結(jié)構(gòu)化電子病歷操作指南四川大學(xué)華西醫(yī)院

1、結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)操作指南電子病歷小組制2008年10月15日目 錄第一章序言31結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)概述32結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)勢及特點3第二章 結(jié)構(gòu)化電子病歷操作說明書42.1電腦操作基礎(chǔ)知識42.1.1鼠標42.1.2鍵盤52.2病歷操作說明書62.2.1系統(tǒng)界面62.2.2維護程序使用說明書112.2.3界面模板資源管理器的使用112.2.4知識庫資源管理器的使用472.2.5打印模板資源管理器的使用70第一章 序言1 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)概述結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，使病歷的編輯走上了信息化數(shù)字化的道路。使以往全憑醫(yī)生經(jīng)驗決定病歷質(zhì)量以及病歷書寫中用詞不統(tǒng)一、不規(guī)范、等情況得到全面的優(yōu)化。同樣也使

2、病歷的查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)分析不方便甚至無法查詢等情況得到了極大改善。提高了醫(yī)生的工作效率和工作質(zhì)量；可以幫助醫(yī)生從煩瑣的手工操作中解脫出來，減少差錯，用更多的時間于病人的治療過程，使病歷真正達到了規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化。電子病歷作為醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的重要組成部分。其使用已成為一種趨勢。電子病歷不僅僅是對病人綜合醫(yī)療信息電子文件集合，更重要的是其具有許多目前廣泛使用的病歷運作和管理方式不可比擬的優(yōu)勢，在病歷生成、病歷管理、病歷存儲、教學(xué)、科學(xué)研究方面有著極強的生命力。是對患者醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。發(fā)展電子病歷系統(tǒng)是計算機應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，它對醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)節(jié)管理、國家醫(yī)療保障、病人信息的

3、異地共享具有重要意義。2 結(jié)構(gòu)化電子病歷優(yōu)勢及特點n 我們的目標是與國際電子病歷發(fā)展同步。在電子病歷設(shè)計過程中，我們更多的參考了國際電子病歷發(fā)展的趨勢，同時我們兼顧了國內(nèi)對病歷存檔的需求，重點不僅放在完成病歷方面，更強調(diào)數(shù)據(jù)的再利用。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中的病歷數(shù)據(jù)直接以xml方式進行結(jié)構(gòu)化存儲，對海量病歷數(shù)據(jù)的檢索和統(tǒng)計具體實在的意義。為病歷信息的傳輸、轉(zhuǎn)換、脫機使用、區(qū)域病歷信息共享，奠定了基礎(chǔ)。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)是一個多層結(jié)構(gòu)化產(chǎn)品，系統(tǒng)由界面資源管理器、知識庫資源管理器、打印資源管理器、統(tǒng)計資源管理器、系統(tǒng)字典參數(shù)設(shè)置構(gòu)成；資源管理器是由以樹形結(jié)構(gòu)存儲的各種類型模板構(gòu)成；模板又是

4、由各種類型的數(shù)據(jù)單元構(gòu)成；此結(jié)構(gòu)嚴謹高效而又不失靈活。用戶可以完全按照自己的需求來定制臨床數(shù)據(jù)存儲結(jié)構(gòu)，最終生成符合國家標準的電子病歷。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的所有業(yè)務(wù)規(guī)則及操作界面可以參照系統(tǒng)內(nèi)在的標準模式，也可以完全由用戶自定義。因而可以滿足各類醫(yī)院的不同需求。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和trakcare系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)可以相互傳遞和利用，雙向融合信息共享，達到數(shù)據(jù)只錄入一次，充分提高信息的利用率。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)與trakcare系統(tǒng)同屬于一個信息平臺，所以使醫(yī)生查看患者的檢驗、檢查、手術(shù)、醫(yī)囑、ris、心電、等結(jié)果更方便，使醫(yī)生對患者的各種輔助檢查結(jié)果和病歷信息進行批量綜合查

5、詢更有效。n 在結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中，可通過設(shè)置結(jié)構(gòu)化單元的常規(guī)默認值。降低醫(yī)生錄入的工作量。n 結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)提供了臨床知識庫的理念。以樹形結(jié)構(gòu)組織各種模板資源，使用醫(yī)生書寫病歷更簡單、更直觀。通過對知識庫進一步完善，不僅為臨床的應(yīng)用積累了寶貴的財富。而且也為病歷教學(xué)提高了有力的條件。n 醫(yī)生可以通過調(diào)用既定的結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化模板書寫病歷，然而兼顧結(jié)構(gòu)化錄入和自由文本錄入優(yōu)勢。解決醫(yī)學(xué)用語不準確及將來不便于查詢，或漏寫內(nèi)容等問題。有利于提高病歷質(zhì)量。n 醫(yī)生需要的病歷整體瀏覽功能，我們可以在打印預(yù)覽中實現(xiàn)。第二章 結(jié)構(gòu)化電子病歷操作說明書2.1電腦操作基礎(chǔ)知識2.1.1鼠標圖21-01鼠

6、標滑輪鼠標右鍵鼠標左鍵鼠標箭頭如圖21-01所示鼠標單擊（鼠標點擊） ：是指按一下鼠標左鍵 。鼠標雙擊 ：是指快速連續(xù)按兩下鼠標左鍵 。 鼠標右鍵 ：是指按一下鼠標右鍵 。拖動 ：是指將鼠標箭頭移動到某文件上 按住 鼠標左鍵 移動鼠標到目標位置 然后松開鼠標左鍵。劃選 ：是指在相應(yīng)的起始位置按住鼠標左鍵向左下對角線的方向移動鼠標 移動目標位置松開鼠標左鍵。上下拉（左右拉）：是指將鼠標箭頭移動到滑動條上 按住 鼠標左鍵 縱或橫向移動鼠標到目標位置 然后松開鼠標左鍵。f11 全屏鍵2.1.2鍵盤下頁 鍵反斜杠開啟小鍵盤的功能鍵空格鍵退格鍵斜杠ctrl 控制鍵tab 制表鍵shift上檔鍵上頁 鍵上

7、 鍵下 鍵如圖22-03所示 由于病案首頁錄入內(nèi)容較多。可通過按鍵盤上的 f11全屏鍵 如圖21-02所示 。全屏顯示操作錄入界面。 可以通過按tab鍵 移動光標位置。中/英文切換按住 ctrl 控制鍵，再按一下空格鍵。重復(fù)上述操作即可中/英文切換中/英文標點切換按住 ctrl 控制鍵，再按一下句點。重復(fù)上述操作即可中/英文標點切換全/半角字符切換按住 shift上檔鍵，再按一下空格鍵。重復(fù)上述操作即可全/半角字符切換輸入法之間切換按住 ctrl 控制鍵，按一下shift上檔鍵 系統(tǒng)切換一種輸入法2.2病歷操作說明書2.2.1系統(tǒng)界面輸入用戶名、密碼回車，待部門查詢出來后再回車，或者直接用鼠標

8、左鍵單擊登陸系統(tǒng)。進入系統(tǒng)后點擊按鈕，然后選擇需要填寫病歷的病人 左側(cè)菜單進入大病歷主界面文本單元單選單元可記錄當(dāng)前操作的日志日期單元字典單元保存當(dāng)前頁面數(shù)據(jù)打印病歷對當(dāng)前所在的模板組進行切換對當(dāng)前模板進行切換2.2.1.1【文本單元】通過鍵盤手工錄入信息的單元。例如：工作單元及地址，手工錄入文字。2.2.1.2【單選單元】通過鼠標點擊，在下拉菜單中選擇需要的內(nèi)容。實例 ：關(guān)系 要選擇 “無” 。點擊關(guān)系右側(cè)的， 彈出下拉菜單。 如果需要的內(nèi)容不在下拉菜單中，則通過下拉菜單右側(cè)的上下滑動條查找，當(dāng)找到 ”無” 后， 用鼠標點選 “無” 然后 ”無” 自動顯示到界面上。單選單元注意事宜問題1如果

9、在出院情況子頁簽中，誤填寫了次要診斷的治療結(jié)果，比如填寫了 “治愈” 。但實現(xiàn)上，此病人并不需要錄入此次要診斷，此時如何清除次要診斷治療結(jié)果中的內(nèi)容 ？ 解決1 如圖22-04所示 ，將鼠標箭頭移動到 “治愈” 上 鼠標右鍵 彈出【清空數(shù)據(jù)】的菜單 然后鼠標點擊 【清空數(shù)據(jù)】即可清除。2.2.1.3【字典單元】錄入框后側(cè)帶有 圖標的單元稱為字典單元。此字典單元提供 拼音字首查詢、漢字朦朧查詢、漢字跳字朦朧查詢 三種檢索功能。實例 ：在界面上的出生地的城市 錄入 “韶關(guān)市曲江縣” 。 在 如圖22-03所示 界面上出生地的城市中，如圖22-05所示 可通過三種方式的任意一種，錄入關(guān)鍵字，按回車鍵

10、 系統(tǒng)會彈出查詢窗口 如圖22-06所示 ，如果出現(xiàn)多條記錄或多頁記錄 如圖22-07所示 ，可以通過 上下鍵 或 上頁下頁鍵 進行查找。如果頁數(shù)較多，建議更換關(guān)鍵字，然后按回車鍵再次檢索。圖22-05圖22-062.2.4.4【日期單元】 默認灰顯狀態(tài)，提供 界面手動錄入、日歷框選擇、兩種錄入方式 。其他注意事宜問題1如果界面在保存時，出現(xiàn)單元背影紅色提示，不能保存如何處理？ 解決1出現(xiàn)紅色提示，不能保存原因有二。其一可能是漏填了內(nèi)容，請仔細核對。其二可能是違反了內(nèi)部邏輯關(guān)系，請根據(jù)提示信息進行檢查。問題2字典單元錄入后，在保存時依然出現(xiàn)紅色提示，不能保存如何處理？ 解決2字典單元的填寫是通

11、過關(guān)鍵字在數(shù)據(jù)庫中檢索，不能直接在界面上手工打字錄入。問題3第一次打開病案首頁時，電腦沒有響應(yīng)，死機如何處理？ 解決3如果鼠標可以移動，則說明電腦沒有死機。正常情況下第一次打開此界面，由于系統(tǒng)要從服務(wù)器上動態(tài)加載文件，顯示界面時間會有幾秒延遲。如果延遲時間較長，可能是由于醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)環(huán)境或電腦配置的原因，請與系統(tǒng)管理員聯(lián)系。問題4在下出院診斷時，icd字典庫中沒有需要的疾病診斷名稱，如何填寫？ 解決4n 對于常見病或疾病名稱標準化的可直通過關(guān)鍵字接檢索，選擇疾病名稱。例：慢性支氣管肺炎、急性腸炎、心絞痛、頸椎病、酒精性肝硬化、等。n 對于特異性強的疾病名稱，可以先確定主干詞后，再進行補充。例如：左

12、股骨頸骨折 先通過關(guān)鍵字在字典庫中選擇“股骨頸骨折”，然后在股骨頸骨折診斷前面加“左”字即可得“左股骨頸骨折”。2.2.4.5【知識庫單元】知識庫模板內(nèi)容知識庫在涉及到調(diào)用知識庫的時候,頁面會有一個默認的知識庫填寫模板,用戶可根據(jù)自己的需要用鼠標點擊界面右側(cè)的樹型菜單,然后在需要添加的知識庫模板上方點鼠標右鍵,在彈出的提示框中選擇需要的操作。癥狀選項的可選項在對知識庫模板進行編輯的時候，凡是用綠色標識出來的單元都是設(shè)置有選項供用戶選擇使用的（除了少數(shù)范圍太廣沒法定義的單元）方法：鼠標雙擊需要編輯的綠色單元，在彈出的對話框中選擇需要的選項或者內(nèi)容！2.2.2維護程序使用說明書2.2.2.1概述電

13、子病歷維護程序（即：維護端，下文統(tǒng)稱為維護端）是電子病歷的重要組成部分。我們通常在trakcare中看到的與電子病歷相關(guān)的操作界面、知識庫、病歷打印的樣式 等，都是使用維護程序制作完成的。維護端主要由 界面模板資源管理器、知識庫資源管理器、打印模板資源管理器、報表模板資源管理器、系統(tǒng)字典維護工具 、電子病歷公式系統(tǒng) 等六部分組成。下面就詳細介紹各部分的使用方法。2.2.3界面模板資源管理器的使用2.2.3.3界面模板資源管理器簡介圖1-01如上圖所示，在維護端中，我們可以通過多種方式（如上圖紅色被選區(qū)域），打開右側(cè)的界面模板資源管理器 窗口。界面模板資源管理器 是用來制作及維護在trakcar

14、e中病歷書寫相關(guān)的操作界面的工具。 如圖1-02所示 如圖1-03所示。如圖1-02所示是在界面模板資源管理器中，已經(jīng)設(shè)計完成的界面模板樣式。所謂界面模板就是事先定義好的規(guī)范的輸入病歷數(shù)據(jù)的輸入界面。如圖1-03所示是在trakcare中看到操作界面樣式。實質(zhì)上，我們在trakcare中看到操作界面就是通過相應(yīng)的配置，調(diào)用我們在維護端界面模板資源管理器里已經(jīng)設(shè)計好的界面模板。簡言之，就是將維護端界面模板資源管理器里做好的界面模板，放到trakcare中顯示。圖1-02圖1-03通過上側(cè)的圖例，我們已經(jīng)初步的了解 維護端界面模板資源管理器 基本作用了。2.2.3.4建立界面模板目錄結(jié)構(gòu)樹2.2.

15、3.4.1建立界面模板目錄結(jié)構(gòu)樹的目的圖1-04如圖1-04所示我們現(xiàn)在用維護端連接一個初始空白數(shù)據(jù)庫。紅色被選區(qū)域中只有根節(jié)點“界面模板”，無任何模板數(shù)據(jù)。我們前文已經(jīng)說明了維護端界面模板資源管理器的作用。在建立界面模板之前，我們要整體考慮，根據(jù)trakcare 客戶端的顯示需要，建立界面模板目錄結(jié)構(gòu)樹。其目的是日后模板較多時，可使管理和維護界面模板更有效、更清晰。2.2.3.4.2維護端的界面模板目錄結(jié)構(gòu)樹與trakcare 客戶端之間的關(guān)系 如圖1-05所示 如圖1-06所示。維護端的界面模板目錄結(jié)構(gòu)樹與trakcare 客戶端的關(guān)系。1) 如圖1-05所示 界面模板資源管理器中，藍線標

16、注的目錄 一級節(jié)點 。與如圖1-06所示 trakcare 客戶端藍色被選區(qū)域的 頁簽 是一一對應(yīng)的。2) 如圖1-05所示 界面模板資源管理器中，一級節(jié)點 “初診病歷”下，以橙線標注的目錄二級節(jié)點。與如圖1-06所示 trakcare 客戶端以橙色被選區(qū)域的 子頁簽 是一一對應(yīng)的。3) 如圖1-05所示 界面模板資源管理器中，二級節(jié)點 “輔助檢查 入院診斷”下，以綠線標注的目錄二級節(jié)點子項。與如圖1-06所示 trakcare 客戶端以綠色被選區(qū)域的 子頁簽項 是一一對應(yīng)的。圖1-05圖1-062.2.3.4.3建立界面模板目錄結(jié)構(gòu)的方法下面我們以 初診病歷 為例，講解建立界面模板目錄結(jié)構(gòu)的

17、具體方法圖1-07 圖1-08【第一步】如圖1-07所示界面模板資源管理器中，鼠標右鍵“界面模板”根節(jié)點在彈出菜單中選擇“新建目錄” 彈出如圖1-08所示新建目錄的窗口，按圖示填寫相應(yīng)的項目后保存。 如圖1-09所示所示 一級節(jié)點 “初診病歷”目錄就建好了。【第二步】 在 一級節(jié)點 “初診病歷” 下建立 二級節(jié)點“一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史”。鼠標右鍵“初診病歷”一級節(jié)點 在彈出菜單中選擇“新建目錄” 彈出如圖1-10所示新建目錄的窗口 按圖示填寫相應(yīng)的項目后保存。圖1-09 圖1-10【第三步】 在二級節(jié)點“一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史”下建立 二級節(jié)點子項 “一般情況”。鼠標右鍵“一

18、般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史” 二級節(jié)點 在彈出菜單中選擇“新建目錄” 彈出如圖1-11所示 新建目錄的窗口 按圖示填寫相應(yīng)的項目后保存。同理在在二級節(jié)點“一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史”下依次建立 二級節(jié)點子項“主訴”“現(xiàn)病史”“既往史”按如圖1-11所示 所示,只修改“目錄名稱”其它選項不變，填寫后保存?！镜谒牟健客淼诙街恋谌讲僮?建立其它目錄結(jié)構(gòu)，建立完成。如圖1-12所示。圖1-11圖1-12注意事宜在建立界面模板目錄結(jié)構(gòu)時，關(guān)鍵點為如圖1-13所示中的“目錄屬性”“目錄類型”的配置。圖1-131）目錄屬性：對于所有的目錄結(jié)構(gòu)的“目錄屬性”固定選擇“缺省”2) 目錄類型：n 病歷

19、主分類（trakcare頁簽）如圖1-05所示 界面模板資源管理器中，一級節(jié)點的“目錄類型”項目 固定選擇為“病歷主分類（trakcare頁簽）”。作為管理分類。與trakcare 客戶端右側(cè)區(qū)域的頁簽一一對應(yīng)。如圖1-06所示n 普通（直接顯示）如圖1-05所示 界面模板資源管理器中，對于二級節(jié)點下無二級節(jié)點子項的目錄。例如“月經(jīng)生育史” ，其“目錄類型”項目 固定選擇為“普通（直接顯示）” ，如圖1-14所示trakcare 客戶端“月經(jīng)生育史”的顯示相對應(yīng)。n 成組病歷（橫排）如圖1-05所示 界面模板資源管理器中，對于二級節(jié)點下有二級節(jié)點子項的目錄。例如二級節(jié)點“輔助檢查 入院診斷”等

20、等，其“目錄類型”項目 固定選擇為“成組病歷（橫排）” ，與如圖1-06所示 trakcare 客戶端“輔助檢查 入院診斷”的顯示相對應(yīng)。n 組成員（橫排的子項）如圖1-05所示界面模板資源管理器中，對于二級節(jié)點下有二級節(jié)點子項的目錄。例如二級節(jié)點子項“輔助檢查” “入院診斷”等等，其“目錄類型”項目 固定選擇為“組成員（橫排的子項）” ，與圖1-06trakcare 客戶端以綠色被選區(qū)域的 子頁簽項 是一一對應(yīng)的。n 成組切換（暫不使用）用于將來系統(tǒng)功能升級時，備用。現(xiàn)暫不使用。3）目錄描述：用于記錄目錄備注信息，不填寫，對功能沒有影響。4) 普通（直接顯示） 與 成組病歷（橫排）和 組成員

21、（橫排的子項）的區(qū)別n 如圖1-14所示 頁簽項（dhcepr edit profile 月經(jīng)生育史）下側(cè)直接是界面模板，沒有頁簽子項，此一級顯示結(jié)構(gòu) 稱為 普通（直接顯示） 。n 如圖1-06所示 頁簽項（dhcepr edit profile 輔助檢查入院診斷）下側(cè)是（輔助檢查）（入院診斷）兩個頁簽子項，頁簽子項下是界面模板，此兩級顯示結(jié)構(gòu) 稱在為 橫排及橫排子項 。 n 成組病歷（橫排）和 組成員（橫排的子項）是同時使用的。單純的成組病歷（橫排）或組成員（橫排的子項）是沒有意義的。圖1-142.2.3.5建立界面模板下面我們以 入院診斷 為例，講解建立界面模板的具體方法 圖1-15圖1-

22、16圖1-17【具體方法】如圖1-15所示 界面模板資源管理器中，在二級節(jié)點子項“入院診斷”里，建立界面模板。鼠標右鍵 二級節(jié)點子項“入院診斷”在彈出菜單中選擇“添加新項” 彈出如圖1-16所示新建界面模板的窗口，按圖示填寫相應(yīng)的項目后保存。 如圖1-17所示 藍色被選區(qū)域為我們剛剛建立的“入院診斷”界面模板，橙色被選區(qū)域為此界面模板的第一個版本（隨著以后對模板的維護和變更還可建立多個版本）,綠色被選區(qū)域為此界面模板的設(shè)計器窗口，并且在新建界面模板完成后，系統(tǒng)會自動打開此界面模板當(dāng)前版本設(shè)計器窗口。此時初始空的“入院診斷”界面模板就建好了。注意事宜在建立界面模板目錄結(jié)構(gòu)時，關(guān)鍵點為如圖1-16

23、所示中的“界面模板類型”“界面模板屬性”的配置。1）界面模板屬性：對于所有的界面模板的“界面模板屬性”固定選擇“缺省”2）界面模板類型：n 唯一模板用于非“歷次病程”之外的所有界面模板。n 可重復(fù)模板僅用于“歷次病程記錄”（或稱為日常病程記錄）界面模板。3）界面模板描述：用于記錄目錄備注信息，不填寫，對功能沒有影響。2.2.3.6界面模板元數(shù)據(jù)使用方法2.2.3.6.1界面模板元數(shù)據(jù)的用途圖1-18圖1-19首先要明確建立元數(shù)據(jù)的用途。我們建立的元數(shù)據(jù)用來做什么？如圖1-14所示 trakcare 客戶端“月經(jīng)生育史”紅色被選區(qū)域界面模板的制作過程。下面實例說明?！镜谝徊健咳鐖D1-18所示 維

24、護端界面模板設(shè)計器的“元數(shù)據(jù)”頁中的紅色被選區(qū)域，按要求建立需要的元數(shù)據(jù)。換言之，在此建立的元數(shù)據(jù)就是如圖1-19所示 在界面設(shè)計中需要的內(nèi)容控件，我們把這此元數(shù)據(jù)內(nèi)容控件，拖放在右側(cè)的設(shè)計面板上，然后進行相應(yīng)的排版后，醫(yī)生的錄入界面模板完成了。【第二步】如圖1-19所示 維護端界面模板設(shè)計器的“界面設(shè)計”頁中的紅色被選區(qū)域，依照相應(yīng)的規(guī)范進行排版，如果有需要也可在此設(shè)置指定單元的默認值?！镜谌健咳鐖D1-20所示 維護端界面模板設(shè)計器的“界面顯示”頁中，預(yù)覽排版后的效果。【第四步】做好的“月經(jīng)生育史”界面模板，掛接到trakcare 中，最后如圖1-14所示。圖1-202.2.3.6.2界面

25、模板中元數(shù)據(jù)及界面各元素含義介紹圖1-21如圖1-21所示，我們按圖示中的序號依次了解維護端界面各部分的含義。8 菜單欄 包括 文件 、視圖、工具、窗口 。6 元數(shù)據(jù)單元 v1.0 是 界面模板設(shè)計器頁簽，v1.0是此模板的第一個版本。5 “元數(shù)據(jù)” 頁簽 是用于建立元數(shù)據(jù)及編輯元數(shù)據(jù)單元的屬性。 4 “界面設(shè)計”頁簽 是用于將建立完成的元數(shù)據(jù)進行設(shè)計排版，此頁簽是完成界面模板的重要組成部分。3 “界面顯示”頁簽 是用于預(yù)覽做好的界面模板，查看最終效果。7 工具欄 對當(dāng)前模板保存，保存后的模板依可修改。 對所有開打的模板全部保存。 對當(dāng)前模板發(fā)布，發(fā)布后的模板不能修改。如有其它變動，需要通過新

26、增模板的版本的方式實現(xiàn)修改的目的，只有發(fā)布后的模板，在trakcare中才是有效的。 打開界面模板資源管理器。 打開知識庫資源管理器。 打開打印模板資源管理器。1 稱為元數(shù)據(jù)單元樹。即當(dāng)前界面模板中，需要的所有基本單元。2 稱為基本單元工具條。s稱為字符單元圖1-22如圖1-22所示 紅色被選區(qū)域為字符單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）不允許為空：選擇后，即此單元為必填項。3）正則表達表：是對此單元錄入的約束條件。例如：可限定只能錄入阿拉伯?dāng)?shù)字。n 約束條件只能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字及小數(shù)點 0-9/.*$n 約束條件只能填寫大小寫字母 a-za-z*$n 約束條件只能填寫阿拉伯?dāng)?shù)字或大小寫字母

27、0-9a-za-z*$n稱為數(shù)值單元圖1-23如圖1-23所示 紅色被選區(qū)域為數(shù)值單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）不允許為空：選擇后，即此單元為必填項。3）小數(shù)位數(shù)：可設(shè)置小數(shù)點后的位數(shù)，設(shè)為0表示此單元只能錄入整數(shù)。4）設(shè)置最大值最小值。是限定此單元的取值范圍。注意事宜：數(shù)值單元 與 設(shè)置正則表達式的字符單元 功能基本等同，后者為佳。o稱為單選單元圖1-24如圖1-24所示 紅色被選區(qū)域為單選單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）不允許為空：選擇后，即此單元為必填項。3）集合：是單選單元下拉菜單的選擇內(nèi)容。注意事宜：如果遇到要求在醫(yī)生操作界面顯示中文，在打印時顯示相應(yīng)的代碼。我們可以在

28、上述集合中進行如下處理。甲|1乙|2丙|3丁|4“|”前為描述，在醫(yī)生操作界面顯示，“|”前為對應(yīng)的代碼，可以用在需要的地方。例如：病案首頁中的性別單選單元，在醫(yī)生操作界面要求顯示 “男”“女”，但在病案首頁打印時要求顯示“1”“2”。m稱為多選單元圖1-25如圖1-25所示 紅色被選區(qū)域為多選單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）不允許為空：選擇后，即此單元為必填項。3）集合：是多選單元的選擇內(nèi)容。d稱為日期時間單元圖1-26如圖1-26所示 紅色被選區(qū)域為日期時間單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）不允許為空：選擇后，即此單元為必填項。3）包括日期：單選此項 結(jié)構(gòu)為 “年 月 日”。4）

29、包括時間：單選此項 結(jié)構(gòu)為 “時 分 秒”。5) 同時選擇日期和時間 結(jié)構(gòu)為 “年 月 日 時 分 秒”6) 日期 顯示格式：長格式為 年 以四位數(shù)顯示，如“2007”，短格式為 年 以兩位數(shù)顯示，如：“07”。i稱為字典單元圖1-27如圖1-27所示 紅色被選區(qū)域為字典單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）不允許為空：選擇后，即此單元為必填項。3）字典類型：現(xiàn)在固定選擇“標準字典” ，“自定義字典”用于將來系統(tǒng)功能升級備用?，F(xiàn)暫不使用。4）自定義字典類名：用于將來系統(tǒng)功能升級備用?，F(xiàn)暫不使用。5）標準字典名稱：可根據(jù)需要進行選擇。6）字典列設(shè)置：可根據(jù)需要調(diào)整各列顯示的先后順序，也可屏蔽某列

30、。7）顯示類型：可根據(jù)需要進行選擇。8）允許使用非標準字典代碼：選擇后，在界面上填寫此字典單元后，代碼字段可以修改。9）允許使用非標準字典描述：選擇后，在界面上填寫此字典單元后，描述字段可以修改。此功能主要應(yīng)用于出院診斷填寫。l稱為鏈接單元圖1-28如圖1-28所示 紅色被選區(qū)域為鏈接單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）不允許為空：選擇后，即此單元為必填項。3）綁定：用于綁定其它基本單元，如果其它基本單元有值，此鏈接單元自動獲取其數(shù)值。注意事宜：鏈接單元不能在元數(shù)據(jù)單元樹獨立存在，通常與文本段單元（g）共同使用。主要應(yīng)用于首次病程。g稱為文本段單元圖1-29如圖1-29所示 紅色被選區(qū)域為文

31、本段單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）啟用異常值支持：選擇后，即出現(xiàn)下側(cè)窗口。n 正常值：是此文本段單元的默認值。n 異常值：是由文本段單元的基本單元組成的結(jié)構(gòu)成語句。注意事宜：在制作此單元的過程中，要仔細，認真。通常情況由于此單元制作大意，而出問題的機率會稍大。e稱為文本描述單元圖1-30如圖1-30所示 紅色被選區(qū)域為文本描述單元的屬性。1）名稱：按需要修改。2）綁定知識庫部分：分為三個部分，可以根據(jù)需要選擇。我們常規(guī)選擇“第一部分”。注意事宜：此單元用于綁定知識庫目錄樹。t稱為表格單元圖1-31如圖1-31所示 紅色被選區(qū)域為表格單元的屬性。1）名稱：按需要修改。注意事宜：表格單元里

32、可加入多種基本單元，組成滿足不同要求的表格。主要應(yīng)該于護理病歷，或需要表格的地方。2.2.3.6.3界面模板中元數(shù)據(jù)的建立方法【具體方法】 如圖1-21所示 在“基本單元工具條”中，用鼠標選中需要的基本單元圖標，按住左鍵拖動到“元數(shù)據(jù)單元樹”中，此時鼠標箭頭右下側(cè)出現(xiàn)一個加號，然后松開鼠標左鍵。一個元數(shù)據(jù)單元就建立完成了，最后按要求編輯屬性。同理建立需要的所有元數(shù)據(jù)2.2.3.7界面模板設(shè)計與顯示圖1-322.2.3.7.1界面設(shè)計 頁簽 各元素含義介紹1）如圖1-32所示 藍色被選區(qū)域為 界面模板設(shè)計工具欄n 設(shè)計控件 ：提供了 標簽、方框、豎線、橫線、四個系統(tǒng)控件，用于界面模板輔助設(shè)計。n

33、 內(nèi)容控件 ：其內(nèi)容是在“元數(shù)據(jù)”頁簽中建立的所有元數(shù)據(jù)單元，一個元數(shù)據(jù)單元在內(nèi)容控件。n 設(shè)置屬性 ：如圖1-32所示 橙色被選區(qū)域中，選中某一基本單元后，在此顯示所選單元的屬性。2）如圖1-32所示 橙色被選區(qū)域為 界面模板設(shè)計面板2.2.3.7.2界面模板設(shè)計方法圖1-33圖1-34【第一步】 如圖1-33所示 在界面模板設(shè)計排版時，選中 界面模板設(shè)計工具欄 所需要的元數(shù)據(jù)單元，則相應(yīng)的單元變?yōu)樵诒贿x狀態(tài)。（如圖1-33所示 藍色被選區(qū)域所示），然后在 界面模板設(shè)計面板 中，用鼠標在相應(yīng)的位置，按住左鍵向右下方拖拽至適合的大小（如圖1-33所示 橙色被選區(qū)域所示），然后松開鼠標左鍵。一個

34、字符單元的內(nèi)容控件就建立完成了。（如圖1-34所示）圖1-35圖1-36【第二步】在 界面模板設(shè)計面板 中，調(diào)整“字符單元的內(nèi)容控件”的位置。如圖1-35所示 在 界面模板設(shè)計面板 中，用鼠標箭頭移動到 “字符單元的內(nèi)容控件”邊緣處。當(dāng)鼠標箭頭變?yōu)槭旨^后，按住左鍵拖拽，將當(dāng)前“字符單元的內(nèi)容控件” 拖至合適的位置，然后松開鼠標左鍵。）【第三步】在 界面模板設(shè)計面板 中，調(diào)整“字符單元的內(nèi)容控件”的大小。如圖1-36所示 在 界面模板設(shè)計面板 中，用鼠標箭頭移動到 “字符單元的內(nèi)容控件”左側(cè)或右側(cè)邊緣處（圖示以右側(cè)為例）。當(dāng)鼠標箭頭變?yōu)樽笥壹^后，按住左鍵拖拽，將當(dāng)前“字符單元的內(nèi)容控件”

35、拖至合適的大小，然后松開鼠標左鍵。圖1-37圖1-38【第四步】 在 界面模板設(shè)計面板 中，重復(fù)第一步至第四步，完成界面模板大體的輪廓。（如圖1-37所示）特別強調(diào)，在【第一步】中建立單元時，要注意建立的先后順序。因為在設(shè)計面板中建立單元先后順序決定了單元索引的順序，同也決定了在醫(yī)生操作時按 tab 鍵 光標走位的順序。如果需要手工處理光標走位，可以選中某單元后（被選中的單元的四周應(yīng)該是八個灰色小正方形） 點擊右側(cè)設(shè)置屬性頁簽。 調(diào)整tabindex屬性。切記不能重復(fù)，否則在醫(yī)生操作界面光標走位會部分無效。backcolor背景顏色建議默認即可font字體字號可以根據(jù)需要調(diào)整forecolor

36、字體顏色建議默認，也可根據(jù)需要調(diào)整location單元的橫縱坐標建議鼠標操作即可，如果對模板要求較高，可以通過此處調(diào)整name單元系統(tǒng)的名稱建立默認即可size單元大小建議鼠標操作即可，如果對模板要求較高，可以通過此處調(diào)整tabindex光標走位序號建議在建立單元時，就控制好建立的順序text單元名稱是在操作界面上顯示的名稱【第五步】在 界面模板設(shè)計面板 中，進行界面模板格式的對齊和微調(diào)。如圖1-38所示 以鼠標滑動選取需要調(diào)整的內(nèi)容控件單元（或按住ctrl鍵后，以鼠標逐一點選 內(nèi)容控件單元 進行選取）。然后在所選的任意 內(nèi)容控件單元 的邊緣右鍵，在彈出的菜單中，選擇相應(yīng)的對齊方式（圖示以左對

37、側(cè)為例）。同理進行其它內(nèi)容控件單元的微調(diào)后。（如圖1-39所示）。也可以選中某單元后（被選中的單元的四周應(yīng)該是八個灰色小正方形） 按住ctrl 鍵 加方向鍵進行某一個單元的微調(diào)。圖1-392.2.3.8界面模板的保存與發(fā)布【生效】圖1-40 如圖1-40所示 為未保存的界面模板?！颈４妗繄D1-41如圖1-41所示 在藍色的圖標前，出現(xiàn)一把黃色的小鑰匙。表示此模板為保存后的界面模板?！景l(fā)布】圖1-42如圖1-42所示 在藍色的圖標前，出現(xiàn)一把灰色的小鎖。表示此模板為發(fā)布后的界面模板。發(fā)布后的模板不能修改。如有其它變動，需要通過新增模板的版本的方式實現(xiàn)修改的目的。【新增版本】圖1-43圖1-44

38、如圖1-43所示（以“元數(shù)據(jù)單元”界面模板為例），右鍵“元數(shù)據(jù)單元”在彈出的菜單中，選擇“新增版本” 然后 如圖1-44所示 增加了一個v2.0的新版本。 2.2.4知識庫資源管理器的使用2.2.4.1知識庫資源管理器簡介圖2-01如上圖所示，在維護端中，我們可以通過多種方式（如上圖紅色被選區(qū)域），打開右側(cè)的 知識庫資源管理器 窗口。知識庫資源管理器是用來制作及維護醫(yī)生在trakcare電子病歷中書寫病歷時使用的文字模板集的工具。2.2.4.2建立知識庫維護目錄樹2.2.4.2.1建立知識庫維護目錄樹的目的圖2-02如圖2-02所示 我們現(xiàn)在用維護端連接一個初始空白數(shù)據(jù)庫。紅色被選區(qū)域中只有根

39、節(jié)點“知識庫”，無任何模板數(shù)據(jù)。我們前文已經(jīng)說明了維護端知識庫資源管理器的作用。在建立知識庫之前，我們要整體考慮，建立知識庫維護目錄樹。其目的是日后知識庫文字模板較多時，可使管理和維護知識庫更有效更清晰。建議知識庫維護目錄樹的目錄結(jié)構(gòu)與界面模板目錄結(jié)構(gòu)樹相一致。2.2.4.2.2建立知識庫維護目錄樹的方法下面我們以 初診病歷 為例，講解建立知識庫維護目錄樹的具體方法圖2-03圖2-04圖2-05圖2-06圖2-07圖2-08【第一步】如圖2-03所示 知識庫資源管理器中，鼠標右鍵“知識庫”根節(jié)點在彈出菜單中選擇“新建目錄” 彈出 如圖2-04所示 新建目錄的窗口，按圖示填寫相應(yīng)的項目后保存。

40、如圖2-05所示 一級節(jié)點 初診病歷目錄就建好了。【第二步】在 一級節(jié)點 “初診病歷” 下建立 二級節(jié)點“一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史”。鼠標右鍵“初診病歷”一級節(jié)點 在彈出菜單中選擇“新建目錄” 彈出 如圖2-06所示 新建目錄的窗口 按圖示填寫相應(yīng)的項目后保存?！镜谌健吭诙壒?jié)點“一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史”下建立 二級節(jié)點子項 “主訴”。鼠標右鍵“一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史” 二級節(jié)點 在彈出菜單中選擇“新建目錄” 彈出 如圖2-07所示 新建目錄的窗口 按圖示填寫相應(yīng)的項目后保存。同理在在二級節(jié)點“一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史”下依次建立 二級節(jié)點子項 “現(xiàn)病史”“既往史

41、”建立完成。如圖2-08所示 。2.2.4.3知識庫目錄樹的建立2.2.4.3.1知識庫目錄樹與知識庫維護目錄樹的區(qū)別知識庫目錄樹是知識庫模板內(nèi)部的目錄樹，是醫(yī)生操作界面所見到的目錄樹。要建立知識庫目錄樹，必須先建立知識庫維護目錄樹節(jié)點。下面以 現(xiàn)病史 為例進行說明。進一步明確“知識庫目錄樹”與前文所述的“知識庫維護目錄樹”的區(qū)別。 圖2-09圖2-10圖2-11如圖2-09所示 右鍵“現(xiàn)病史”目錄在彈出的菜單中選擇“添加新項” 彈出 如圖2-10所示 新建知識庫的窗口 按圖示填寫相應(yīng)的項目 保存完成系統(tǒng)自動打開“現(xiàn)病史”知識庫模板。如圖2-11所示 紅色被選區(qū)域 為 “現(xiàn)病史知識庫模板頁簽”

42、 綠色被選區(qū)域 為 “屬性編輯區(qū)”藍色被選區(qū)域 為 “知識庫目錄樹”橙色被選區(qū)域 為 “知識庫維護目錄樹”2.2.4.3.2知識庫目錄樹與trakcare 客戶端之間的關(guān)系圖2-12圖2-13如圖2-12所示 如圖2-13所示 知識庫模板目錄樹與trakcare 客戶端之間的關(guān)系。如圖2-12所示 橙色被選區(qū)域 知識庫目錄樹及文字模板。與 如圖2-13所示 trakcare 客戶端橙色被選區(qū)域 是一一對應(yīng)的。用于輔助醫(yī)生書寫病歷。2.2.4.3.3知識庫目錄樹的建立的的方法下面我們以 現(xiàn)病史 為例，講解建立知識庫目錄樹的具體方法圖2-14圖2-15【第一步】如圖2-14所示 右鍵“知識庫模板目

43、錄樹”中的根目錄節(jié)點“現(xiàn)病史” 在彈出的菜單中選擇“新增目錄” 如圖2-15所示 在根目錄節(jié)點下出現(xiàn)一個名為“新增目錄”的一級目錄節(jié)點。圖2-16【第二步】如圖2-15所示 選中一級目錄節(jié)點“新增目錄” 在屬性編輯區(qū)，將“目錄名稱”按需要修改。 修改完畢點擊“保存”按鈕?！镜谌健咳鐖D2-16所示 同理【第一步】至【第二步】操作，可以按科室、系統(tǒng)、醫(yī)生等層級分類，建立一個滿足醫(yī)院當(dāng)前需要、符合醫(yī)院將來發(fā)展方向的“知識庫目錄樹”。注意事宜-知識庫的導(dǎo)入導(dǎo)入，不能刪除，所以盡量小心，如果要刪除可以建立一下回收站拖入即可。2.2.4.3.4知識庫目錄樹與界面模板綁定的的方法關(guān)于知識庫目錄樹與界面模板

44、之間綁定顯示。下面我們以 現(xiàn)病史 為例，講解具體方法。圖2-17圖2-18【第一步】如圖2-17所示 打開界面模板資源管理器“現(xiàn)病史” 界面模板 右鍵 元數(shù)據(jù)單元樹根節(jié)點“現(xiàn)病史” 彈出的菜單中選擇“編輯屬性”在右側(cè)屬性編輯區(qū)中，設(shè)置紅色被選區(qū)域 選擇“是否綁定知識庫”。 知識庫選擇框被激活 點擊后側(cè)的加號按鈕 調(diào)出知識庫維護目錄樹 選擇對應(yīng)知識庫維護目錄樹節(jié)點，本例為“現(xiàn)病史” 然后點擊 確定 按鈕 如圖2-18所示 。并且要求記錄“現(xiàn)病史” 界面模板的名稱，為第二步做準備。圖2-19圖2-20【第二步】如圖2-19所示 打開知識庫資源管理器在知識庫維護目錄樹中 右鍵 節(jié)點“現(xiàn)病史” 彈出的

45、菜單中選擇“屬性” 彈出 如圖2-20所示 修改需要綁定的知識庫目錄樹。本例為“第一部分名稱”字段 填寫在第一步中記錄“現(xiàn)病史”界面模板的名稱 然后點擊 修改 按鈕 。圖2-21【第三步】如圖2-21所示 打開界面模板資源管理器“現(xiàn)病史” 界面模板 點擊“界面顯示”預(yù)臨覽最后的效果?？梢哉f我們制作的知識庫目錄樹是通過界面模板展現(xiàn)的。圖2-22如圖2-21所示 打開界面模板資源管理器“現(xiàn)病史” 界面模板 右鍵 e “現(xiàn)病史” 彈出的菜單中選擇“編輯屬性”在右側(cè)屬性編輯區(qū)中，設(shè)置紅色被選區(qū)域 選擇在建立知識庫模板時，關(guān)鍵點為圖2-10中的“包含部分數(shù)”“第一部分名稱”的設(shè)置。1）包含部分數(shù)：此項設(shè)

46、置必須與知識庫界面模板中的 e文本描述單元 的數(shù)量 相一致。2）第一部分名稱：此項設(shè)置必須與知識庫界面模板中的e文本描述單元 的名稱 相一致。3）知識庫描述：用于記錄目錄備注信息，不填寫，對功能沒有影響。4）如圖2-17所示，注意“包含部分數(shù)”與“第一部分名稱”之間存在相應(yīng)的邏輯關(guān)系。即：“包含部分數(shù)”的值 與 “第n部分名稱”的項目數(shù)量是一致的。圖2-172.2.4.4知識庫模板中的文字模板的建立2.2.4.4.1知識庫模板中的文字模板的建立方法下面我們以 通用模板 為例，講解知識庫模板中的文字模板的具體建立方法。圖2-18第一步如 圖2-18 所示。右鍵“知識庫模板目錄樹”中的一級目錄節(jié)點

47、“通用模板” 在彈出的菜單中選擇“新增節(jié)點” 。 如圖2-19所示，會在“通用模板”目錄下，出現(xiàn)一個名為“新增節(jié)點”的文字模板項。并且在選中“新增節(jié)點”的文字模板項時，會在“屬性編輯區(qū)”出現(xiàn)其節(jié)點屬性。第二步選中“新增節(jié)點”的文字模板項 在屬性編輯區(qū)，將“節(jié)點名稱”按需要修改。 修改完畢點擊“保存”按鈕。第三步建立其它文字模板項。同理第一步至第二步操作。圖2-192.2.4.4.2知識庫模板中的文字模板的設(shè)計方法下面我們以 現(xiàn)病史的通用模板 為例，講解知識庫模板中的文字模板的具體設(shè)計方法。圖2-20第一步如 圖2-20 所示，在選中的“通用模板”文字模板項屬性編輯區(qū)，點擊“編輯”按鈕，彈出 如

48、圖2-21 所示“編輯”窗口。由于國內(nèi)病案書寫規(guī)范要求語句通順，所以我們要提前設(shè)計好相應(yīng)的模板結(jié)構(gòu)，按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的標準和中文的語法結(jié)構(gòu)，將完整的現(xiàn)病史拆分成若干個基本單元。由于此模板為通用模板，在充分考慮其通用性和適應(yīng)性后，再進行優(yōu)化組合，成為現(xiàn)病史的標準通用模板。圖2-21第二步如 圖2-21 所示，在文字模板設(shè)計排版時，將鼠標箭頭移動到 橙色被選區(qū)域 基本單元工具條 所需要的基本單元上 按住左鍵向 藍色被選區(qū)域 元數(shù)據(jù)單元樹 中拖拽然后松開鼠標左鍵 一個字符單元的內(nèi)容控件就建立完成了。 同理逐個完成其它的基本單元的拖拽。 再將建立完成的 元數(shù)據(jù)單元樹中的基本單元，按提前設(shè)計好相應(yīng)的模板結(jié)構(gòu)

49、 拖拽到 綠色被選區(qū)域中 到此一個現(xiàn)病史的標準通用模板就做好了。（如圖2-22所示。注意：圖中 綠色背景的每一對大括號的內(nèi)容都是從 元數(shù)據(jù)單元樹 中拖拽過來的。）第三步在圖2-22中，點擊“確定”按鈕返回主窗口 如圖2-23圖2-22圖2-232.2.5打印模板資源管理器的使用2.2.5.1打印模板資源管理器簡介2.2.5.2建立打印模板目錄結(jié)構(gòu)樹2.2.5.3建立與編輯打印模板2.2.5.3.1建立打印模板2.2.5.3.2設(shè)計打印模板1打印模板屬性打印模板類型唯一模板：與唯一類型的界面模板相對應(yīng)。非歷次病程可重復(fù)模板：與可重復(fù)類型的界面模板相對應(yīng)。綁定界面模板原則一：唯一類型的打印模板只能

50、綁定唯一類型的界面模板，可重復(fù)類型的打印模板只能綁定可重復(fù)類型的界面模板。原則二：打印模板只能綁定未設(shè)綁定關(guān)系的界面模板。提示：多個界面模板可以綁定同一個打印模板打印模板格式表格型（ ）：針對“病案首頁”等需要實現(xiàn)套打的模板。1）支持excel大部分功能。文本型（ ）：針對“病程記錄”等需要實現(xiàn)續(xù)打的模板。1）行高固定（可在菜單【工具】【系統(tǒng)參數(shù)維護】執(zhí)行維護）2）尾行不能存在多行合并的單元格（系統(tǒng)已自動處理）備注：當(dāng)文本型模板實現(xiàn)續(xù)打功能時，系統(tǒng)會自動復(fù)制模板最后一行格式，并利用復(fù)制的格式來不斷的增加新行，直至當(dāng)前頁尾，所以尾行必須是一個完整的行。續(xù)打方式新起行續(xù)打：緊接著上次打印結(jié)束行的位置，繼續(xù)打印當(dāng)前內(nèi)容。例如“歷次病程記錄”的打印。（頁碼及行號連續(xù)）新起頁續(xù)打：接上次打印的頁碼，打印當(dāng)前內(nèi)容（僅頁碼連續(xù)）。提示：若兩種續(xù)打方式都不選則不執(zhí)行續(xù)打功能。表格型模板只支持新起頁續(xù)打，文本型模板兩種續(xù)打方式都支持。打印模板設(shè)計界面描述頁面設(shè)計界面：模板設(shè)計區(qū)域單元格文本信息綁定數(shù)據(jù)列表條件設(shè)置按鈕備注：點擊【】按鈕，可以將“單元格文本信息”區(qū)域的文本內(nèi)容直接設(shè)置到當(dāng)前單元格中（由于單元格寬度的限制，超長文本在單元格中顯示不全，所以可以在“單元格文本信息”區(qū)域進行編輯處理）。頁面