腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛課件

1、L/O/G/O 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛1 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理腸外營(yíng)養(yǎng)的管理 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 胃腸外科二胃腸外科二 陳霞飛陳霞飛 20152015年年9 9月月 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛2 腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的成分及作用 胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的途徑 胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 4 1 2 3 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 目錄 CONTENTS 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛3 何謂營(yíng)養(yǎng)？何謂營(yíng)養(yǎng)？ 營(yíng)養(yǎng) 機(jī)體從外界攝取各種營(yíng) 養(yǎng)要素，以促進(jìn)機(jī)體生 長(zhǎng)發(fā)育，維持各種生理 功能這一連續(xù)動(dòng)態(tài)的過 程 碳水化合物、脂肪乳劑碳水化合物、脂肪乳劑 電解質(zhì)及微量元素電解質(zhì)及微量

2、元素 熱量熱量 必需氨基酸必需氨基酸 水、維生水、維生 素素 非必需氨基酸非必需氨基酸 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛4 全營(yíng)養(yǎng)支持全營(yíng)養(yǎng)支持 腸道功能腸道功能 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng) 靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng) 首選首選 當(dāng)前當(dāng)前 腸內(nèi)首選腸內(nèi)首選 腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用 2020世紀(jì)世紀(jì)7070 年代年代 2020世紀(jì)世紀(jì)8080 年代年代 2020世紀(jì)世紀(jì)9090 年代年代 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展 首選首選 首選首選 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛5 腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥 胃腸道梗阻：賁門癌，幽門梗阻，高

3、位腸梗阻 胃腸道吸收面積不足：短腸綜合征 腸道廣泛炎癥性疾病 放療和大量化療 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛6 4 低鉀血癥 不適合腸外營(yíng)養(yǎng)支持的情況不適合腸外營(yíng)養(yǎng)支持的情況 心血管功能障礙、心血管功能障礙、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 3 3 嚴(yán)重心功不全嚴(yán)重心功不全 1 代謝嚴(yán) 重紊亂 6 6 胃腸道功能正常胃腸道功能正常/ /部分正常部分正常 適合適合ENEN 5 5 終末期肝腎功能衰竭終末期肝腎功能衰竭 2 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛7 腸外營(yíng)養(yǎng)的成分腸外營(yíng)養(yǎng)的成分 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 能量

4、：碳水化合物、脂肪 蛋白質(zhì)（氨基酸） 其他 水、電解質(zhì)、維生素、微量元素 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛8 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖 靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量 來源，濃度5%，10% 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛9 可被絕大多數(shù)細(xì)胞利 用，節(jié)省蛋白質(zhì)燃料 特別依賴葡萄糖的組 織：骨髓、紅細(xì)胞、 腦組織 每天至少提供100- 150g，才能抑制糖異 生和防止酮癥（肌肉 脂肪丟失）。 不宜作為單能源 超過4-5mg/kg/min的 葡萄糖利用不良，使 血糖濃度升高，并在 肝臟合成為脂肪。 不能提供必需脂肪酸 肺部疾病減量-產(chǎn)生

5、 的CO2較多，導(dǎo)致通 氣壓力增加與免疫抑 制和增加感染并發(fā)癥 發(fā)生率有關(guān)。 優(yōu)優(yōu)&缺缺 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛10 胰島素胰島素 應(yīng)激狀態(tài) 6-10g葡萄糖： 1單位胰島素 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 正常人體無需正常人體無需 糖尿病 4g葡萄糖：1單位胰 島素 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛11 脂肪乳脂肪乳 成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使 用脂肪乳，但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝 障礙的患者，應(yīng)根據(jù)代謝狀況決定是否應(yīng)用 脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與 獲益。 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50% 腸外營(yíng)養(yǎng)的

6、管理陳霞飛12 優(yōu)優(yōu)&缺缺 肝內(nèi)膽汁淤積 血糖，利尿 肝功能 發(fā)熱，脂肪超載綜合征 血脂異常 胰腺炎 呼吸負(fù)荷 免疫系統(tǒng) 酸中毒（酮癥）缺氧 提供高效能量和必需脂肪酸-亞油酸、亞麻酸 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛13 蛋白質(zhì)（氨基酸）蛋白質(zhì)（氨基酸） 非主要供能物質(zhì)提供蛋白質(zhì)合成底物 肝腎功能正常需求：1-1.5g/kg/d 氮 0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克數(shù)/6.25） 熱氮比（120-150）：1 維持氮平衡 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛14 氨基酸氨基酸 必需氨基酸必需氨基酸條件必需氨基酸條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨

7、酰胺精氨酸、谷氨酰胺 組氨酸、半胱氨酸組氨酸、半胱氨酸 酪氨酸酪氨酸 亮氨酸、纈氨酸亮氨酸、纈氨酸 賴氨酸、色氨酸賴氨酸、色氨酸 苯丙氨酸、蛋氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸 蘇氨酸、異亮氨酸蘇氨酸、異亮氨酸 兩種分類兩種分類 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛15 I IIIII 總氮量滿足機(jī)體需要 必需氨基酸 各種氨基酸的量符合國(guó)際 公認(rèn)模型，EAA44.8% 優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛16 電解質(zhì)電解質(zhì) 電解質(zhì)電解質(zhì)需要量（需要量（mmol/dmmol/d）臨床臨床 鈉80-100濃鈉（10%）1支 氯80-100

8、 鉀40-60氯化鉀（10%）1支 鎂8-12硫酸鎂（25%）1支 磷15-30甘油磷酸鈉/格利福斯（10mmol）1支 鈣2.5-5葡萄糖酸鈣（10%）1支 *注意監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)須經(jīng)稀釋方可輸注 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛17 維生素維生素 水溶性水溶性：B、C、葉酸、泛酸。 水樂維他9種水溶性 脂溶性脂溶性：A、E、K、D。 維他利匹特4種脂溶性 配伍禁忌： 不宜與香豆素類抗凝藥合用 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 多種微量元素-安達(dá)美 銅、碘、鋅、硒、鉬、錳、鉻、鐵 每天各一支， 均應(yīng)稀釋后 使用 每天每天1 1支支 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛18 中心靜

9、脈營(yíng)養(yǎng)（超過2周） LOREM 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（少于2周） LOREM 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的途徑胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的途徑 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛19 選擇何種輸注途徑選擇何種輸注途徑 *需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能， 預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等 PVCPVC 周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管 CVCV 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PICCPICC 經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈 導(dǎo)管導(dǎo)管 時(shí)間14天14天14天 滲透壓500mosm/L500mosm/L500mosm/L pH5-95,5,9 葡萄糖濃度10%25%2

10、5% 氨基酸濃度5%5%5% 位置上肢遠(yuǎn)端部位首選鎖骨下靜脈肘窩區(qū) 特點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn) 小，靜脈炎發(fā)生 幾率高 風(fēng)險(xiǎn)高，機(jī)械性 并發(fā)癥、感染幾 率高 穿刺次數(shù)少，置管難度高 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛20 相關(guān)途徑相關(guān)途徑 適應(yīng)證： 短期腸外營(yíng)養(yǎng)（2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm LH2O者； 中心靜脈置管禁忌或不可行者； 導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 1.經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（PVCPVC） 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛21 經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)

11、： 簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜 脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械 、感染），且容易早期發(fā) 現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 輸液滲透壓不能過高， 需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜 脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛22 2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（CVCV） 置管途徑：置管途徑： 經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 適應(yīng)證適應(yīng)證： 腸外營(yíng)養(yǎng)超過2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)： 經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置 管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并

12、發(fā)癥稍多。 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管 相關(guān)途徑相關(guān)途徑 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛23 3.（PICC）經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 置管途徑：貴要靜脈、經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈 適應(yīng)證： 腸外營(yíng)養(yǎng)超過2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 優(yōu)缺點(diǎn)： 貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血 栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛24 小貼

13、士小貼士 1、將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中； 2、再將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中； 3、將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)； 4、將葡萄糖液與氨基酸同時(shí)輕搖注入3L營(yíng)養(yǎng)袋中， 5、最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)并同時(shí)輕搖混合； 6、盡量排盡3L營(yíng)養(yǎng)袋中的氣體，以備使用室溫較高，則將脂肪乳單獨(dú)輸入， 以免變質(zhì)，同時(shí)避免將電解質(zhì)直接加入脂肪乳劑中，防止發(fā)生沉淀。 營(yíng)養(yǎng)液配置的順序營(yíng)養(yǎng)液配置的順序 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛25 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 穿刺部位感染 導(dǎo)管性感染或膿毒癥 腸源性感染 空氣栓塞 氣胸、血胸 血?dú)庑?/p>

14、 高血糖 低血糖 體液紊亂 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 并發(fā)癥并發(fā)癥 感染性并發(fā) 癥 機(jī)械性并發(fā) 癥 代謝性并發(fā) 癥 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛26 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 （1）導(dǎo)管系統(tǒng)感染：）導(dǎo)管系統(tǒng)感染： 置管時(shí)無菌操作不夠嚴(yán)格 護(hù)理不周 經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血 癥狀、體征：癥狀、體征： 導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因 的發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源性感染的臨床表現(xiàn)時(shí)；當(dāng)找不到其他感染 病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱 感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛27

15、 腸外營(yíng)養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染腸外營(yíng)養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染 若將這種營(yíng)養(yǎng)液輸入人體則將會(huì)發(fā)生敗血癥。 經(jīng)物液管道物血、血漿, 從物液系統(tǒng)取血, 加藥等增 加了營(yíng)養(yǎng)液污染的機(jī)會(huì), 此時(shí)一旦細(xì)菌俊入容易形 成化膿性血栓性靜脈炎, 成為敗血癥的來源。 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 在配制營(yíng)養(yǎng)液操作過程中的污染在配制營(yíng)養(yǎng)液操作過程中的污染 （2）營(yíng)養(yǎng)液的污染）營(yíng)養(yǎng)液的污染 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛28 每天仔細(xì)檢查穿 刺點(diǎn)周圍的皮膚， 檢查有無感染征 象，消毒后更換 貼膜，并標(biāo)示更 換日期及時(shí)間 ThemeGallery is a Design Digital Content & C

16、ontents mall developed by Guild Design Inc. 如發(fā)現(xiàn)有感染跡 象，應(yīng)通知醫(yī)生， 綜合判斷后，決 定是否拔除 嚴(yán)格無菌操作， TPN的配置，中 心靜脈的輸液 如考慮導(dǎo)管性敗血 癥，則拔除中心靜 脈導(dǎo)管，并留取尖 端培養(yǎng)。針對(duì)性使 用抗生素 M1M2 M4M3 感染性并發(fā)癥的處理感染性并發(fā)癥的處理 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛29 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 氣胸（氣胸（最常見最常見）： 當(dāng)出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí) 應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理并加強(qiáng)觀察。 空氣栓塞（空氣栓塞（最嚴(yán)重最嚴(yán)重）：）：

17、可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜴溄犹幟撾x所致。 大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)置病人于平臥位、 屏氣；置管成功后及時(shí)連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo) 管塞。一旦疑及空氣進(jìn)入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。 氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動(dòng)脈或 神經(jīng)損傷和置管處的靜脈炎。 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛30 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 高血糖高血糖 高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出入量等， 并定期檢查測(cè)血糖、尿糖 1、注意輸注速度，在最初的24-48h，輸注速度逐 漸加快，這樣有助于胰島B細(xì)胞分

18、泌更多的胰島素 來代謝葡萄糖。 過快過快 導(dǎo)致擴(kuò)容及高血糖、多尿及尿糖； 過慢過慢 導(dǎo)致低血糖，因?yàn)橐葝u細(xì)胞不能相應(yīng)的調(diào) 整血糖水平，定時(shí)巡視，觀察輸注速度。 2、每4-6h監(jiān)測(cè)一次末梢血糖，必要時(shí)泵入胰島素 來控制血糖，目標(biāo)血糖在100-150mg/dl. 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛31 低血糖的觀察及處理低血糖的觀察及處理 低血糖：低血糖： 撤去TPN時(shí)要逐漸減量，或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前 脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯減少。 中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì)中西匯一、精誠(chéng)利濟(jì) 腸外營(yíng)養(yǎng)的管理陳霞飛32 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 高滲性非酮性昏迷高滲性非酮性昏迷 低血磷癥：低血磷癥： 嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛 感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷 酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全 預(yù)防。 脂肪酸缺乏：脂肪酸缺乏： 可致肝脂肪變性，后者也和營(yíng)養(yǎng)不良肪肝 本身有關(guān)。應(yīng)避免長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱 量或長(zhǎng)期過量輸脂肪乳劑，補(bǔ)