醫(yī)院門診管理工作分析評(píng)介及持續(xù)改進(jìn)

1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：2.2.1.1縣人民醫(yī)院門診管理工作分析評(píng)介及持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)是患者進(jìn)入醫(yī)院的第一站，也是醫(yī)院服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。門診工作的優(yōu)劣、質(zhì)量高低是醫(yī)院整體水平的反映，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院的榮譽(yù)產(chǎn)生重大影響，更關(guān)系著醫(yī)院的整體效益。 1 當(dāng)前的門診狀況 基本流程：病人到門診排隊(duì)掛號(hào)候診就診劃價(jià)繳費(fèi)候檢檢查再就診再劃價(jià)再繳費(fèi)取藥治療離院。 該模式存在著諸多弊端，這個(gè)流程是“多站式”的，流程的每個(gè)環(huán)節(jié)都需排隊(duì)。病人等待的時(shí)間遠(yuǎn)比醫(yī)生為其診病的時(shí)間長(zhǎng)，浪費(fèi)了病人大量時(shí)間和精力。 “三長(zhǎng)一短”（即掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、候診和候檢時(shí)間長(zhǎng)、交款取藥時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)生看病時(shí)間短）是綜合醫(yī)院門診普遍存在的現(xiàn)象。專家認(rèn)為，導(dǎo)致排

2、隊(duì)等待和院內(nèi)滯留現(xiàn)象的原因是患者的有效就診時(shí)間（即患者的實(shí)際就診時(shí)間）很少，大約只占10%。據(jù)調(diào)查，一般門診每位病人平均在門診停留時(shí)間為6090min，而醫(yī)生直接診察時(shí)間一般僅為1015min。導(dǎo)醫(yī)服務(wù)欠缺、標(biāo)志不明。開(kāi)出檢查單后，約有一半的病人要提出“到哪里去做檢查?”之類的問(wèn)題。有的檢查當(dāng)時(shí)不能做或當(dāng)時(shí)不能領(lǐng)取檢驗(yàn)結(jié)果，患者只能暫時(shí)回家，等結(jié)果出來(lái)后再來(lái)醫(yī)院就診。這些問(wèn)題直接導(dǎo)致大量病人盲目、無(wú)效地移動(dòng)，增加了醫(yī)院中病人的流動(dòng)量。 如何為病人提供良好的門診服務(wù)，幾乎困擾著所有的醫(yī)院管理者。由于醫(yī)院自身的實(shí)際情況各不相同，只有選擇合適的改革方案才能夠取得較好的效果。為此，我們總結(jié)了幾種目前最

3、常見(jiàn)的門診改良方案并進(jìn)行了探討。 2 目前幾種改良門診服務(wù)的方案 既然原有流程成為影響服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，那么如何改進(jìn)就成為主管部門和醫(yī)院需要考慮的問(wèn)題。目前主要有3種觀點(diǎn)。 2.1 徹底的門診流程再造 “流程再造”的原則是：以患者為中心，從患者的角度出發(fā)設(shè)計(jì)流程，盡量減少患者就診的環(huán)節(jié)。“流程再造”包含著兩個(gè)基本思想：一是必須識(shí)別哪些環(huán)節(jié)是流程的關(guān)鍵，并使之盡量簡(jiǎn)潔有效；二是必須揚(yáng)棄枝節(jié)，對(duì)于醫(yī)院的核心流程優(yōu)化重組。 通過(guò)調(diào)節(jié)服務(wù)強(qiáng)度（增加或減少服務(wù)人員以及提高人員素質(zhì)等）、合并、消除等方法來(lái)改變醫(yī)療工作流程。為了減少病人逗留時(shí)間，應(yīng)當(dāng)最大限度地使用合并的原則，把平均服務(wù)時(shí)間相近、處理方式相似的

4、流程進(jìn)行合并，把串聯(lián)服務(wù)變成并聯(lián)服務(wù)，這種合并實(shí)際為橫向集成。此外，還應(yīng)對(duì)醫(yī)院流程進(jìn)行縱向的壓縮，取消那些可有可無(wú)的流程。他們認(rèn)為，病人的等待時(shí)間與滿意度直接相關(guān)，因此應(yīng)時(shí)常關(guān)注醫(yī)院流程中病人的平均排隊(duì)時(shí)間，將等待時(shí)間降到一個(gè)合理經(jīng)濟(jì)的水平作為流程重組的重要目標(biāo)之一。 2.1.1 “流程再造”的優(yōu)點(diǎn) 首先，再造的空間布局和系統(tǒng)流程符合“一站式”服務(wù)原則。從理論上講，“一站式”服務(wù)就是服務(wù)流程的整合，也可以是服務(wù)內(nèi)容的整合。這就要求合理的門診布局，即優(yōu)化的就診路線，掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)窗口的合并并分散到各個(gè)就診樓層，避免病人來(lái)回奔波。 其次，一體化的門診管理信息系統(tǒng)。建立門診醫(yī)生工作站和醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)

5、（pacs系統(tǒng)），利用現(xiàn)代信息技術(shù)和管理方法，提高門診各單位之間信息溝通的效率，降低溝通的成本。合理分配醫(yī)院的資源，減少病人等待就診的成本。 2.1.2 “流程再造”的難點(diǎn) 具體的難點(diǎn)有：（1）“流程再造”投入大：不但包括硬件的更新和改造，而且要考慮使其發(fā)揮效用所需要的其他投資（如在設(shè)施、流程重組、再教育、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)等方面的投資），這種投資單靠醫(yī)院自身無(wú)疑是沉重的負(fù)擔(dān)。（2）“流程再造”風(fēng)險(xiǎn)高：流程再造必然是以現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)。但是國(guó)家電子病歷標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺(tái)，變碼標(biāo)準(zhǔn)和法律障礙將使“流程再造”面臨不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。代價(jià)可能非常高昂。（3）“流程再造”阻力巨大：首先，成本高昂、風(fēng)險(xiǎn)巨大，“流程再造”

6、的動(dòng)力不強(qiáng)。其次，“流程再造”將會(huì)改變?cè)S多原有崗位的工作性質(zhì)和內(nèi)容，原來(lái)清閑的工作崗位可能變得繁忙，原來(lái)熟悉的工作內(nèi)容和方法可能被陌生的工作流程所替代。門診醫(yī)生工作站的使用就讓很多用筆開(kāi)了一輩子藥方，從未摸過(guò)鼠標(biāo)敲過(guò)鍵盤的老專家現(xiàn)在要用計(jì)算機(jī)錄入處方，要記繁瑣而枯燥的藥品和診療項(xiàng)目的編碼。而門診收費(fèi)室不再要求識(shí)別手寫處方，只需要簡(jiǎn)單的收費(fèi)確認(rèn)即可。這種改變所遇到的阻力可想而知。最后，“流程再造”的原則是以患者為中心。因此，無(wú)論是門診空間布局的調(diào)整還是門診醫(yī)生工作站和pacs系統(tǒng)，實(shí)際上它最主要的作用是降低醫(yī)院內(nèi)部信息開(kāi)發(fā)利用和交流的成本。因此，良好的“流程再造”，醫(yī)院將會(huì)極大地節(jié)約病人等待治療

7、的成本而不是治療成本。但這些節(jié)約的成本大多數(shù)被病人拿走了，并沒(méi)有成為醫(yī)院的利潤(rùn)。投入巨大卻無(wú)法立刻產(chǎn)生效益，必然使“流程再造”的過(guò)程舉步維艱。 2.2 對(duì)原有門診流程進(jìn)行局部改良 這一觀點(diǎn)的支持者認(rèn)為，從就診環(huán)節(jié)看，患者最不滿意的主要原因集中在幾個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)。從就診時(shí)間來(lái)看，通常病人習(xí)慣在上午到醫(yī)院就診，所以上午門診流程的瓶頸部位對(duì)病人滿意度的影響非常明顯，而下午則沒(méi)有太大影響。因此，對(duì)多數(shù)大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，門診病人只是“局部過(guò)?！薄Ｏ鄬?duì)于投入高、風(fēng)險(xiǎn)大的“流程再造”，針對(duì)門診流程的瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行改良更能夠被大多數(shù)醫(yī)院所接受。 2.2.1 “門診局部改良”的優(yōu)點(diǎn) “門診局部改良”是針對(duì)門診流程中病人滿意

8、度最低的瓶頸環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，針對(duì)性強(qiáng)、效果顯著，投入和風(fēng)險(xiǎn)也都較小。通過(guò)門診滿意度的調(diào)查分析，患者對(duì)醫(yī)院就診流程中滿意情況較差的主要集中在掛號(hào)、劃價(jià)、收款等排隊(duì)環(huán)節(jié)，患者普遍認(rèn)為醫(yī)院就診程序繁瑣。在這幾個(gè)環(huán)節(jié)中，針對(duì)性的改良以方法靈活、投入少、效果好、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)成為大多數(shù)醫(yī)院門診改革的方案。 國(guó)內(nèi)已有很多醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)設(shè)了預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，預(yù)約的方式有現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約等。湖南某醫(yī)院為了解決門診流程三個(gè)高峰（掛號(hào)高峰、就診高峰、檢查高峰）時(shí)間出現(xiàn)的瓶頸現(xiàn)象，采用了綜合預(yù)約模式。通過(guò)該模式的實(shí)施，不僅減少了患者候診、候檢時(shí)間，減少患者的無(wú)效流動(dòng)，而且通過(guò)統(tǒng)籌預(yù)約使醫(yī)院的工作能有序進(jìn)行，醫(yī)院的人

9、力資源和設(shè)備資源得到了充分的利用。 “門診局部改良”采用彈性工作制，根據(jù)醫(yī)院病人流的情況和規(guī)律，重新安排工作時(shí)間及秩序，發(fā)揮人員和設(shè)備最大效能的一種管理方法。12個(gè)月的門診人數(shù)中較明顯存在著高峰時(shí)間，1周中周一、周五為高峰日，1年中的高峰時(shí)期為7月12月。醫(yī)院在高峰時(shí)期合理安排人力、物力和財(cái)力，加強(qiáng)門診力量，以解決病人看病難的問(wèn)題。為解決周一門診量高的問(wèn)題，在周六、周日均開(kāi)展門診減免掛號(hào)費(fèi)、優(yōu)惠檢查費(fèi)等活動(dòng)，使得在一定程度上分流周一，周五的門診病人。1年中各月的門診量受季節(jié)影響而波動(dòng)，68月門診量最大，8月門診量為最高。1周中周六的門診量最大，其次是周一、周二。1天內(nèi)的時(shí)間分布隨月份變化而變化

10、，冬季由于天氣氣溫低，患者主要集中在白天就診，尤其是上午。夏天由于氣溫高，白天時(shí)間長(zhǎng)，病人就診除了白天來(lái)就醫(yī)外，還有一定數(shù)量的病人在晚上7點(diǎn)或8點(diǎn)就醫(yī)。該院實(shí)施工作人員彈性工作制，根據(jù)醫(yī)院門診實(shí)有內(nèi)科醫(yī)生數(shù)，參考該時(shí)段需要醫(yī)生數(shù)和病人適當(dāng)?shù)暮蛟\時(shí)間，提出科學(xué)排班醫(yī)生參考數(shù)，以便醫(yī)院管理人員科學(xué)安排醫(yī)生工作時(shí)間。將原來(lái)醫(yī)療過(guò)程中非醫(yī)療時(shí)間占60%下降為30%，較好地解決了“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題。由于合理地利用了人力資源，門診部在工作人員未增加的情況下，近幾年門診人次每年以10%12%的比例增長(zhǎng)，診療收入穩(wěn)步上升，病人滿意率由原來(lái)的90%上升至97%。 2.2.2 “門診局部改良”的難點(diǎn) 由于門診流程是

11、相互影響的各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)的組合。孤立地看待局部環(huán)節(jié)的改進(jìn)，可能不會(huì)有很大的收獲。例如,對(duì)于“局部過(guò)?！?，有的醫(yī)院把解決的希望完全放在門診his系統(tǒng)上，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)上午擁擠的現(xiàn)象更加嚴(yán)重。原因是his系統(tǒng)雖然實(shí)現(xiàn)了掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)的信息化，縮短了病人就診前后的等待時(shí)間，但“醫(yī)生看病”這一最主要環(huán)節(jié)的時(shí)間并沒(méi)有改變，其他環(huán)節(jié)效率的提高更增加了單位時(shí)間內(nèi)在門診等待就診的病人數(shù)，這就使門診的擁擠狀況更加嚴(yán)重，反而加深了病人對(duì)醫(yī)院的不滿。 2.3 加強(qiáng)管理和服務(wù)等軟件建設(shè)，充實(shí)醫(yī)院的服務(wù)潛力。根據(jù)門診投訴統(tǒng)計(jì)，對(duì)服務(wù)不滿意的投訴占門診投訴總量的46.4%，反映與服務(wù)有關(guān)的管理問(wèn)題占總數(shù)的18.6%。把服務(wù)本

12、身的問(wèn)題歸結(jié)到流程和硬件條件上未免牽強(qiáng)。醫(yī)院克服了種種困難，更新先進(jìn)的信息系統(tǒng)、改善就診環(huán)境，但卻發(fā)現(xiàn)面對(duì)的最大問(wèn)題依舊是醫(yī)生不按時(shí)出診、醫(yī)護(hù)和工作人員態(tài)度冷淡、缺乏耐心等服務(wù)問(wèn)題。因此醫(yī)院在進(jìn)行再造或改良前，需要先做好現(xiàn)有流程的管理和服務(wù)。 2.3.1 “先軟件后硬件”的優(yōu)點(diǎn) “先軟件后硬件”無(wú)疑是醫(yī)院解決門診問(wèn)題中投入最小、阻力最小、風(fēng)險(xiǎn)最低的良好方案。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，完善門診管理，提高服務(wù)水平，一方面充分發(fā)揮了門診服務(wù)的潛力，另一方面也是未來(lái)門診改革成功的前提和保障。 2.3.2 “先軟件后硬件”的缺點(diǎn) “先軟件后硬件”要求醫(yī)院踏實(shí)地將本來(lái)就應(yīng)該做卻沒(méi)有做到位的事情做好。例如：如何使醫(yī)生能

13、夠按時(shí)出診，如何保證工作人員熱情、友好地對(duì)待病人；對(duì)病人的不滿，管理人員如何有效地解決或溝通。這些細(xì)節(jié)問(wèn)題的解決需要付出時(shí)間、精力和耐心，也很難有立竿見(jiàn)影的效果。另一方面，完善管理和服務(wù)是為流程再造或改良提供更好的條件而不是替代，更不能以扼殺創(chuàng)新和發(fā)展為代價(jià)。管理雖然完善卻僵化，服務(wù)雖然熱情卻不體貼，醫(yī)院注重軟件而忽視或不愿承擔(dān)硬件的投入和風(fēng)險(xiǎn)。這正是“先軟件后硬件”容易陷入的誤區(qū)。 3 、用“病人滿意度”來(lái)選擇改革方案 醫(yī)院最后面臨的問(wèn)題是如何選擇適合的改革方案，對(duì)門診改革的效果如何評(píng)價(jià)。實(shí)踐證明“病人滿意度”是檢驗(yàn)一切的有效手段。雖然不同類型的醫(yī)院情況各不相同，患者就診時(shí)也有著不同的心理預(yù)期。門診服務(wù)質(zhì)量?jī)H僅意味著一件事情，即患者所評(píng)價(jià)的服務(wù)與服務(wù)規(guī)范的一致性。因此，患者滿意與服務(wù)質(zhì)量幾乎是同義語(yǔ)。病人最不滿意的環(huán)節(jié)就是服務(wù)薄弱的環(huán)節(jié)，滿意度的升、降直接影響改革的效果。用“病人滿意度”來(lái)指