消化系統(tǒng)疾病2011

1、急性胃炎：各種原因引起的胃粘膜 急性炎癥改變。 急性單純性胃炎 病因和發(fā)病機制 1、物理因素 2、化學(xué)因素 3、微生物和細(xì)菌毒素 4、精神和神經(jīng)障礙 5、應(yīng)激狀態(tài) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多無明顯癥狀或僅有上腹部不適、腹脹等消化不良 表現(xiàn)。 1、病因為急性應(yīng)激者的常見癥狀為嘔血和黑便，出 血量不多時可自行停 止。 2、貧血的表現(xiàn)：面色蒼白等。 3、上腹輕壓痛。 4、胃鏡檢查可確診。 診斷：診斷： 2448小時行急診纖小時行急診纖 維胃鏡檢查可確診維胃鏡檢查可確診, 治療治療 1、去除誘因 2、臥床休息 3、酌情短期禁食，多飲水 4、補液糾正電解質(zhì)紊亂 5、解痙止痛 6、并發(fā)癥治療：出血 7、抗生素應(yīng)

2、用 慢性胃炎 不同病因引起的各種 慢性胃粘膜炎性病變 慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎 慢性糜爛性胃炎慢性糜爛性胃炎 慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎 A型胃炎（慢性胃體炎）和B型胃炎（慢性胃竇炎） （一）病因（一）病因 急性胃炎的繼續(xù)發(fā)展 幽門螺桿菌感染 此菌是B型胃炎的主要病原菌 。 免疫機制 A型胃炎多屬自體免疫反應(yīng)， 患者血中可 檢測出壁細(xì)胞抗體（PCA）和內(nèi)因子抗體（IFA） 。 內(nèi)因子缺乏影響維生素B12的吸收，引起惡性 貧血。 十二指腸液返流 患者因幽門括約肌功能失調(diào)，導(dǎo)致 十二指腸液返流入胃，胃粘膜屏障遭到破壞。 臨床表

3、現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、 發(fā)病呈慢性經(jīng)過，癥狀的輕重與病變的嚴(yán)重程 度無密切關(guān)系，而與病變是否處于活動期有關(guān)。 可有上腹隱痛、食欲不振、餐后飽脹感及反酸、 噯氣等，癥狀于空腹時相對較輕。 A型胃炎較少見，累及胃體和胃底部，癌變率低， 病人可出現(xiàn)貧血、體重減輕、厭食等癥狀?？梢?黃白色厚膩舌苔、舌乳頭萎縮。 B型胃炎最常見，病變累及胃竇部。 胃鏡及活組織檢查：為最可靠的確診方法。 治療要點治療要點 1、一般治療，去除病因。 2、藥物治療： （1）對存在幽門螺桿菌感染者實行抗菌治療。 （2）服用胃粘膜保護(hù)劑 。 （3）使用制酸劑、消化酶類； （4）貧血者可注射維生素B12 、口服葉酸糾正 貧血。 消化性潰

4、瘍 概念：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍 的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)故稱消 化性潰瘍。 胃潰瘍 gastric ulcer GU 十二指腸潰瘍 duodenal ulcer DU DUGU 3:1 GU的發(fā)病年齡較遲，平均晚十年 。 消化性潰瘍 病因和發(fā)病機理： 幽門螺桿菌幽門螺桿菌 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 非甾體抗炎藥 遺傳因素 胃十二指腸運動異常 應(yīng)激和心理因素 其他危險因素：吸煙、飲食、病毒 感染。 消化性潰瘍 peptic ulcer 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三大臨床特點：慢性過程，周期性發(fā)三大臨床特點：慢性過程，周期性發(fā) 作，節(jié)律性疼痛。作，節(jié)律性疼痛。 消化性潰瘍

5、peptic ulcer 上腹部疼痛： 部位：十二指腸球部潰瘍上腹正中偏右， 胃潰瘍上腹正中劍突下或偏左。 性質(zhì)：輕中度疼痛，燒灼樣疼痛、鈍痛、 脹痛、刺痛，有時呈饑餓樣疼痛。 消化性潰瘍 peptic ulcer 上腹部疼痛：上腹部疼痛： 范圍 ： 手掌大小 節(jié)律性：胃潰瘍多在餐后半小時至1小時出 現(xiàn)，至下一餐前消失。進(jìn)食-疼痛-緩解 。 十二指腸潰瘍進(jìn)餐后3-4小時出現(xiàn)，饑餓痛 ，夜間痛。疼痛-進(jìn)食-緩解。 周期性發(fā)作：秋末冬初至次年早春發(fā)病 消化性潰瘍 peptic ulcer 其它伴隨癥狀：其它伴隨癥狀： 惡心、嘔吐 返酸、噯氣 便秘，腹瀉 消化性潰瘍 peptic ulcer 特殊類

6、型的潰瘍： 球后潰瘍：發(fā)生在十二指腸降部的十二指 腸乳頭的近端。夜間痛，背部 放射痛嚴(yán)重 ，大出血多見，內(nèi)科療效差。 幽門管潰瘍：缺乏潰瘍的典型節(jié)律，嘔吐 多見，內(nèi)科療效差。 消化性潰瘍 peptic ulcer 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 大出血大出血 穿孔穿孔 幽門梗阻幽門梗阻 癌變癌變 消化性潰瘍 peptic ulcer 輔助檢查： 內(nèi)窺鏡檢查 胃液分析 X線檢查 糞便潛血檢查 消化性潰瘍 peptic ulcer 診斷及鑒別診斷 胃神經(jīng)官能征 慢性胃炎 胃癌 膽囊炎膽石征 胃泌素瘤 十二直腸炎 鉤蟲病 胃粘膜脫垂癥 消化性潰瘍 peptic ulcer 治療治療 目的：消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，

7、預(yù)防復(fù) 發(fā)，避免并發(fā)癥。 一般治療 飲食療法 藥物治療：降低胃內(nèi)酸度的藥物 胃粘膜保護(hù)藥： 抗菌藥物 消化性潰瘍 peptic ulcer 治療治療 根治Hp治療： 可使大多數(shù)Hp相關(guān)潰瘍患者完全達(dá)到治 療目的。根治Hp的治療方案大體上可分為質(zhì) 子泵抑制劑（ PPI）為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基 礎(chǔ)的方案兩大類。 根治Hp的治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?抗Hp治療后的復(fù)查：確定Hp是否根除的試驗 應(yīng)在治療完成后不少于4周時進(jìn)行。 消化性潰瘍 peptic ulcer 制酸藥：碳酸氫鈉 氫氧化鋁凝膠 組胺H2受體拮抗劑：甲氫咪胍泰胃美 雷尼替丁 法莫替丁 H-K-ATP酶泵抑制 ：Losec（洛塞克）

8、 Omeprazole奧美拉唑 消化性潰瘍 peptic ulcer 硫糖鋁1g3-4次/日 膠體鉍劑（三鉀二枸櫞絡(luò)合鉍）：荷蘭 前列腺素 A.穿孔 B.出血 C.兩者皆有 D.兩者皆無 消化潰瘍可以引起 胃癌可以引起 男性，35歲，患胃潰瘍3年余，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作 ，曾用過多種治療潰瘍的藥物。下列用過 的治療藥物中，屬于保護(hù)胃黏膜的藥物是 A.氫氧化鋁 B.西米替丁 C.胃復(fù)安 D.枸櫞酸鉍鉀 E.奧美拉唑 腸結(jié)核 （一）臨床表現(xiàn) 1、右下腹痛 2、腹瀉便秘交替出現(xiàn) 3、結(jié)核中毒癥狀 4、腹部壓痛 （二）輔助檢查 1、鋇劑灌腸 2、纖維結(jié)腸鏡檢查：干酪樣肉芽腫 （三）治療 1、充分休息 2、抗結(jié)

9、核治療 3、對癥治療 4、手術(shù)治療 炎癥性腸病 是指原因不明的非特異性腸道疾病，包括 Crohn病和潰瘍性結(jié)腸炎，可能與感染、免 疫和遺傳有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 （一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹痛 多位于右下腹或臍周。 2.腹瀉 多數(shù)每日大便26次，多者可達(dá)十余次乃至 數(shù)十次。腹瀉主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加 及繼發(fā)性吸收不良引起。糞便多為糊狀，一般無膿 血或黏液。 3.腹部腫塊 多由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴 結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致，以右下腹和臍 周多見。 【臨床表現(xiàn)】 （一）消化系統(tǒng)表現(xiàn) 4.瘺管形成 瘺管形成是Crohn病臨床特征之一，往 往作為與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別的依據(jù)。 5.肛

10、門直腸周圍病變 包括肛門直腸周圍瘺管、膿腫 形成及肛裂等病變，見于部分患者，有時這些病變 可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。 （二）全身表現(xiàn) 1.發(fā)熱 。 2.營養(yǎng)障礙 表現(xiàn)為消瘦、貧血、低蛋白血癥和 維生素缺乏及電解質(zhì)紊亂等。青春期前患者常有 生長發(fā)育遲滯。 （三）腸外表現(xiàn) 本病可有全身多系統(tǒng)損害，因而 常伴有杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)痛（炎）、結(jié)節(jié)性紅 斑、虹膜睫狀體炎、硬化性膽管炎、強直性脊柱 炎、白塞病、慢性活動性肝炎、脂肪肝、膽石癥 等其他系統(tǒng)損害。 【并發(fā)癥】 腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫，偶 可并發(fā)急性穿孔或大量便血。 【診斷】 對青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性下腹痛 與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)

11、熱等表現(xiàn)，X線或 （和）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要 在回腸末段與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布， 伴有腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥者，應(yīng)考慮本 病的診斷。Crohn病目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo) 準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查或（和） 結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析。 【鑒別診斷】 （一）腸結(jié)核 腸結(jié)核多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核或生殖 系統(tǒng)結(jié)核，病變主要涉及回盲部，不呈節(jié)段性分 布。瘺管及肛門直腸周圍病變少見，結(jié)腸鏡檢查 及活檢有助鑒別。病理檢查中，結(jié)核病可發(fā)現(xiàn)干 酪性肉芽腫，Crohn病則為非干酪性肉芽腫。對 鑒別有困難者，建議先行診斷性抗結(jié)核治療觀察 療效 。 （二）潰瘍性結(jié)腸炎。 【治療】 1）減少活動，加強營養(yǎng) 2）藥

12、物治療：可選用水楊酸制劑和腎上腺皮 質(zhì)激素或免疫抑制劑。 3）外科手術(shù) 又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是 一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病 變主要局限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床 表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛。 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 腹瀉 腹痛 其他癥狀：腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐。 體征：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸 及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者 常有明 顯壓痛和鼓腸。 2、全身癥狀 3、腸外表現(xiàn) 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 并發(fā)癥并發(fā)癥 中毒性結(jié)腸擴張 直腸結(jié)腸癌變 其他并發(fā)癥：腸大出血約3%，腸穿孔

13、、 腸梗阻、肛門直腸周圍病變。 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 診斷 本病診斷的主要依據(jù)為:（1）反復(fù)發(fā)作性腹 痛、腹瀉，黏液膿血便，多次糞便檢查無病原體 。（2）X線鋇灌腸和結(jié)腸鏡檢查顯示結(jié)腸炎性病 變。（3）有潰瘍性結(jié)腸炎的病理表現(xiàn)。（4）臨 床表現(xiàn)不典型，但有典型的結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或X 線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷。 【鑒別診斷】 （一）慢性細(xì)菌性痢疾 既往常有急性細(xì)菌性痢疾史。 糞便可分離出痢疾桿菌，抗菌藥物治療有效。 （二）慢性阿米巴痢疾 糞便色暗紅如果醬，惡臭。糞 便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。結(jié)腸鏡檢查， 病變主要侵及盲腸與右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸。病變 散在，潰瘍較深，邊緣潛行

14、，潰瘍間的黏膜多屬正常?？?阿米巴治療有效。 （三）結(jié)腸癌 好發(fā)于中年以后，直腸癌作肛門指診檢 查可觸及腫塊，活檢可確診。 （四）克羅恩病 病變主要侵犯回腸末端，腹痛多位于 右下腹或臍周，里急后重少見，糞便常無黏液膿血。X線 鋇劑造影檢查于回腸末端可見線樣征，結(jié)腸鏡下有典型克 羅恩病表現(xiàn)，活檢為非干酪性肉芽腫。 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 治療治療 一般治療 藥物治療：氨基水楊酸制劑：柳氮磺砒啶4g/d gid，用藥3- 4 周減量在使用3-4周，然后改為維持量2g/d，分次口服 ，維持1-2年。 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑：硫唑嘌呤 手術(shù)治療：并發(fā)結(jié)腸癌；內(nèi)科治療不理想 男性，32歲，腹瀉伴左下腹

15、痛1年，每天大便 3一5次，間斷便血，常有里急后重，有疼 痛一便意一便后緩解的規(guī)律，結(jié)腸鏡檢查 發(fā)現(xiàn)結(jié)腸黏膜血管紋理模糊，表面呈細(xì)顆 粒狀，增加伴糜爛。最可能的診斷是 A.克羅恩病B.腸阿米巴病 C.慢性痢疾D.潰瘍性結(jié)腸炎 E.腸道功能紊亂 克羅恩病最常見的并發(fā)癥是 A.腸梗阻 B.大量便血 C.癌變 D.腸穿孔 E.腹腔內(nèi)膿腫 肝硬化 是一種以肝細(xì)胞彌漫性纖維化、假 小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病 。以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn) 。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、 繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。 肝硬化 病理病理 大體形態(tài)： 組織學(xué)改變：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞， 被假小葉所代替。 根據(jù)結(jié)

16、節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為4型 小結(jié)節(jié)性肝硬化 大結(jié)節(jié)性肝硬化 大小結(jié)節(jié)性混合性肝硬化 不完全分隔性肝硬化 肝硬化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情亦較 輕微，可潛伏3-5年或10年以上。 代償期：癥狀輕微，缺乏特異性。以乏力 、食 欲減退出現(xiàn)早，且突出，可伴有腹脹 不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。 肝硬化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 失代償期： 肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀 消化道癥狀 出血傾向和貧血 內(nèi)分泌紊亂 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 脾大和脾功能亢進(jìn) 側(cè)支循環(huán)建立和開放 腹水 肝硬化 并發(fā)癥并發(fā)癥 上消化道出血 肝性腦病 感染 肝腎綜合征 原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂 肝硬化 診斷與

17、鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷診斷 有病毒性肝炎病史、長期飲酒史 有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn) 肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感 肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn) 肝活組織檢查見假小葉形成 肝硬化 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 鑒別診斷鑒別診斷 與表現(xiàn)為肝腫大的疾病鑒別 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血 肝性腦病 肝硬化 治療治療 一般治療一般治療 休息 飲食 支持療法 藥物治療：藥物治療：目前尚無特效藥，可用維生 素和消化酶，保肝藥。 肝硬化 治療治療 腹水治療腹水治療 降低鈉、水的攝入 利尿劑 放腹水加輸注白蛋白 提高血漿膠體滲透壓 腹水濃縮回輸 腹腔-頸靜脈引流 肝硬化 治

18、療治療 門靜脈高壓的手術(shù)治療門靜脈高壓的手術(shù)治療 主要是降低門靜脈系壓力和 消除脾功能亢進(jìn)，有各種分流 、斷流術(shù)和脾切除術(shù)。 并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 肝移植手術(shù)肝移植手術(shù) 下列不屬于肝硬化代償期表現(xiàn)的是 A.乏力、食欲減退B.皮膚見蜘蛛痣 C.肝臟質(zhì)地變硬D.脾臟輕度腫大 E.食管和胃底靜脈曲張 肝性腦病 是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥。其主要臨床表現(xiàn)是意 識障礙、行為失常和昏迷。 病因 各型肝硬化：70% 門體分流術(shù) 病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病 原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染 肝性腦病 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 上消化道出血 大量排鉀利尿 放腹水

19、 高蛋白飲食 安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù) 、 感染等。 肝性腦病 發(fā)病機制 病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門腔靜脈之間有 手術(shù)分流或自然形成的側(cè)枝循環(huán)。 肝性腦病時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的、腦病的 發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果。 肝性腦病 一一.氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 （一）氨的形成和代謝：血氨主要來自腸道、腎和 骨骼肌生成的氨。 機體清除血氨的主要途經(jīng)： 尿素合成 腦肝腎等組織在ATP的供能條件下，利用和消耗 氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺 腎是排泄氨的主要場所 血氨過高時可從肺呼出少量 肝性腦病 hepatic encephalopathy 一一. 氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 （二）氨對中樞神經(jīng)系

20、統(tǒng)的毒性作用 腦細(xì)胞對氨極度敏感。氨對大腦的毒 性作用是干擾腦的能量代謝，引起高能磷 酸化合物濃度降低。 肝性腦病 hepatic encephalopathy 二二. 氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZ） 復(fù)合體學(xué)說復(fù)合體學(xué)說 GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，大腦 突觸后神經(jīng)元有GABA受體，這種 受體不僅可與GABA結(jié)合，在受體 表面的不同部位也能與巴比妥類和 苯二氮卓類藥物結(jié)合-使氯離子 進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，并引起神經(jīng)傳 導(dǎo)抑制。 肝性腦病 hepatic encephalopathy 三三. 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨

21、酸在胃腸道內(nèi)被細(xì)菌代 謝的產(chǎn)物，甲基硫醇及其衍變的二甲基亞 砜引起意識模糊、定向力喪失、昏睡和昏 迷。 四四. 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：神經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性 和抑制性兩類 五五. 氨基酸代謝不平衡學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說 肝性腦病 hepatic encephalopathy 臨床表現(xiàn)： 前驅(qū)期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 肝性腦病 診斷及鑒別診斷 診斷診斷 嚴(yán)重肝病、廣泛門體側(cè)枝循環(huán) 精神紊亂、昏睡、昏迷 明顯肝功能損害或血氨增高 肝性腦病的誘因 【鑒別診斷】 肝性腦病患者常有精神癥狀，易誤診為 精神病。根椐精神創(chuàng)傷史、臨床表現(xiàn)及輔 助檢查可以鑒別。肝性腦病昏迷患者，應(yīng) 注意與糖尿病昏迷、

22、尿毒癥昏迷、低血糖 昏迷、腦血管病患者鑒別，一般根據(jù)病史 及相關(guān)實驗室檢查得以鑒別。 肝性腦病 治療 一一. 消除誘因消除誘因 二二. 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 飲食 灌腸或?qū)a 抑制細(xì)菌生長 肝性腦病 治療 三三. 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除，糾正氨基促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除，糾正氨基 酸代謝紊亂酸代謝紊亂 （一）降氨藥物：（一）降氨藥物： 谷氨酸鉀和谷氨酸鈉谷氨酸鉀和谷氨酸鈉 精氨酸精氨酸 苯甲酸鈉苯甲酸鈉 苯乙酸苯乙酸 鳥氨酸鳥氨酸- -酮戊二酸酮戊二酸 肝性腦病 治療治療 三三. 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除，糾正氨基促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除，糾正氨基 酸代謝紊亂酸代

23、謝紊亂 （二）支鏈氨基酸（二）支鏈氨基酸 （三）氨基丁酸（三）氨基丁酸/苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)）復(fù) 合體拮抗藥合體拮抗藥 （四）人工肝：血透的方法（四）人工肝：血透的方法 四四. 肝移植肝移植 肝性腦病 治療治療 五五. 其他對癥治療其他對癥治療 1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡 2.保護(hù)腦細(xì)胞功能保護(hù)腦細(xì)胞功能 3.保持呼吸道功能保持呼吸道功能 4.防止腦水腫防止腦水腫 男性，42歲，肝硬化病史5年，1周來腹脹，查體和 B超發(fā)現(xiàn)有腹水，給速尿利尿治療2天后出現(xiàn)行為 異常，意識錯亂，腦電圖有特征性異常，診斷肝 性腦病，最可能的分期是 A.亞臨床期 B.一期

24、C.二期 D.三期 E.四期 A.輕度性格改變和行為失常 B.常有神志不清和幻覺 C.昏睡和精神錯亂 D.意識錯亂和睡眠障礙 E.引不出撲翼樣震顫 支持肝性腦病二期的表現(xiàn)是 支持肝性腦病四期的表現(xiàn)是 急性胰腺炎 是一種胰腺消化酶對胰腺本身消化是一種胰腺消化酶對胰腺本身消化 所引起的化學(xué)炎癥所引起的化學(xué)炎癥 （一）病因（一）病因 1、膽道疾病：我國最常見的病因、膽道疾?。何覈畛Ｒ姷牟∫?2、嗜酒和飲食不節(jié)、嗜酒和飲食不節(jié) 3、外傷和手術(shù)、外傷和手術(shù) 4、感染、感染 5、其他：內(nèi)分泌紊亂、精神因素、藥物過敏、其他：內(nèi)分泌紊亂、精神因素、藥物過敏 、遺傳性胰管病變和血管性疾病、遺傳性胰管病變和血管

25、性疾病 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 1、腹痛、腹痛 2、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 3、腸麻痹、腸麻痹 4、低血壓及休克、低血壓及休克 5、出血征象、出血征象 6、其他、其他 【并發(fā)癥】 重癥胰腺炎常出現(xiàn)并發(fā)癥： 一、局部并發(fā)癥 （一）胰腺膿腫 起病23周后，因胰腺周圍 組織壞死，繼發(fā)細(xì)菌感染而形成膿腫，出現(xiàn)高熱 、持續(xù)上腹部疼痛，可觸及腹部包塊，并有中毒 表現(xiàn)。 （二）胰腺假性囊腫 常在起病后34周，由胰 液和壞死組織在胰腺本身或其周圍包裹而成，多 位于胰體尾部，大小不一，囊壁無上皮，僅見壞 死肉芽和纖維組織。上腹部可觸及囊性包塊。 【并發(fā)癥】 重癥胰腺炎常出現(xiàn)并發(fā)癥： 二、全身并發(fā)癥 重癥急

26、性胰腺炎，由于血 管活性物質(zhì)的釋放，繼發(fā)感染，可合并急 性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性心力衰 竭、急性腎功能衰竭、胰性腦病、糖尿病 、消化道出血、敗血癥、真菌感染、DIC等 ，導(dǎo)致多器官功能衰竭。胰腺-心臟反應(yīng)， 可出現(xiàn)猝死。 （三）實驗室檢查（三）實驗室檢查 1、淀粉酶測定：、淀粉酶測定： 血淀粉酶出現(xiàn)早血淀粉酶出現(xiàn)早500Somogyi 或或 28Winslow。 尿淀粉酶出現(xiàn)晚，持續(xù)時間長尿淀粉酶出現(xiàn)晚，持續(xù)時間長 256Winslow 2、B超：胰腺腫大、膽道結(jié)石、膽管結(jié)石、腹超：胰腺腫大、膽道結(jié)石、膽管結(jié)石、腹 腔積液腔積液 3、腹腔試驗性穿刺：、腹腔試驗性穿刺： 4、血液檢查、

27、血液檢查: （四）治療（四）治療 輕癥急性胰腺炎，經(jīng)控制飲食、休息、補液、解痙 止痛等治療，一般在一周內(nèi)淀粉酶恢復(fù)正常。對重 癥胰腺炎，須重點護(hù)理，采取綜合治療 一、一般治療 （一）禁食及胃腸減壓 禁食期間注意維持水、電解 質(zhì)、酸堿平衡。腹痛消失后給予流食，逐漸恢復(fù)正 常飲食。 （二）密切監(jiān)護(hù)生命體征、腹部體征及血、尿淀粉 酶的變化。 二、藥物治療 （一）抗膽堿能藥 654-2或阿托品，可改善胰腺微 循環(huán)。 （二）抑酸藥 可用洛賽克；H 2 受體拮抗劑。 （三）鎮(zhèn)痛與解痙 劇烈腹痛，可使用哌替啶50 100mg肌注，46小時可重復(fù)，需與阿托品合用， 以防Oddi括約肌痙攣。 （四）抑制胰酶活性

28、 常用抑肽酶、愛普爾等，為生 物多肽類，抑制蛋白酶活性，但副作用較大。加 貝酯，有強力抑制胰蛋白酶、血管舒緩素、凝血 酶及補體C 1 等活力，減輕胰腺炎癥，消除痙攣 ，降低血清淀粉酶等。胞二磷膽堿具有抑制磷脂 酶A活力作用，防止胰腺細(xì)胞壞死。 二、藥物治療 （五）抑制胰腺外分泌藥物 5-氟尿嘧啶，能抑制 DNA和RNA合成，抑制胰腺外分泌，生長抑素可減少 胰腺分泌，抑制胰酶活力，降低胰管內(nèi)壓，有鎮(zhèn)痛 等作用。常用奧曲肽（善寧）。降鈣素具有使血尿 淀粉酶、脂肪酶下降，細(xì)胞保護(hù)，縮短病程等優(yōu)點 。 （六）抗生素 急性重癥胰腺炎易于并發(fā)細(xì)菌感染并 導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 （七）改善胰

29、腺微循環(huán)、減輕胰腺水腫 常用低分子 右旋糖酐、丹參液或川芎嗪等;在補充平衡鹽液的同 時，給予人體白蛋白或新鮮血漿，提高血漿膠體滲 透壓，防止器官水腫的發(fā)生。 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 1病因 (1)膽道疾?。涸谖覈懙澜Y(jié)石、炎癥及 蛔蟲的長期存在是慢性胰腺炎的主要原因 。 (2)酒精：在西方國家，3/4的慢性胰腺炎 患者有長期嗜酒史(10年以上)。 2臨床表現(xiàn) （1）癥狀：腹痛。呈反復(fù)發(fā)作性或持 續(xù)性，位于上腹部，可放射至背、兩脅、 前胸。胰腺功能不全表現(xiàn)。因胰腺外分 泌功能不全，脂肪蛋白質(zhì)消化酶分泌功能 喪失，可有脂肪瀉、消瘦、營養(yǎng)不良、水 腫及維生素A、維生素D、維生素E、維生 素K缺乏癥狀

30、。有些患者發(fā)生隱性糖尿病。 （2）體征：腹部壓痛與腹痛不相稱，多數(shù) 有輕度壓痛。并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫 及表面光整的包塊。少數(shù)患者出現(xiàn)持續(xù)性 進(jìn)行性加深的黃疸，系因胰頭顯著纖維化 或假性囊腫壓迫膽總管下段所致。 影像學(xué)檢查：X線腹部攝片。胰區(qū)可見鈣化及 結(jié)石。B超和CT檢查。胰腺增大或縮小、邊緣 不清、密度異常、可見鈣化斑或結(jié)石、囊腫等改 變。逆行胰膽管造影(ERCP)。對診斷慢性胰腺 炎有重要價值?？娠@示主胰管口徑增大而不規(guī)則 ，呈串珠狀，胰管扭曲變形、不規(guī)則狹窄或胰管 中斷、胰管小分支有囊性擴張。磁共振胰膽管 成像(MRCP)。無創(chuàng)傷、無需造影劑，效果與 ERCP相同。超聲內(nèi)鏡(EUS)。顯示主胰管病變 效果同ERCP，對胰實質(zhì)病變的判斷優(yōu)于ERCP。 結(jié)核性腹膜炎 病因 青壯年最多見，女性為多（1:2） 主要是腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延：