深靜脈血栓診治

1、Deep Venous Thrombosis DVT 深靜脈血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT） 是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜 脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下 肢深靜脈。 血栓 紅血栓血小板和白細(xì) 胞散在性分布在紅細(xì)胞 和纖維素的膠狀塊內(nèi)； 白血栓基本由纖維素、 白細(xì)胞和成層的血小板 組成，極少量紅細(xì)胞； 混合血栓由白血栓組 成頭部，板層狀的紅血 栓和白血栓構(gòu)成體部、 紅血栓或板層狀的血栓 構(gòu)成尾部。 分類 周圍型 中央型 混合型 1. 危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、 盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的 患者 2.

2、 典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Lukes征， Homans 征；DVT后綜合征:血栓吸收機(jī)化后遺 留靜脈機(jī)能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、 腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀 3. D-Dimer初篩，對(duì)有癥狀的DVT，以500ng/ml為閾 值，診斷的敏感性為97%，特異性為35%到45%。 進(jìn)一步診斷需要客觀檢查 (1)多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價(jià)廉和 可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的 特定征象和診斷依據(jù)。 (2)放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診 斷的準(zhǔn)確性達(dá)8090%，靈敏度90%。可同時(shí)進(jìn) 行下肢

3、深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但 無下肢DVT癥狀和體征的病人。 (3)CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首 先提出，可以同時(shí)獲得PTE及DVT的情況，在進(jìn) 行CTPA的同時(shí)不需另外添加造影劑，使下肢靜 脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。 (4)MR靜脈造影（MRV）：無創(chuàng)，同時(shí)顯示雙下肢靜 脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對(duì)有癥狀的 急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%100%。 MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)。 (5)電阻抗體積描記檢查： 采用各種容積描記儀， 判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形 成。對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特 異性，

4、對(duì)無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。 (6)靜脈測(cè)壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為 130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為 60cmH2O，回升時(shí)間超過20秒鐘。主干靜脈有血 栓形成時(shí)，站立位無論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均 明顯升高。回升時(shí)間增快到10秒鐘左右。 (7)X線靜脈造影（Contrast venography ,CV）：CV 是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部 位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)， 其診斷敏感性和特異性接近100%。 但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用。 通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時(shí)可行血 漿蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗 心磷脂抗體（PA

5、）等檢查以達(dá)到求因診斷。 急性期治療: 目的：預(yù)防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩 解癥狀。積極治療DVT，降低死亡率和致 殘率 方法：主要是非手術(shù)療法：溶栓、抗凝、 濾器置入以及其他介入治療手段，偶需手 術(shù)治療。 1. 一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需 臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi) 膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。 2. 抗凝治療：基本治療，適應(yīng)證：(1)靜脈 血栓形成后1月內(nèi)；(2)有肺栓塞可能時(shí)； (3)血栓取除術(shù)后。禁忌證：(1)出血素質(zhì)； (2)流產(chǎn)后；(3)SBE；(4)潰瘍病。 抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。 Unfractionated Heparin

6、（UFH）：靜脈注射： 80IU/kg負(fù)荷量靜注，繼以18IU/(kgh)維持；據(jù)APTT 調(diào)整用量，使APTT在正常對(duì)照1.52.3倍范圍內(nèi)； 副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。 Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因 子Xa，無需監(jiān)測(cè)。皮下注射12次/日，按體重給 藥；不通過胎盤屏障，孕婦可用。極度肥胖（體重 100kg）、極度消瘦（體重40kg）及腎功能不全 病人按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率 100kg）、極度消瘦（體重40kg）及腎功能不全 病人按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率 30ml/分時(shí)應(yīng)慎用。 抗凝治療的療程: 對(duì)有癥狀的小腿DVT，療程612周左右； 術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，導(dǎo)致的下肢近端DVT，危險(xiǎn) 因素去除后繼續(xù)抗凝36個(gè)月； 無明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需6個(gè)月； 復(fù)發(fā)性DVT，危險(xiǎn)因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓 癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或因子缺乏、慢性栓 塞性肺動(dòng)脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈 濾器置放后應(yīng)終身抗凝。 慢性