使用阿司匹林的注意事項 0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司

17、匹林 不利于阿司匹林 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. 治療獲益 P.0001 不可逆不可逆 可逆結合可逆結合 Catella-Lawson F et al. N Engl J Med. 2001;345:1809-1817. Concomitant NSAIDs FDA Warning 合并布洛芬可能會影響阿司匹林防治心腦血管疾病的療效合并布洛芬可能會影響阿司匹林防治心腦血管疾病的療效 服阿司匹林后服阿司匹林后5h再服用布洛芬不會影響阿司匹林的療效再服用布洛芬不會影響阿司匹林的療效 偶服一次布洛芬對阿司匹

18、林的療效不會造成影響，因為阿司偶服一次布洛芬對阿司匹林的療效不會造成影響，因為阿司 匹林需要長期服用匹林需要長期服用 痛風痛風 膽囊炎膽結石發(fā)作膽囊炎膽結石發(fā)作 潰瘍病發(fā)作潰瘍病發(fā)作 心力衰竭心力衰竭 哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作 猝死猝死 心絞痛、心肌梗死心絞痛、心肌梗死 女性更年期潮紅女性更年期潮紅 Midnight 6 p.m.6 a.m. Noon 各種疾病或事件發(fā)生的高峰時段各種疾病或事件發(fā)生的高峰時段 腦卒中腦卒中 骨關節(jié)炎疼痛骨關節(jié)炎疼痛 午夜午夜 6 pm 中午中午 6 am 甘油三酯甘油三酯 膽固醇膽固醇 胰島素胰島素 體溫體溫 FEV1FEV1 促甲狀腺激素促甲狀腺激素 紅細胞紅細胞

19、血紅蛋白血紅蛋白 自然殺傷細胞活性自然殺傷細胞活性 血粘度血粘度 血小板粘附血小板粘附 兒茶酚胺兒茶酚胺 睪酮睪酮 醛固酮醛固酮 皮質素皮質素 促卵泡素，促黃體素促卵泡素，促黃體素 促腎上腺皮質激素促腎上腺皮質激素 嗜酸性細胞嗜酸性細胞 褪黑激素褪黑激素 催乳素催乳素 淋巴細胞淋巴細胞 血小板血小板 白細胞白細胞 磷酸酯酶磷酸酯酶 尿酸尿酸 Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15 長期使用，持續(xù)獲益長期使用，持續(xù)獲益 利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰劑利于安慰劑 RR（95CI） 危險降低危險降低 全因死亡全因死亡 0.75 (0.71-0

20、.81) 25 心血管死亡心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38 冠心病死亡冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38 卒中死亡卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38 前瞻性觀察前瞻性觀察24年年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益 0 0.5 1 Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562 79439例例3055歲美國注冊健康女護士，問卷調查，隨訪歲美國注冊健康女護士，問卷調查，隨訪24年年 1Dammann

21、HG. Gastroenterol Int 1998;11:20516. 2 Latta G. Bayer report, 2000. 3 Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:18793. 4 Darius H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 1999, Barcelona. 溶解點溶解點 精確腸溶的拜阿司匹靈與普通阿司匹林比較與普通阿司匹林比較 胃腸道不良反應減少胃腸道不良反應減少60 0 拜阿司匹靈 國產腸溶 阿司匹林1 國產腸溶 阿司匹林2 國產腸溶 阿司匹林3 體外酸性環(huán)