焦慮障礙的藥物治療和心理治療的循證證據(jù)

1、概述概述 焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙的藥物治療 藥物治療與心理治療的比較藥物治療與心理治療的比較 概述概述 焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙的藥物治療 藥物治療與心理治療的比較藥物治療與心理治療的比較 焦慮是帶有不愉快情緒色彩的正常的適應(yīng)焦慮是帶有不愉快情緒色彩的正常的適應(yīng) 行為，含有對(duì)危險(xiǎn)、威脅和需要特別努力但行為，含有對(duì)危險(xiǎn)、威脅和需要特別努力但 對(duì)此又無(wú)能為力的苦惱的強(qiáng)烈預(yù)期。具體表對(duì)此又無(wú)能為力的苦惱的強(qiáng)烈預(yù)期。具體表 現(xiàn)為內(nèi)心的恐懼、不安體驗(yàn)、植物神經(jīng)紊亂現(xiàn)為內(nèi)心的恐懼、不安體驗(yàn)、植物神經(jīng)紊亂 的表現(xiàn)以及精神運(yùn)動(dòng)性不安的表現(xiàn)以及精神運(yùn)動(dòng)性不安 CCMD3 屬于神經(jīng)癥范疇 驚恐障礙驚恐障礙

2、廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙 ICD10 屬于神經(jīng)癥性障礙范疇 恐怖性焦慮障礙：廣場(chǎng)恐怖、社交恐怖、單純恐怖等恐怖性焦慮障礙：廣場(chǎng)恐怖、社交恐怖、單純恐怖等 其他焦慮障礙：驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、混合性焦慮抑郁其他焦慮障礙：驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、混合性焦慮抑郁 障礙等障礙等 DSM-TR 驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙，社交焦慮障礙，強(qiáng)迫癥，創(chuàng)傷后驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙，社交焦慮障礙，強(qiáng)迫癥，創(chuàng)傷后 應(yīng)激障礙，單純恐懼癥應(yīng)激障礙，單純恐懼癥 焦慮障礙是最常見(jiàn)的精神障礙焦慮障礙是最常見(jiàn)的精神障礙1 2004年世界衛(wèi)生組織調(diào)查年世界衛(wèi)生組織調(diào)查2，焦慮障礙，焦慮障礙(DSM-) 的的終生患病率終

3、生患病率： 美國(guó)：美國(guó)：18.2%（心境障礙：9.6%） 北京：北京：3.2% （心境障礙：2.5%） 上海：上海：2.4% （心境障礙：1.7%） Philips等等2009年對(duì)中國(guó)年對(duì)中國(guó)4個(gè)省份的調(diào)查個(gè)省份的調(diào)查3，焦慮障，焦慮障 礙礙(DSM-)的的月患病率月患病率： 5.6%，其中，其中GAD：1.3% （MDD：2.0%） 1. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(6):593602. 2. The WHO World Mental Health Survey Consortium, JAMA. 2004;29(21):

4、25812590 3. Philips M, et al. Lancet 2009;373:204153 世界衛(wèi)生組織（WHO）研究：初級(jí)保健中 的心理學(xué)問(wèn)題1 在14個(gè)國(guó)家的初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中進(jìn)行 GAD的1月患病率為1.8%（國(guó)際疾病診斷分類， 第十版ICD10)，其他精神疾病共病GAD的1 月患病率為7.9% 女性共病GAD的1月患病率（9.2%）顯著高于 男性（5.7%） GAD1月患病率最高的是巴西（5.1%），最低 的是土耳其（0.3%） Maier W et al. Acta Psychiatr Scand 2000;101(1):2936. 至少在6個(gè)月以上的多數(shù)日子里，對(duì)于不少事

5、件和活動(dòng)，呈現(xiàn)過(guò)分的焦慮和擔(dān) 心 患者發(fā)現(xiàn)難以控制自己不去擔(dān)心 這種焦慮和擔(dān)心都伴有下列6種癥狀之3項(xiàng)以上： 坐之不安或感到緊張 容易疲倦 思想難以集中或頭腦一下子變得空白 激惹 肌肉緊張 睡眠障礙 （難以人睡或常醒轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)輾不安地令人不滿意的睡眠） 這種焦慮和擔(dān)心不僅限于某種軸I精神障礙上（這些癥狀與其他焦慮障礙無(wú)關(guān)， 例如驚恐發(fā)作） 此障礙必須引起臨床上顯著的社會(huì)、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域的損害或痛苦 此障礙并非由于某種物質(zhì)（例如某種濫用藥物、治療藥品），或由于一般軀體 情況所致之直接生理性效應(yīng)，也排除心境障礙、精神病性障礙，或廣泛性發(fā)育 障礙的可能 APA. DSM-IV-TR Avail

6、able at: http:/. Accessed October 28, 2009. 在6月中，多數(shù)日子 里至少有幾種癥狀 大腦邊緣系統(tǒng)是處理恐懼和焦慮反 應(yīng)的關(guān)鍵13 由于邊緣系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)主要由去甲 腎上腺素、五羥色胺、氨基丁酸 （GABA）所介導(dǎo)，所以這些系統(tǒng)通 常被認(rèn)為是GAD重要的、潛在的病 理生理學(xué)基礎(chǔ)13 下丘腦 垂體 腎上腺軸（HPA）、 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF） 以及膽囊收縮素（CCK）在GAD的 發(fā)生和表達(dá)中，可能也存在關(guān)鍵作 用 1. Gorman JM et al. Psychopharmacol Bull 2002;36(Suppl 2):49 67. 2.

7、 Davis M. J Neuropsych Clin Neurosci 1997;9:38202. 3. LeDoux J. Biol Psychiatry 1998;44:122938. 4. Tiller JW. Biol Psychiatry 1988;23:26170. 5. Gray TS. Crit Rev Neurobiol 1996;10:15568. 6. van Megen HJ et al. Eur Neuropsychopharmacol 1996;6:26380. 7. BrawmanMintzer O et al. Am J Psych 1997;154:7000

8、2. 8. Koob GF. Biol Psych 1999;46:116780. 1. Wittchen HU. Depress Anxiety 2002;16:16271. 2. Wittchen HU et al. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl 8):2434. GAD患者人數(shù)（患者人數(shù)（%） 在初級(jí)保健總樣本中，GAD的現(xiàn)患率大約為8%1 13.3%的GAD患者以焦慮為其主訴，這顯著低于初級(jí)保健中的其他焦慮障礙患者 GAD患者患者在初級(jí)保健中顯現(xiàn)的問(wèn)題（在初級(jí)保健中顯現(xiàn)的問(wèn)題（N=944） BuistBouwman MA et al. Acta Psy

9、chiatr Scand 2006(6);113:492500. 無(wú)無(wú) DSM診斷診斷GAD 抑郁癥抑郁癥酒精酒精 依賴依賴 心臟心臟 疾病疾病 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎/ 風(fēng)濕病風(fēng)濕病 數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲精神疾病/精神衛(wèi)生殘疾流行病學(xué)研究 SD = 6.4SD = 14.8SD = 14.2SD = 13.6SD = 17.3SD = 12.6 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表，第二版（世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表，第二版（WHO-DAS-II）總分均值）總分均值 更大的功能損害更大的功能損害 WHO-DAS-II 總分均值總分均值 概述概述 焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙的藥物治療 藥物治療與心理治療的比較藥物治療與心理治

10、療的比較 焦慮障礙焦慮障礙 驚恐障礙驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 社交焦慮障礙社交焦慮障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 單純恐懼癥單純恐懼癥 暴露療法 短期應(yīng)用苯二氮卓類 WFSBP：World Federation of Societies of Biological Psychiatry 證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別描述描述 A來(lái)自對(duì)照研究的充分證據(jù)來(lái)自對(duì)照研究的充分證據(jù) 即：2項(xiàng)雙盲RCTs顯示療效優(yōu)于安慰劑；且1項(xiàng)非劣效RCTs顯示該藥 物療效優(yōu)于或不劣于現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物（如有），該研究需同時(shí)包括 安慰劑對(duì)照 B來(lái)自對(duì)照研究的有限證據(jù)來(lái)自對(duì)照研究的有限證據(jù) 即：1項(xiàng)雙盲

11、RCTs顯示療效優(yōu)于安慰劑；或1項(xiàng)非劣效研究（不含安慰 劑對(duì)照）顯示該藥物療效優(yōu)于或不劣于現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 C來(lái)自非對(duì)照研究來(lái)自非對(duì)照研究/病例報(bào)告病例報(bào)告/專家共識(shí)的證據(jù)專家共識(shí)的證據(jù) C1來(lái)自非對(duì)照研究來(lái)自非對(duì)照研究 C2來(lái)自病例報(bào)告來(lái)自病例報(bào)告 C3來(lái)自專家共識(shí)來(lái)自專家共識(shí) D研究結(jié)論不一致研究結(jié)論不一致 即：陽(yáng)性與陰性結(jié)果的RCTs數(shù)量相當(dāng) E大部分大部分RCTs顯示療效與安慰劑相當(dāng)或療效差于標(biāo)準(zhǔn)治療藥物顯示療效與安慰劑相當(dāng)或療效差于標(biāo)準(zhǔn)治療藥物 F缺乏證據(jù)缺乏證據(jù) Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiat

12、ry, 2008; 9(4): 248-312 WFSBP：世界生物精神病學(xué)會(huì)：世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（聯(lián)合會(huì)（World Federation of Societies of Biological Psychiatry） 推薦級(jí)別推薦級(jí)別依據(jù)依據(jù) 1A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)+良好的風(fēng)險(xiǎn)獲益比良好的風(fēng)險(xiǎn)獲益比 2A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)+尚可的風(fēng)險(xiǎn)獲益比尚可的風(fēng)險(xiǎn)獲益比 3B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 4C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 5D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312 Bandelow B,

13、et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312 證據(jù)級(jí)別分級(jí)僅考慮藥物的療效；推薦級(jí)別同時(shí)考慮藥物的不良反應(yīng)、藥物相互作用等證據(jù)級(jí)別分級(jí)僅考慮藥物的療效；推薦級(jí)別同時(shí)考慮藥物的不良反應(yīng)、藥物相互作用等 類別類別藥物藥物證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)推薦等級(jí)成人每日推薦劑量成人每日推薦劑量 SSRIs西酞普蘭西酞普蘭A120-60mg 艾司西肽普蘭艾司西肽普蘭A110-20mg 氟西汀氟西汀A120-40mg 氟伏沙明氟伏沙明A1100-300mg 帕羅西汀帕羅西汀A120-60mg 舍曲林舍曲林A150-1

14、50mg SNRI文拉法辛文拉法辛A175-225mg 三環(huán)類三環(huán)類氯米帕明氯米帕明A275-250mg 丙咪嗪丙咪嗪A275-250mg 苯二氮卓類苯二氮卓類阿普唑侖阿普唑侖A21.5-8mg 氯硝西泮氯硝西泮A21-4mg 地西泮地西泮A25-20mg 勞拉西泮勞拉西泮A22-8mg MAOI苯乙肼苯乙肼B345-90mg APA 2009年驚恐障礙治療指南年驚恐障礙治療指南 SSRIs和和SNRIs是大多數(shù)驚恐障礙患者的最佳藥物是大多數(shù)驚恐障礙患者的最佳藥物 治療選擇治療選擇 Practice guideline for the treatment of patients with pa

15、nic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. 2009. 苯二氮卓類苯二氮卓類 起效快于起效快于TCAs 耐受性較好，但長(zhǎng)期應(yīng)用有困倦、認(rèn)知損害和依賴等耐受性較好，但長(zhǎng)期應(yīng)用有困倦、認(rèn)知損害和依賴等 對(duì)合并的對(duì)合并的MDD等無(wú)治療作用等無(wú)治療作用 不推薦一線單藥治療，建議可在不推薦一線單藥治療，建議可在SSRIs基礎(chǔ)上短期應(yīng)用基礎(chǔ)上短期應(yīng)用 Batelaan NM, et al. Int J Neuropsychopharmacol. 2012; 15:403415 驚恐障礙易反復(fù)發(fā)作

16、驚恐障礙易反復(fù)發(fā)作 關(guān)于最佳維持治療時(shí)間的研究很少關(guān)于最佳維持治療時(shí)間的研究很少 多數(shù)指南推薦至少維持多數(shù)指南推薦至少維持1年年 1.Andrews G. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003; 37, 641656. 2.Bandelow B,et al. World Journal of Bioogical Psychiatry 2008;9, 248312 3.LSMRG, 2009 焦慮障礙焦慮障礙 驚恐障礙驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 社交焦慮障礙社交焦慮障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

17、Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312 類別類別藥物藥物證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)推薦等級(jí)成人每日推薦劑量成人每日推薦劑量 SSRIs艾司西肽普蘭艾司西肽普蘭A110-20mg 帕羅西汀帕羅西汀A120-50mg 舍曲林舍曲林A150-150mg SNRI文拉法辛文拉法辛A175-225mg 度洛西汀度洛西汀A160-120mg 三環(huán)類三環(huán)類丙咪嗪丙咪嗪A275-200mg 鈣通道調(diào)節(jié)劑鈣通道調(diào)節(jié)劑普瑞巴林普瑞巴林A1150-600mg 非典型抗精神病藥非典型抗精神病藥喹

18、硫平喹硫平A150-300mg 苯二氮卓類苯二氮卓類地西泮地西泮A25-15mg 勞拉西泮勞拉西泮A22-8mg 抗組胺藥抗組胺藥羥嗪羥嗪A237.5-75mg 三環(huán)類抗焦慮藥三環(huán)類抗焦慮藥奧匹哌醇奧匹哌醇B350-150mg 阿扎哌隆類阿扎哌隆類丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮D515-60mg NICE 2011年年GAD治療指南治療指南 一線治療藥物一線治療藥物 艾司西酞普蘭、度洛西汀、帕羅西汀、普瑞巴林、舍曲艾司西酞普蘭、度洛西汀、帕羅西汀、普瑞巴林、舍曲 林、文拉法辛林、文拉法辛 因不良事件停藥比例（由低到高）因不良事件停藥比例（由低到高） 舍曲林、普瑞巴林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法舍曲林、普

19、瑞巴林、艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法 辛、度洛西汀辛、度洛西汀 按完成治療分析的有效率（由高到低）按完成治療分析的有效率（由高到低） 度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普度洛西汀、舍曲林、文拉法辛、普瑞巴林、艾司西酞普 蘭、帕羅西汀蘭、帕羅西汀 National Collaborating Centre for Mental Health (UK). generalized anxiety disorder in adults: management in primary, secondary and community care Leicester (UK): British

20、Psychological Society; 2011. IPAP國(guó)際精神藥理學(xué)用藥規(guī)范（國(guó)際精神藥理學(xué)用藥規(guī)范（International Psychopharmacology Algorithm Project ）推）推 薦（薦（2009） GAD初始治療的一線選擇初始治療的一線選擇 SSRIs或或SNRIs單藥治療單藥治療 未推薦普瑞巴林未推薦普瑞巴林 目前證據(jù)尚不充分 對(duì)其他可能的共患疾病無(wú)治療作用 維持治療：至少維持治療：至少1年年 Davidson JR, et al., J Psychopharmacol 24(1) (2010) 3-26 2. IPAP GAD Algorit

21、hm Flowchart, 2009 預(yù)防復(fù)發(fā)的研究預(yù)防復(fù)發(fā)的研究 提示維持治療的重要性提示維持治療的重要性 Baldwin DS, et al. International Journal of Neuropsychopharmacology 2011; 14, 697710 焦慮障礙焦慮障礙 驚恐障礙驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 社交焦慮障礙社交焦慮障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312 類別類別藥物藥物證

22、據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)推薦等級(jí)成人每日推薦劑量成人每日推薦劑量 SSRIs艾司西肽普蘭艾司西肽普蘭A110-20mg 氟西汀氟西汀A140-60mg 氟伏沙明氟伏沙明A1100-300mg 帕羅西汀帕羅西汀A140-60mg 舍曲林舍曲林A150-200mg 西酞普蘭西酞普蘭B320-60mg 三環(huán)類三環(huán)類氯米帕明氯米帕明A275-300mg NaSSA米氮平米氮平B330-60mg MAOI苯乙肼苯乙肼D545-90mg APA 強(qiáng)迫癥治療指南（強(qiáng)迫癥治療指南（2007） I級(jí)推薦：級(jí)推薦：SSRIs和認(rèn)知行為治療和認(rèn)知行為治療 不同推薦級(jí)別的定義：不同推薦級(jí)別的定義： Koran LM,

23、et al. Am J Psychiatry. 2007; 164(7 suppl): 5-53. 焦慮障礙焦慮障礙 驚恐障礙驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 社交焦慮障礙社交焦慮障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312 類別類別藥物藥物證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)推薦等級(jí)成人每日推薦劑量成人每日推薦劑量 SSRIs艾司西肽普蘭艾司西肽普蘭A110-20mg 帕羅西汀帕羅西汀A120-50mg 舍曲林舍曲林A150-15

24、0mg 氟伏沙明氟伏沙明A1100-300mg 西酞普蘭西酞普蘭B320-40mg 氟西汀氟西汀D520-40mg SNRI文拉法辛文拉法辛A175-225mg MAOI苯乙肼苯乙肼A245-90mg 苯二氮卓類苯二氮卓類氯硝西泮氯硝西泮B31.5-8mg 抗癲癇藥抗癲癇藥加巴噴丁加巴噴丁B3600-3600mg 可逆性單胺氧可逆性單胺氧 化鎂抑制劑化鎂抑制劑 嗎氯貝胺嗎氯貝胺D5300-600mg Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2. CPA: Canadian Psychiatric

25、Association CPA: Canadian Psychiatric Association Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2. 焦慮障礙焦慮障礙 驚恐障礙驚恐障礙 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥 社交焦慮障礙社交焦慮障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 Bandelow B, et al. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312 類別類別藥物藥物證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)推薦等級(jí)成人推

26、薦劑量（每日）成人推薦劑量（每日） SSRIs氟西汀氟西汀A120-40mg 舍曲林舍曲林A150-100mg 帕羅西汀帕羅西汀A120-40mg SNRI文拉法辛文拉法辛A175-300mg 三環(huán)類三環(huán)類阿米替林阿米替林B375-200mg 丙咪嗪丙咪嗪B375-200mg NaSSA米氮平米氮平B330-60mg 非典型抗非典型抗 精神病藥精神病藥 利培酮利培酮B30.5-6mg 奧氮平奧氮平（聯(lián)合）（聯(lián)合）B32.5-20mg 抗癲癇藥抗癲癇藥拉莫三嗪拉莫三嗪B325-500mg 1 受體拮受體拮 抗劑抗劑 哌唑嗪哌唑嗪（僅用于夢(mèng)魘）（僅用于夢(mèng)魘）B31-10mg MAOI苯乙肼苯乙肼D

27、545-90mg Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2. Swindon RP, et al. The Canadian Journal of Psychiatry. 2006:51:suppl 2. 概述概述 焦慮障礙的藥物治療焦慮障礙的藥物治療 藥物治療與心理治療的比較藥物治療與心理治療的比較 Clark DM. International Review of Psychiatry. 2011. 23: 318-327 對(duì)焦慮障礙藥物治療和心理治療療效的薈萃分析對(duì)焦慮障礙藥物治療和心理治

28、療療效的薈萃分析 結(jié)論存在矛盾結(jié)論存在矛盾 Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 納入的研究不同納入的研究不同 是否隨機(jī)、設(shè)盲是否隨機(jī)、設(shè)盲 不同研究可能導(dǎo)致選擇偏倚不同研究可能導(dǎo)致選擇偏倚 同意參加隨機(jī)雙盲研究的患者，與同意參加一個(gè)比較同意參加隨機(jī)雙盲研究的患者，與同意參加一個(gè)比較 2種心理治療的患者，其特征可能存在系統(tǒng)差異種心理治療的患者，其特征可能存在系統(tǒng)差異 期望值對(duì)焦慮障礙的治療效果有很大影響。對(duì)同意參期望值對(duì)焦慮障礙的治療效果有很大影響。對(duì)同意參 加一個(gè)安慰劑對(duì)照研究并

29、且用了活性藥物的患者，可加一個(gè)安慰劑對(duì)照研究并且用了活性藥物的患者，可 能假定自己被隨機(jī)分入的是安慰劑組，結(jié)果會(huì)降低藥能假定自己被隨機(jī)分入的是安慰劑組，結(jié)果會(huì)降低藥 物的實(shí)測(cè)效應(yīng)；而參加物的實(shí)測(cè)效應(yīng)；而參加2種不同類型認(rèn)知種不同類型認(rèn)知-行為治療比行為治療比 較的患者則會(huì)預(yù)期較的患者則會(huì)預(yù)期2種療法都有效，無(wú)所謂隨機(jī)分入種療法都有效，無(wú)所謂隨機(jī)分入 哪個(gè)治療組哪個(gè)治療組 在認(rèn)知在認(rèn)知-行為治療研究中同時(shí)用藥物治療，患者對(duì)療行為治療研究中同時(shí)用藥物治療，患者對(duì)療 效有更高的期望值，導(dǎo)致高估認(rèn)知效有更高的期望值，導(dǎo)致高估認(rèn)知-行為治療的療效行為治療的療效 不同的效應(yīng)計(jì)算方法和分析方法不同的效應(yīng)計(jì)算

30、方法和分析方法 Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 納入的研究：納入的研究： 同時(shí)包括藥物治療和心理治療同時(shí)包括藥物治療和心理治療/或兩者的聯(lián)合治療，且對(duì)藥物治療、或兩者的聯(lián)合治療，且對(duì)藥物治療、 心理治療或聯(lián)合治療進(jìn)行直接比較心理治療或聯(lián)合治療進(jìn)行直接比較 單用藥物治療，單用認(rèn)知單用藥物治療，單用認(rèn)知-行為治療，聯(lián)合應(yīng)用藥物治療和認(rèn)知行為治療，聯(lián)合應(yīng)用藥物治療和認(rèn)知-行行 為治療，聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知為治療，聯(lián)合應(yīng)用認(rèn)知-行為治療和安慰劑治療，安慰劑，以及行為治療和安慰劑治療，安慰劑，

31、以及“心心 理安慰治療理安慰治療” 隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究 Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量 驚恐障礙驚恐障礙16個(gè)個(gè) 社交焦慮障礙社交焦慮障礙6個(gè)個(gè) 廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙2個(gè)個(gè) Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 所納入研究中：所納入研究中： 受試者受試者 均為符合均為符合DSM-III、DSM-III-R

32、或或DSM-IV中各種焦慮障中各種焦慮障 礙（伴廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙、社交焦慮障礙以及廣泛性礙（伴廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙、社交焦慮障礙以及廣泛性 焦慮障礙）的診斷標(biāo)準(zhǔn)焦慮障礙）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療包括：藥物治療包括： SSRIs TCA MAOI RIMA（非可逆性單胺氧化酶抑制劑）（非可逆性單胺氧化酶抑制劑） 苯二氮卓類苯二氮卓類 認(rèn)知行為治療包括：認(rèn)知行為治療包括： 認(rèn)知技術(shù)、暴露以及焦慮管理技術(shù)認(rèn)知技術(shù)、暴露以及焦慮管理技術(shù) Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 薈萃分析方法薈萃分

33、析方法 臨床醫(yī)生評(píng)定數(shù)據(jù)與患者自評(píng)數(shù)據(jù)分開(kāi)分析臨床醫(yī)生評(píng)定數(shù)據(jù)與患者自評(píng)數(shù)據(jù)分開(kāi)分析 效應(yīng)大小計(jì)算效應(yīng)大小計(jì)算 Cohen統(tǒng)計(jì)量統(tǒng)計(jì)量(Cohens d statistic) 效應(yīng)的大小分為小（效應(yīng)的大小分為?。?.20）、中（）、中（0.50）、大）、大 （0.80）3個(gè)水平個(gè)水平 相對(duì)效應(yīng)大?。河孟鄬?duì)效應(yīng)大小：用a治療組和b治療組治療前后量表評(píng)分降幅的 差除以總標(biāo)準(zhǔn)差得出： 治療前后效應(yīng)大?。褐委熐昂笮?yīng)大?。?Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 結(jié)果結(jié)果1：驚恐障礙驚恐障礙

34、 Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 結(jié)果結(jié)果1：驚恐障礙驚恐障礙 Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 結(jié)果結(jié)果2：社交焦慮障礙社交焦慮障礙 Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 結(jié)果結(jié)果2：社交焦慮障礙社交焦慮障礙 Bandelow B. The Wo

35、rld Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 結(jié)果結(jié)果3：廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙 僅僅2項(xiàng)研究，且樣本量都不大，故沒(méi)有計(jì)算平均效應(yīng)大小項(xiàng)研究，且樣本量都不大，故沒(méi)有計(jì)算平均效應(yīng)大小 Bandelow B. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(3): 175-187 黑色斜體表示該種療法的效應(yīng)更優(yōu)黑色斜體表示該種療法的效應(yīng)更優(yōu) 焦慮焦慮障礙是最常見(jiàn)的障礙是最常見(jiàn)的精神障礙，患者精神障礙，患者的殘疾的殘疾 程度較高。程度較高。 SSRIs和和SNRIs是是

36、大多數(shù)焦慮障礙大多數(shù)焦慮障礙患者的最患者的最 佳藥物治療選擇佳藥物治療選擇 藥物治療藥物治療與認(rèn)知與認(rèn)知-行為治療對(duì)一些焦慮障礙行為治療對(duì)一些焦慮障礙 亞型可能有不同的療效，聯(lián)合應(yīng)用藥物治療亞型可能有不同的療效，聯(lián)合應(yīng)用藥物治療 和認(rèn)知和認(rèn)知-行為治療可能獲得較好療效。行為治療可能獲得較好療效。 49 謝謝 謝謝 THANK YOU! 焦慮是帶有不愉快情緒色彩的正常的適應(yīng)焦慮是帶有不愉快情緒色彩的正常的適應(yīng) 行為，含有對(duì)危險(xiǎn)、威脅和需要特別努力但行為，含有對(duì)危險(xiǎn)、威脅和需要特別努力但 對(duì)此又無(wú)能為力的苦惱的強(qiáng)烈預(yù)期。具體表對(duì)此又無(wú)能為力的苦惱的強(qiáng)烈預(yù)期。具體表 現(xiàn)為內(nèi)心的恐懼、不安體驗(yàn)、植物神

37、經(jīng)紊亂現(xiàn)為內(nèi)心的恐懼、不安體驗(yàn)、植物神經(jīng)紊亂 的表現(xiàn)以及精神運(yùn)動(dòng)性不安的表現(xiàn)以及精神運(yùn)動(dòng)性不安 至少在6個(gè)月以上的多數(shù)日子里，對(duì)于不少事件和活動(dòng)，呈現(xiàn)過(guò)分的焦慮和擔(dān) 心 患者發(fā)現(xiàn)難以控制自己不去擔(dān)心 這種焦慮和擔(dān)心都伴有下列6種癥狀之3項(xiàng)以上： 坐之不安或感到緊張 容易疲倦 思想難以集中或頭腦一下子變得空白 激惹 肌肉緊張 睡眠障礙 （難以人睡或常醒轉(zhuǎn)，或轉(zhuǎn)輾不安地令人不滿意的睡眠） 這種焦慮和擔(dān)心不僅限于某種軸I精神障礙上（這些癥狀與其他焦慮障礙無(wú)關(guān)， 例如驚恐發(fā)作） 此障礙必須引起臨床上顯著的社會(huì)、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域的損害或痛苦 此障礙并非由于某種物質(zhì)（例如某種濫用藥物、治療藥品），或

38、由于一般軀體 情況所致之直接生理性效應(yīng)，也排除心境障礙、精神病性障礙，或廣泛性發(fā)育 障礙的可能 APA. DSM-IV-TR Available at: http:/. Accessed October 28, 2009. 在6月中，多數(shù)日子 里至少有幾種癥狀 大腦邊緣系統(tǒng)是處理恐懼和焦慮反 應(yīng)的關(guān)鍵13 由于邊緣系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)主要由去甲 腎上腺素、五羥色胺、氨基丁酸 （GABA）所介導(dǎo)，所以這些系統(tǒng)通 常被認(rèn)為是GAD重要的、潛在的病 理生理學(xué)基礎(chǔ)13 下丘腦 垂體 腎上腺軸（HPA）、 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF） 以及膽囊收縮素（CCK）在GAD的 發(fā)生和表達(dá)中，可能也存在關(guān)鍵作 用 1. Gorman JM et al. Psychopharmacol Bull 2002;36(Suppl 2