醫(yī)院血透室規(guī)章制度

1、血液凈化中心規(guī)章制度目錄 血透室工作制度3 醫(yī)療制度4 護(hù)理制度5 透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度6 血透患者登記及病歷管理制度7 水處理間規(guī)章制度8 血透室?guī)旆抗芾碇贫? 血透室析室患者接診制度10 血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度11 血透室急救設(shè)備管理制度12 血透室設(shè)備維護(hù)制度13 血透室醫(yī)療垃圾管理制度14 血透室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程15 血透室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)16 血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)17 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度18 一次性物品管理制度19 血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度20 血透室消毒隔離制度21 血透室醫(yī)院感染管理制度22 血透室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度24 血透室健康宣教制度25

2、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度26 護(hù)理缺陷管理制度與自我監(jiān)控29第一章：血透室工作制度1、 工作者必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時(shí)注意無(wú)菌操作。2、 工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會(huì)客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會(huì)診時(shí)，說(shuō)明去向。3、 熱情接待病人耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。4、 醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。5、 醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。6、 嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，完成當(dāng)日工作須

3、認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。7、 工作人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時(shí)處理并發(fā)癥，并做好記錄。8、 科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。9、 當(dāng)天完成儀器消毒清洗工作。做二班時(shí)，換班前，儀器必須經(jīng)過(guò)過(guò)氧乙酸的消毒，更換床單。10、 換班時(shí)做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。11、 連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。第二章：醫(yī)療制度1、 對(duì)首次透析的患者做好知情同意書(shū)的填寫(xiě)并簽字。2、 正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書(shū)寫(xiě)。3、

4、提前到崗，做好病人治療前的透析時(shí)間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設(shè)置及復(fù)查項(xiàng)目等上機(jī)前的設(shè)定并填寫(xiě)。4、 接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽(tīng)取患者主訴，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對(duì)危重患者做好搶救準(zhǔn)備。5、 監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，做好出院病人隨訪(fǎng)并記錄。6、 積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。第二章：護(hù)理制度1、 在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)工作。2、 認(rèn)真遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)防交叉感染。3、 正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)生做各項(xiàng)診療工作。4

5、、 透析過(guò)程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問(wèn)題及時(shí)處理同時(shí)做好護(hù)理記錄。5、 了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，積極開(kāi)展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。6、 保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。7、 做好消毒隔離及物品的管理。8、 積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。第三章：透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度一、 做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。二、 做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：1、 透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu/

6、ml。2、 透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu/ml。3、 每月進(jìn)行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測(cè)，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素2eu/ml。4、 定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。5、 透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水（yy0572-2005）的要求，并參與2008年aami標(biāo)準(zhǔn)。第四章：血透患者登記及病歷管理制度6、 科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3日內(nèi)，登錄“血液凈化病例信息登

7、記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)等。7、 保證血透病歷的完整性，1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話(huà)簽字單。8、 血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書(shū)，8小時(shí)內(nèi)必須書(shū)寫(xiě)首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門(mén)診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長(zhǎng)期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長(zhǎng)期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。9、 血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫(xiě)血液凈化記

8、錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。10、 長(zhǎng)期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時(shí)血透病人終止透析及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。11、 科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對(duì)血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。第五章：水處理間規(guī)章制度1、 水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進(jìn)入水處理間。2、 保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)。3、 節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水源。4、 注意安全，嚴(yán)禁外人進(jìn)出水處理間，清洗結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水泵電源，水處理間門(mén)上鎖。5、 定期對(duì)水處

9、理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。6、 脫鈣（20%檸檬酸2.6l）、消毒（3.5%過(guò)氧乙酸300ml）間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠(chǎng)家要求進(jìn)行。7、 水濾過(guò)芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。8、 每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符合國(guó)家血液透析和相關(guān)治療用水（yy0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第六章：血透室?guī)旆抗芾碇贫?、 血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，進(jìn)入庫(kù)房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕庫(kù)房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫(kù)房。其余物品

10、存放在干庫(kù)房，各種物品按類(lèi)存放。2、 庫(kù)房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)，保證物品賬目準(zhǔn)確，賬物相符，每月必須清點(diǎn)一次。3、 注意安全，庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。4、 庫(kù)房?jī)?nèi)不得存放私人物品。5、 庫(kù)房?jī)?nèi)物品由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)工負(fù)責(zé)領(lǐng)取，做到按月有計(jì)劃領(lǐng)取，控制支出，防止浪費(fèi)，避免變質(zhì)、過(guò)期。6、 各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用。7、 庫(kù)房門(mén)要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查。第七章：血透室析室患者接診制度1、 以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2、 建立規(guī)范合理的透析接診流程。3、 實(shí)行患者實(shí)名制度管理，包括

11、有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)、住址、工作單位等。4、 初診血液透析患者要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。5、 對(duì)于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院。6、 常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。7、 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。8、 建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。9、 嚴(yán)格醫(yī)療文書(shū)管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。10、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，并簽

12、名。11、按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。第八章：血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進(jìn)入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：一、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和技師需接受36個(gè)月的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。血液透析醫(yī)師培訓(xùn)要求：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于30例腎臟疾病和50例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過(guò)程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透

13、析操作與過(guò)程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。血液透析護(hù)士培訓(xùn)要求：在上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于100例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于100例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于50例次；在上級(jí)醫(yī)師和護(hù)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過(guò)程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過(guò)程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。二、每個(gè)月科室組織進(jìn)行一次血液透析專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。三、每34年一次輪換到上級(jí)醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。第九章：血透室急救設(shè)備管理制度1、 搶救車(chē)及搶救儀器定位放

14、置。2、 搶救車(chē)內(nèi)的物品、藥品放在車(chē)內(nèi)指定位置。每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識(shí)。3、 每班定時(shí)查對(duì)搶救車(chē)內(nèi)物品，定期測(cè)試心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問(wèn)題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門(mén)維修。4、 搶救車(chē)內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。5、 所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。6、 所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。7、 每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車(chē)內(nèi)物品清潔、整

15、齊、定位放置。8、 搶救車(chē)專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。第十章：血透室設(shè)備維護(hù)制度血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)1、 為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠(chǎng)信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。2、 透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過(guò)以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過(guò)自檢程序。3、 每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒，。4、 每天治療結(jié)束時(shí)必須按廠(chǎng)家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。5、 每個(gè)月對(duì)透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液ph值，電導(dǎo)率，漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測(cè)，確保對(duì)患者的安全。水處理設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)1、 為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠(chǎng)信息、消毒和沖洗記錄、問(wèn)題和維護(hù)保養(yǎng)記錄。2、 定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行

16、沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。3、 脫鈣（20%檸檬酸2.6l）、消毒（3.5%過(guò)氣乙酸300ml）間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠(chǎng)家要求進(jìn)行。4、 水濾過(guò)芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。5、 每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符合國(guó)家血液透析和相關(guān)治療用水（yy0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第十一章：血透室醫(yī)療垃圾管理制度1、 科室設(shè)立專(zhuān)門(mén)醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時(shí)更換，污物桶每天定時(shí)清潔消毒。

17、2、 科室應(yīng)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)放置，并裝入統(tǒng)一的專(zhuān)用垃圾袋，其中特殊危險(xiǎn)醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、 科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護(hù)工將醫(yī)療廢物按放置時(shí)間、地點(diǎn)、專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)到指定的收置地點(diǎn)。4、 科室護(hù)工應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。5、 使用過(guò)的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進(jìn)行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管理、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進(jìn)行焚燒。6、 禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。7、 禁止在運(yùn)輸過(guò)程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生

18、活垃圾。8、 加強(qiáng)監(jiān)督、定期檢查。血透室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程感染性廢物（如：棉球、棉簽、沙布等）損傷性廢物（如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）銳 器 盒裝入醫(yī)用垃圾袋專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)運(yùn)送醫(yī)院統(tǒng)一燒毀處理醫(yī)用廢棄物第二章：血透室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1、 各種規(guī)章零制健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。2、 室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。3、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日空氣消毒1次，每次1小時(shí)。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭23次。4、 各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對(duì)透析器、透析管保持良好的護(hù)理、專(zhuān)人專(zhuān)用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無(wú)滑脫。5、 透析前及

19、透析后測(cè)體重及血壓、脈搏并記錄。透析過(guò)程中密切觀察病情，無(wú)透析并發(fā)癥。6、 透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。7、 熟練掌握透析機(jī)器性能，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢修。8、 對(duì)透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識(shí)，教會(huì)病人自護(hù)技巧。9、 每月作透析用水細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)；每月作空氣培養(yǎng)；每月對(duì)物體表面及工作人員手作細(xì)菌總數(shù)培養(yǎng)并對(duì)所有檢測(cè)結(jié)果作記錄。十三章：血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)1、 衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審批才能設(shè)置。2、 血液透析室應(yīng)具備透析治療區(qū)、水處理間、治療準(zhǔn)備室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室等基本功能區(qū)。3、 血液透析室應(yīng)具備質(zhì)

20、量合格的透析機(jī)、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶救設(shè)備等。4、 血透室從業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、應(yīng)接受不少于3個(gè)月以上血液透析專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)的崗前培訓(xùn)。5、 血透室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各大項(xiàng)操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機(jī)操作并且有嫻熟的血管穿刺技術(shù)，定期巡視病人及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)。6、 血液透析室必須建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預(yù)案等制度、規(guī)范。第十四章：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度1、 建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、 提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，

21、合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。3、 血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門(mén)。4、 定期對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。5、 操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（1） 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（2） 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。（3） 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速

22、手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。（4） 在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5） 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開(kāi)始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。6、 處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。7、 預(yù)防銳器傷的措施（1） 使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。（2） 禁止用手彎曲被污染的針頭。（3） 禁止雙手回套針帽。（4） 禁止用手分離使用過(guò)的針具和針管。（5） 禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。8、 發(fā)生職業(yè)暴

23、露的處理措施（1） 被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時(shí)，應(yīng)立即先用肥皂液和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。（2） 發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。9、 發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)報(bào)告院感科。處理完后填寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的

24、預(yù)防用藥。10、被hbv或hcv陽(yáng)性一患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者都于13月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。第十五章：一次性物品管理制度1、 一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得私自采購(gòu)和試用。2、 一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。3、 使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損，過(guò)了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)

25、果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購(gòu)部門(mén)。4、 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。第十五章：血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度1、 工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。2、 工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)帶手套，離開(kāi)透析單元時(shí)應(yīng)脫下手套。3、 工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時(shí)應(yīng)帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。4、 在接觸不同患

26、者、進(jìn)入不同透析單元、清洗不同機(jī)器是應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。5、 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝置后；開(kāi)機(jī)操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。6、 工作人員在進(jìn)行非無(wú)菌操作時(shí)盡量勿帶手套，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)一雙手套護(hù)理一位病人。第十六章：血透室消毒隔離制度1、 血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2、 血液凈化室工作人員從專(zhuān)門(mén)的工作人員通道進(jìn)入更衣室，更換專(zhuān)門(mén)的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進(jìn)入透析室，血液凈化室工作鞋地一律

27、不準(zhǔn)外穿。進(jìn)入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進(jìn)入血液凈化室。3、 病人從專(zhuān)門(mén)的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。4、 新病人首次透析前，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔6個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。5、 乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)。護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車(chē)、機(jī)器有相應(yīng)標(biāo)識(shí)。6、 在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該

28、嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。7、 治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。9、 每次透析結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/l的施康擦拭，如血液污染到透析機(jī)，立即用1500mg/l濃度的施康擦拭。10、每班透析結(jié)束對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專(zhuān)門(mén)的容器，洗衣房清洗。病人拖 鞋每人發(fā)放一雙， 不混用，每周1：100施康浸泡消毒。12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在4小時(shí)內(nèi)使用，超過(guò)

29、時(shí)間必須重新預(yù)充。13、廢棄的一次性物品分類(lèi)處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專(zhuān)人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)。14、治療室、透析室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用1：200施康濕式清掃2次，每天治療結(jié)束后紫外線(xiàn)器空氣消毒1小時(shí)，并做好記錄。清晨病人透析前開(kāi)窗通風(fēng)1小時(shí)。15、血壓計(jì)袖帶、血管鉗每周用1：100施康浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。16、工作人員應(yīng)每2年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。第十七章：血透室醫(yī)院感染管理制度一、工作人員的管理1、 工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)換工作鞋，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，穿工

30、作衣，戴一次性的消毒手套：對(duì)不同的病人進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)該更換手套。2、 工作人員進(jìn)入污染區(qū)時(shí)必須衣帽穿戴整齊，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。3、 每班透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行機(jī)器的內(nèi)外消毒，并記錄，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物體表面及地面進(jìn)行消毒擦洗。開(kāi)窗通風(fēng)半小時(shí)，地面用有效氯250mg/l的含氯消毒液拖地，病人床單位每人次一更換。每天治療結(jié)束應(yīng)紫外線(xiàn)消毒空氣1小時(shí)，并做好記錄。4、 病床每周用有效氯為500mg/l的含氯消毒液進(jìn)行擦拭一次，每個(gè)區(qū)域的拖把及抹布要有標(biāo)識(shí)，分開(kāi)使用。5、 透析器及血路管均一次性使用，透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。6、 每個(gè)病人使用后的血路管等醫(yī)療垃圾，應(yīng)用醫(yī)療

31、垃圾袋單獨(dú)包扎后放入醫(yī)療垃圾桶并加蓋，專(zhuān)人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)處理，并有登記。7、 工作人員應(yīng)每2年參加醫(yī)院組織的體格檢查，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。二、工作人員手衛(wèi)生管理 醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2009年的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，在透析操作中優(yōu)生以以下幾點(diǎn)：1、 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。2、 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。3、 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)慶戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、制備、處理血標(biāo)本、處理插管及

32、通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。4、 在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑揮手并更換手套。5、 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開(kāi)始操作前結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。三、環(huán)境的管理1、 血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。2、 有病人和工作人員各自通道，不交叉，各區(qū)域布置合理。3、 透析室、治療室、水處理間配備有紫外線(xiàn)，每天透析結(jié)束空氣消毒1小時(shí)。4、 保持整個(gè)環(huán)境的整潔，要求各個(gè)房間每天拖地兩次，每天

33、擦拭桌面及物品表面一次，有明顯污染時(shí)要立即打掃。注意拖把及抹面分別要分開(kāi)使用。5、 醫(yī)用垃圾和生活垃圾要分開(kāi)存放，使用不同顏色的垃圾袋，并及時(shí)加蓋。6、 每月底進(jìn)行一次徹底的大掃除，排除各個(gè)衛(wèi)生死角。做好防四害工作。四、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)1、 護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車(chē)，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或清毒要求。2、 治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。3、 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染區(qū)。4、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。五、病人的管理1、病人進(jìn)入透析間應(yīng)更換拖鞋，每人專(zhuān)用一雙拖鞋，自行保管。病

34、人床單、被套每人次一換，換下后應(yīng)放入專(zhuān)門(mén)的容器，送洗衣房清洗。2、加強(qiáng)對(duì)病人的宣教，每個(gè)病人入院時(shí)護(hù)理人員均應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的自我保健及防范知識(shí)的宣教。3、新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物（抗hav-igm）、乙肝標(biāo)志物（hbsag，hbs-ab，hbc-ab，hbeag，hbe-ab），丙肝抗體。測(cè)定梅毒及hiv抗體。透析器和管路應(yīng)一次性使用，建立hcv，hbv陽(yáng)性血液透析病人登記制度。血液透析病人根據(jù)情況，每隔6個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊(cè)。對(duì)hbv陰性的血透患者建議接種hbv疫苗。每年復(fù)查梅毒及hiv感染指標(biāo)。4、傳染病人應(yīng)分區(qū)

35、分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。應(yīng)配備感染患者專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)，感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車(chē)、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。護(hù)理人員相對(duì)固定。照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。5、病人家屬不得隨意進(jìn)出透析室，陪客必須在候診區(qū)換鞋后方可進(jìn)入。六、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)要嚴(yán)格執(zhí)行并符合要求1、每月進(jìn)行一次的透析室、治療室空氣培養(yǎng)，要求500cfu/m3，醫(yī)務(wù)人員手及物體表面10cfu/cm2。2、透析用水的水質(zhì)情況每年至少測(cè)定1次，須符合yy0572-2005標(biāo)準(zhǔn)，每周檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度、含氯量；每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素

36、檢測(cè)，檢查結(jié)果要登記并保存，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。反滲水及透析液所含細(xì)菌總數(shù)，應(yīng)不得超過(guò)200 cfu/ml且達(dá)到50cfu/ml，應(yīng)采取措施糾正。水處理裝置的輸出端的細(xì)菌內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過(guò)1eu/ml，在血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)上的細(xì)菌內(nèi)毒，并不得超過(guò)2eu/ml，且超過(guò)1eu/ml時(shí)應(yīng)該采取糾正措施。3、購(gòu)買(mǎi)的濃縮液粉劑必須有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。4、a液、b液應(yīng)使用原裝桶，一人一份。5、各種化學(xué)消毒液的配置要符合要求并有人監(jiān)測(cè)，登記并簽名。第十八章：血透室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度1、 科室每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：要求透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)200 cfu/ml，內(nèi)毒素 2eu/ml，透

37、析治療室和透析準(zhǔn)備室空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)500cfu/m3，透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌數(shù) 10cfu/cm2，保留原始記錄，建立登記表。2、 透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)：對(duì)于第一次透析的新主患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須的治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，建立登記本，對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該至少每6個(gè)月復(fù)查1次，保留原始記錄，登記檢查結(jié)果。如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。3、 導(dǎo)管感染監(jiān)測(cè)：建立導(dǎo)管感染登記本，每月登記本月留置長(zhǎng)期導(dǎo)管患者例數(shù)、臨時(shí)導(dǎo)管例數(shù)、導(dǎo)管感染發(fā)生率，記錄導(dǎo)管感染

38、患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果、治療方案。確診導(dǎo)管感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。分析導(dǎo)管感染可能原因，進(jìn)行整改。4、 醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝商務(wù)。5、 血透室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門(mén)。第十九章：血透室健康宣教制度1、 新病人入室時(shí)護(hù)士熱情接待，詳細(xì)為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。2、 新病人對(duì)血液透析有恐懼感，主管護(hù)士從向病人及密充分解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準(zhǔn)確測(cè)量透析前體重。3、 新病人由首次透析主管護(hù)士給予健康宣教，包括疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、

39、靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)瘺鍛煉及護(hù)理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。4、 健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護(hù)士雙簽名。5、 老病人由主管護(hù)士在上機(jī)后根據(jù)不同情況給予適當(dāng)?shù)男?，包括飲食注意事?xiàng)、導(dǎo)管護(hù)理服藥指導(dǎo)、內(nèi)痔保護(hù)等。6、 做宣教時(shí)要同時(shí)對(duì)病人給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹(shù)立生活的信心，積極的、樂(lè)觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅(jiān)持規(guī)律的、充分透析和治療。第二十章：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、護(hù)理安全管理制度目 的：規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，確保住院患者的安全護(hù)理。引用文憑：全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)適用范圍：各護(hù)理單元正 文：1、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作

40、的正常進(jìn)行。2、 科室安全管理有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時(shí)報(bào)告，采取措施，及時(shí)改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。3、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分組護(hù)理制度，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄，對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。4、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全5、 對(duì)危重、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡的發(fā)生。6、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。（1） 毒、麻、限、劇藥品做到窒使用，專(zhuān)人

41、管理，專(zhuān)柜保管并回銷(xiāo)。保持固定基數(shù)，每班 交接并登記。（2） 病房的貴重藥物由專(zhuān)人保管，回銷(xiāo)，做到帳物相符。（3） 內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。7、 搶救器材做到四定：定物品各類(lèi)、定位放置、宣保存、定人管理。三及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。無(wú)菌清點(diǎn)交接。faal2trkk標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。8、 病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行窒。9、 加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)備科維修。工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等

42、電器，確保安全用電。10、做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報(bào)告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。11、制定并突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。12、制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。13、對(duì)于所發(fā)手的護(hù)理過(guò)失，科室應(yīng)及時(shí)組織討論整改，并上報(bào)護(hù)理部。三、護(hù)理不良事件執(zhí)行及管理制度1、 護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。2、 護(hù)理部及各科室具備防洪、處理護(hù)理不良事件的，產(chǎn)不斷修改完善。3、 發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人安全第一的原則，那副采取補(bǔ)

43、救措施，心理避免工對(duì)病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程序。4、 護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并按規(guī)定填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的登記表，情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)，投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良事件48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給予處理意見(jiàn)，盡量降低對(duì)病人的損害。5、 發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。6、 護(hù)理部制定護(hù)理投訴糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個(gè)工作晶內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、討論。7、 護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行

44、討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。8、 執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的整合。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞憶發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。9、 各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類(lèi)護(hù)理不良事件。10、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述事件租用匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、首先、主鳳態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對(duì)病人的影響，確定性質(zhì)，提出將懲意見(jiàn)和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。臨床突發(fā)事件處理預(yù)案1、 病人突然發(fā)生意外，或

45、有糾紛發(fā)生：1） 立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，茍同處理。2） 當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。3） 護(hù)士長(zhǎng)了解事情經(jīng)過(guò)后，在條件允許的情況下，到護(hù)理部報(bào)告全過(guò)程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話(huà)匯報(bào)，要覺(jué)著鎮(zhèn)定的講清全過(guò)程，便于領(lǐng)導(dǎo)決策。4） 不要當(dāng)著家屬和其他病人的面報(bào)告事件。5） 當(dāng)事人（責(zé)任護(hù)士）在本班內(nèi)填寫(xiě)“不良事件報(bào)告”一式兩份，立即將一份交護(hù)士長(zhǎng)，一份交護(hù)理部。2、 現(xiàn)場(chǎng)處理預(yù)案1） 護(hù)士端正態(tài)度，積極鈍化矛盾。2） 立即采取有效處理措施。3） 遇到困難、矛盾難以處理時(shí)，積極向領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)求助，如字總值班、保衛(wèi)處、護(hù)士長(zhǎng)，其他高年資護(hù)士，以免處于被動(dòng)局面。4） 每位護(hù)士在處理突發(fā)事件過(guò)

46、程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書(shū)面材料。臨床突發(fā)事件報(bào)告流程發(fā)生臨床突發(fā)事件立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)2小時(shí)內(nèi)當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)“突發(fā)事件報(bào)告單”護(hù)士長(zhǎng)提醒科主任匯報(bào)醫(yī)務(wù)科：護(hù)士長(zhǎng)向醫(yī)生建議做相關(guān)檢查、會(huì)診、尸體解剖。報(bào)告護(hù)理部分別交護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部各一份第二十一章：護(hù)理缺陷管理制度與自我監(jiān)控l 由本科室護(hù)士長(zhǎng)將科室內(nèi)存在的護(hù)理缺陷直接上報(bào)護(hù)理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上報(bào)一次。l 護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)一匯總，進(jìn)行護(hù)理缺陷及過(guò)失的評(píng)價(jià)。每季度一次。l 組織科護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)會(huì)討論，分析護(hù)理缺陷存在的原因，提出相應(yīng)的整改措施。l 將意見(jiàn)反饋至護(hù)士長(zhǎng)。（一） 管理制度

47、1、 認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。2、 窒管理有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。3、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分組護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。4、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防字內(nèi)交叉感染。5、 對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)回強(qiáng)護(hù)理，時(shí)回床檔約束帶，以防附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。6、 劇、毒、麻、鷺?biāo)幤穼?zhuān)人保管，加鎖，賬物相符。7、 搶救器材做到四定（定物品各類(lèi)、定位放置、宣保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶

48、救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。8、 搶救器械及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。9、 做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10、對(duì)科室水、電、暖加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時(shí)維修。11、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。（二）監(jiān)控措施氧氣管理1、 用氧過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2、 告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周?chē)麩熁鸷鸵兹计贰?、 定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。4、 中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震），并有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施1、 防墜床 小兒要使用有床

49、檔的小兒床：昏迷及患者有專(zhuān)人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。2、 防燙傷，需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；經(jīng)嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度在50以?xún)?nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。制度落實(shí)1、 執(zhí)行分組護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2、 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。更多詳情請(qǐng)關(guān)注長(zhǎng)沙普濟(jì)腎病醫(yī)院微博長(zhǎng)沙普濟(jì)腎病醫(yī)院騰訊微博長(zhǎng)沙普濟(jì)腎病醫(yī)院網(wǎng)易微博各位尊敬的讀友，謝謝大家觀看本文，如有需要請(qǐng)下載編輯使用，謝謝大家，本人將繼續(xù)為大家分享跟多的文檔資料，謝謝！ 以下為附加

50、文檔，如果不需要請(qǐng)下載后編輯刪除要害場(chǎng)所管理制度1、各要場(chǎng)所門(mén)口必須掛“要害場(chǎng)所、閑人免進(jìn)”的警示牌。嚴(yán)禁非工作人員進(jìn)入，因工作需要而進(jìn)入者，必須持有證件或有本單位派人帶領(lǐng)，方可上崗。2、要害場(chǎng)所的工作人員，必須持有本崗位的上崗證，方可上崗工作。3、要害場(chǎng)所的工作人員，要嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，時(shí)刻注意安全，防止各種災(zāi)害事故發(fā)生，努力搞好本職工作。4、要害場(chǎng)所的工作人員，必須具有高度的責(zé)任心，同時(shí)要熟悉安全操作規(guī)程，具備應(yīng)知應(yīng)會(huì)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)工作能力，并熱愛(ài)本職工作，工作時(shí)不能干無(wú)關(guān)的事。5、要害場(chǎng)所應(yīng)配備良好的防范設(shè)施及足夠的消防器材，并經(jīng)常檢查其可靠性能，當(dāng)防范設(shè)施和消防

51、器材失去應(yīng)具備的性能時(shí)，必須及時(shí)向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。6機(jī)電隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)對(duì)管轄范圍內(nèi)要害場(chǎng)所的管理，做好工作人員的思想政治工作，加強(qiáng)查崗檢查工作，嚴(yán)格考核工作人員的技術(shù)業(yè)務(wù)水平。崗位工交接班制度一、各崗位職工必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)交接班制度。二、交接班的內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)：1、設(shè)備運(yùn)行情況；2、設(shè)備運(yùn)行時(shí)存在的問(wèn)題及注意事項(xiàng)；3、崗位有無(wú)事故隱患；4、工具、備品、備件是否齊全；5、崗位衛(wèi)生情況；6、各種記錄是否規(guī)范，內(nèi)容是否齊全。三、在規(guī)定的接班司機(jī)缺勤時(shí)，交班司機(jī)不得擅自離崗，必須得到機(jī)電值班的同意后方能離開(kāi)工作崗位。四、交接雙方應(yīng)按照巡回檢查路線(xiàn)對(duì)主要部位進(jìn)行交接檢查；各部件是否正常，運(yùn)轉(zhuǎn)有無(wú)異狀、異響

52、，各包機(jī)部位是否清潔。五、交班司機(jī)如發(fā)現(xiàn)接班司機(jī)有醉酒或精神不正?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)拒絕交班并向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)請(qǐng)示。六、接班司機(jī)認(rèn)為交班司機(jī)未按規(guī)定要求交代清楚必要的情況和設(shè)備有不能接班的情況時(shí)，有權(quán)拒絕交接班，并向隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。七、確認(rèn)能夠正常交接班后，雙方共同填寫(xiě)好交接班記錄并在交接班記錄上簽字，交班司機(jī)方能離開(kāi)崗位，并向隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。八、交班過(guò)程中若發(fā)生事故，交班人員應(yīng)與接班人員共同處理，如果所需處理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，必須請(qǐng)示隊(duì)值班領(lǐng)導(dǎo)，取得值班人員的同意后，交班人員方可與接班人員進(jìn)行交接班。皮帶機(jī)安全保護(hù)試驗(yàn)制度1、司機(jī)交接班時(shí)，應(yīng)對(duì)安全保護(hù)裝置進(jìn)行試驗(yàn)，并作好詳細(xì)記錄。2、我井膠帶輸送機(jī)現(xiàn)使用的安全保

53、護(hù)裝置為pzbj-型礦用隔爆兼本質(zhì)安全型皮帶機(jī)綜保監(jiān)控儀。3、試驗(yàn)時(shí)應(yīng)檢查下列傳感器是否靈敏可靠：防打滑傳感器延時(shí)515秒；堆煤傳感器13秒；跑偏傳感器2040秒；煙霧傳感器；超溫自動(dòng)灑水裝置；撕裂傳感器；開(kāi)停傳感器；溫度傳感器整定誤差值小于5；松弛傳感器。4、當(dāng)班司機(jī)在每次運(yùn)輸任務(wù)完成后，應(yīng)對(duì)安全保護(hù)裝置進(jìn)行試驗(yàn)。5、運(yùn)轉(zhuǎn)組維修工每天檢查設(shè)備完好狀況時(shí)，應(yīng)對(duì)安全保護(hù)裝置進(jìn)行試驗(yàn)。6、試驗(yàn)項(xiàng)目中任意一項(xiàng)不合格，不得開(kāi)動(dòng)膠帶輸送機(jī)。皮帶機(jī)維修管理制度1、大傾角皮帶的維修工作由運(yùn)轉(zhuǎn)維修組負(fù)責(zé)。2、堅(jiān)持巡回檢查制度，按時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)有異響或不轉(zhuǎn)托輥及時(shí)更換，將換下來(lái)的托輥及時(shí)修好，準(zhǔn)備再用。3、分段或整機(jī)拆檢更換托輥，根據(jù)使用經(jīng)驗(yàn)，確定出檢修周期。4、經(jīng)常清除托輥間夾雜的煤及雜物，使托輥保持轉(zhuǎn)動(dòng)靈活。5、對(duì)于缺油的托輥及時(shí)注油，以延長(zhǎng)托輥的使用壽命。6、對(duì)膠帶邊部損壞、中部撕裂和脫膠