治療高血壓藥的合理應(yīng)用

1、2004年10月，國(guó)務(wù)院新聞辦由衛(wèi)生部報(bào)告了中國(guó)居 民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況，高血壓患病率為18.8%（11.26%）， 估計(jì)目前患者至少估計(jì)目前患者至少2億人，每五個(gè)成年人中有一個(gè)高血億人，每五個(gè)成年人中有一個(gè)高血 壓患者。壓患者。 （2010年指南要點(diǎn)年指南要點(diǎn))！ 但是，高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%， 控制率為6.1%。 （一） 人群流行病學(xué)調(diào)查資料在1990年7個(gè)大規(guī)模前瞻 性西方人群（40多萬(wàn)人，年齡3669歲）平均10年 隨訪觀察資料的薈萃分析中，證實(shí)了診所血壓水平 與腦卒中、冠心病事件的相對(duì)危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對(duì) 數(shù)線性正相關(guān)關(guān)系。 （二） 2002年發(fā)表的更大樣本量人群（

2、100萬(wàn)人）薈萃 分析進(jìn)一步證實(shí)，血壓越高，心肌梗死、心力衰 竭、腦卒中和腎臟病變發(fā)生率越高;只要患者的收 縮壓高于115mmHg或舒張壓高于75mmHg，那么 在中老年年齡段中這種相關(guān)性就將持續(xù)存在。 （三） 1998年發(fā)表的中國(guó)13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪 資料薈萃分析也證實(shí)診所血壓水平與腦卒中密切 相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)，東方人群 血壓升高對(duì)出血性與缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度 幾乎相同。 降壓治療能減少35%45%中風(fēng)事件；心肌梗死 減少20%25%；心力衰竭減少50% 高血壓級(jí)患者（收縮壓140159mmHg)和或 舒張壓(9099mmHg）持續(xù)10年收縮壓降低 12mmHg

3、對(duì)沒(méi)有合并心血管疾病或靶器官損害，每治療11名患者即可 預(yù)防1例死亡 對(duì)合并心血管疾病或靶器官損害，每治療9名患者即可預(yù)防1 例死亡。(加圖) 類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） 正常血壓 正常高值 高血壓 1級(jí)高血壓（“輕度”） 2級(jí)高血壓（“中度”） 3級(jí)高血壓（“重度”） 單純收縮期高血壓 120 120139 140 140159 160179 180 140 80 8089 90 9099 100109 110 90 高血壓患者的治療不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮： 1.有無(wú)其他危險(xiǎn)因素；吸煙、飲酒、高脂血癥、糖尿病、缺乏身 體運(yùn)動(dòng)、肥胖、膳食結(jié)構(gòu)不合理、心理壓力過(guò)大 2.有無(wú)靶

4、器管損害；心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管損害。 3.有無(wú)并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿??；并根據(jù)我 國(guó)高血壓的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層和確定治療方案。 血壓（mmHg） 其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) SPB149159 或DBP9099 2級(jí) SPB160179或 DBP100109 3級(jí) SPB180或 DBP110 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 12個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器 管損害或糖尿病 并存臨床情況 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 按危險(xiǎn)分層；量化的評(píng)估預(yù)后 包括以下三個(gè)方面： 1.確定血壓值及其它心血管危險(xiǎn)因素 2.高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高

5、血壓） 3.靶器管損害以及相關(guān)臨床的情況 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率 及罹患率的總危險(xiǎn)。心血管病的危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性， 在正常血壓范圍并無(wú)最低閾，所以應(yīng)將血壓降到最大能耐受的程 度，JNC指出年齡4070歲的人，血壓水平從115/75mmHg起，每 增加20/10mmHg,心血管疾病危險(xiǎn)相應(yīng)的增加1倍，歐洲高血壓治 療新指南建議應(yīng)有效降低所有高血壓患者的收縮壓及舒張壓，使 之降低140/90mmHg,若患者能耐受，可降至更低；糖尿病患者應(yīng) 降至130/80mmHg，但收縮壓降至140mmHg不容易，尤其是老 年患者更為困難。JNC7建議有慢性腎臟病的患者血壓

6、應(yīng)降至 130/80mmHg。在有腎臟損害或尿蛋白1g/24h,推薦更低的降壓 目標(biāo)3.5mg/dl 慎用于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎臟血Cr33.5mg/dl（肌酐） 1受體阻斷劑 應(yīng)注意體位性低血壓 中樞性降壓藥： 禁用于抑郁癥、甲基多巴禁用于肝臟疾病 利血平禁用于抑郁癥 生活方式改變 開始個(gè)體化藥物治療 繼續(xù)增加其它類型藥物 考慮高血壓專家診治 換用不同類的另一種藥加用不同類的第二種藥 藥郊不明顯、但無(wú)耐藥性 無(wú)反應(yīng)或出現(xiàn)復(fù)雜 不易改善的負(fù)作用 假性頑固性高血壓 l白大衣高血壓 l老年假性高血壓 l袖帶過(guò)小 不能堅(jiān)持治療 容量負(fù)荷過(guò)重 l攝鹽過(guò)多 l進(jìn)行性腎功能損害 l（腎小球硬化） 血壓下降所

7、導(dǎo)致的液體潴留 l不合理的利尿劑治療 假性頑固性高血壓 白大衣高血壓 老年假性高血壓 袖帶過(guò)小 不能堅(jiān)持治療 容量負(fù)荷過(guò)重 攝鹽過(guò)多 進(jìn)行性腎功能損害（腎 小球硬化） 血壓下降所致的液體潴 留 不合理的利尿劑治療 與藥物有關(guān)的原因 降壓藥用量太低 利尿劑使用不當(dāng) 不適宜的聯(lián)合用藥 未用長(zhǎng)效制劑 與藥物有關(guān)的原因 藥物作用和相互作用 擬交感神經(jīng)藥減輕鼻充血?jiǎng)└什?可卡困等毒品咖啡因口服避孕藥 腎上腺類固醇抑制食欲藥物環(huán)孢素 非甾體抗炎藥抗抑郁藥促紅素 l吸煙 l肥胖 l睡眠呼吸暫停 l過(guò)多飲酒 l持續(xù)疼痛 胰島素抵抗/高胰島素血癥 焦慮引起過(guò)度換氣或驚嚇 劇烈地血管收縮 繼發(fā)性高血壓 提高療效（

8、療效互補(bǔ)） 減少每類藥劑量，從面減少副作用 例子：ACEI+利尿劑 不同血壓控 制水平的 隨機(jī)化試 驗(yàn)中為了 降低血壓 而應(yīng)用不 同類型抗 高血壓藥 物的平均 數(shù)量 UKPDS（85mmHgDBP） ABCD（75mmHgDBP） MDRD（92mmHgMAP） HOT(80mmHgDBP） AASK（92mmHgMAP） 21 3 4 降壓藥物數(shù)量 UKPDS（卡托普利） HOT（非洛地平） INSIGHT（拜新同） 25%50%75% Source:Bakrisetal.AJKD2000,36:646-661 l不同作用機(jī)理的降壓藥常常聯(lián)合使用 l利尿劑 減少血容量 受體阻斷劑 減少輸出量

9、 ACEI、ARB、阻斷劑； 減少血管阻力 l合理：利尿劑與受體阻斷劑 l利尿劑與ACEI或ARB l 受體阻斷劑與CCB（DHP） l 受體阻斷劑與1受體阻斷劑 lCCB與ACEI或ARB l欠合理：CCB與利尿劑 lACEI和保鉀利尿劑 lCCB（NDHP）和 受體阻斷劑受體阻斷劑 lACEI和和ARB l同類的不同種藥物同類的不同種藥物 l復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)： l配方大多數(shù)療效較好 l服用方便 l復(fù)方制劑的缺點(diǎn)： l劑量調(diào)整不如單藥方便、靈活 l藥價(jià)可能相對(duì)較高 北京降壓0號(hào)（氫氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸雙肼屈 嗪12.5毫克，利血平0.1毫克）。 1、老年高血壓Syst

10、-Eur、Syst-China臨床試驗(yàn)證明降壓治療組 可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生率和死亡率。 STOP-2研究比較了利尿劑、-阻滯劑、ACEI、CCBs（二氫吡 啶類）治療7084歲高血壓患者的療效，結(jié)果表明各組間心血 管死亡率的主要終點(diǎn)事件沒(méi)有差異。最近，ALLHAT試驗(yàn)結(jié)果 表明，利尿劑、ACEI、CCBs對(duì)65歲以上的高血壓患者心血管 事件的影響沒(méi)有差異。LIFE研究表明，在5580歲并存左室肥 厚的高血壓患者，使用ARB氯沙坦能更有效降低心血管事件， 尤其對(duì)腦卒中優(yōu)于阻滯劑阿替洛爾。SCOPE研究提示70歲 及70歲以上高血壓患者使用坎地沙坦后非致命性腦卒中發(fā)生率 降

11、低。老年高血壓患者抗高血壓治療多數(shù)需要2種或2種以上的 抗高血壓藥物。 2、糖尿病目前，評(píng)價(jià)1型糖尿病患者合并高血壓時(shí)降壓 治療對(duì)心血管事件影響的臨床試驗(yàn)較少，然而柚證據(jù)表明利 尿劑、-阻滯劑可以延緩這類患者腎病的進(jìn)展。對(duì)于2型糖 尿病患者，抗高血壓藥物對(duì)心血管并發(fā)癥影響有較多的研究。 最近，LEFE研究結(jié)果提示，與阿替洛爾相比，ARB氯沙坦 更能顯著降低糖尿病患者的心血管事件心血管死亡、總死亡 率。在降低新的蛋白尿發(fā)生方面優(yōu)于阿替洛爾。IDNT研究 顯示使用伊貝沙坦能降低腎功能不良反應(yīng)和腎功能衰竭的發(fā) 生。糖尿病患者血壓要達(dá)標(biāo)多需聯(lián)合治療。 l3、心力衰竭-阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑

12、使療 效確定的預(yù)防心衰竭患者心血管事件的藥物。多項(xiàng)臨床試 驗(yàn)如CONSENSUS、SOLVDV-HEFT-及等已證實(shí)，用 ACEI抑制RAS是治療心衰，心肌梗死后左心室功能不全的 優(yōu)選藥物。對(duì)于不能耐受ACEI的患者，可選用ARB替代。 ALLHAT試驗(yàn)顯示在預(yù)防心衰方面噻嗪類利尿劑優(yōu)于二氫 吡啶CCBs、ACEI。試驗(yàn)肯定了長(zhǎng)效二氫吡啶CCBs藥物在 心衰治療中的安全性和有效性。JNC7建議在心室功能異常 但無(wú)癥狀者，選用ACEI、-阻滯劑、ARB、醛固酮受體拮 抗劑。 l4、冠心病最近INVEST研究表明冠心病患者用維拉帕米 加ACEI與-阻滯劑加利尿劑相比，新的冠心病事件的發(fā)生 率相似。

13、-阻滯劑、ACEI、醛固酮受體拮抗劑是療效確定 的預(yù)防冠心病患者在急性心肌梗死后心血管事件藥物。 JNC7建議合并穩(wěn)定性心絞痛時(shí)選用-阻滯劑、長(zhǎng)效CCBs， 急性冠脈綜合征患者血壓控制首選-阻滯劑、ACEI，心肌 梗死后選用ACEI、-阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。 l5、腦卒中PATS研究表明，曾有短暫性腦缺血發(fā)作、 腦卒中史患者，使用以利尿劑（吲達(dá)帕胺）為基礎(chǔ)的 降壓治療可以使總的卒中發(fā)生率降低29，這在正常 血壓和高血壓患者結(jié)果一致。Progress試驗(yàn)提示曾有短 暫性腦缺血史、腦卒中史患者，不論有無(wú)高血壓，用 培哆普利（尤其是與吲達(dá)帕胺合用）可以明顯降低腦 卒中的再發(fā)。 l6、腎臟病變已知

14、所有CCBs、ACEI都有腎臟保護(hù)作 用。對(duì)于糖尿病的腎臟保護(hù)有兩個(gè)先決條件，首選要 將血壓降至1g/d應(yīng) 將血壓降到125/75mmHg以下。為了使血壓達(dá)標(biāo)，即使 血壓為正常高值也需聯(lián)合治療；其次是要使蛋白尿接 近正常，這就需選用ARB或ACEI阻滯Ang的作用。 當(dāng)血肌酐2mg/dl時(shí)建議加用拌利尿劑，也可加CCB。 最近的研究顯示，用ACEI和ARB雙重阻滯腎素血管緊 張素系統(tǒng)對(duì)于低血壓和蛋白尿是很有效的。 l7、左室肥厚左室肥厚是心臟對(duì)慢性壓力或容量負(fù)荷 增加的代償性反應(yīng)，它是心血管事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。 減輕左室肥厚的最重要的方法是降低血壓，首選ACEI 及ARB。LIFE試驗(yàn)證實(shí)在原

15、發(fā)性高血壓左室肥厚患者， 氯沙坦組比阿替洛爾組有更顯著的左室肥厚消退作用。 氯沙坦比阿替洛爾能更大程度地減少心腦血管病發(fā)病 率和死亡率的復(fù)合終點(diǎn)。 l中醫(yī)藥臨床通過(guò)平肝息風(fēng)解除腦血管痙攣、化 痰通絡(luò)、活血通脈、補(bǔ)氣行血等方法，條暢氣 血，改善必腦腎等全身重要器官供血而達(dá)到降 壓效果。 l中藥在單純降壓方面和西藥比較，中藥沒(méi)有西 藥速效和方便，但能針對(duì)疾病的根本病因進(jìn)行 治療，副作用小、療效穩(wěn)定。 l常用降壓的中草藥有葛根、菊花、天麻、桑寄 生、鉤藤、夏枯草、黃芩、蘿卜麻、杜仲、川 芎等。 l中醫(yī)藥治療高血壓病根據(jù)病人的體質(zhì)可 分為多種證型，這里主要介紹以下四種 證型。 l血脈瘀阻型、痰濁閉阻型

16、、肝陽(yáng)上亢型、 脾腎氣虛型。 l下面我們就上四種證型的臨床表現(xiàn)、以 及中醫(yī)藥治療進(jìn)行介紹。 l痰濁陰滯：病人多肥胖，過(guò)食肥甘厚味體力活 動(dòng)少，寐或差或嗜睡，或咳嗽痰多，血脂常偏 高，多伴有脂肪肝，常見癥狀有頭痛頭暈、思 維不清晰等。脈弦滑，舌質(zhì)暗，苔白膩。治療： 化痰開竅、疏通血脈。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。 用藥注意事項(xiàng)：頭蒙、頭沉者可加石菖蒲、郁 金、遠(yuǎn)志等。寐差者可加炒棗仁。痰郁化火者 可加黃芩、黃連、青礞石、海浮石等。 l氣血瘀陰型：病人常情志不暢，日久氣 滯而致血瘀，氣行則血行，氣滯則血瘀。 病人常煩躁不安、頭胸常有針刺樣疼痛， 面色紫暗，面部多有黑斑，舌質(zhì)多紫暗， 脈細(xì)澀或弦滯。治療：

17、活血化瘀、疏通 經(jīng)絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加味。注意事 項(xiàng)同上。 l肝陽(yáng)上亢型：病人多體瘦，煩躁易怒， 寐差多夢(mèng)，頭痛頭暈（以脹痛為主）， 血壓?；蚋呋虻筒环€(wěn)，舌紅少苔脈弦大。 方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯。注意事項(xiàng)同上。 l氣虛痰陰型：病人常虛胖，面色胱白， 神疲少動(dòng)，舌體胖大，苔白膩，脈沉無(wú) 力。治療：補(bǔ)氣、化痰、通經(jīng)、活絡(luò)。 方藥：六君子湯加味。注意事項(xiàng)同上。 降壓治療能減少35%45%中風(fēng)事件；心肌梗死 減少20%25%；心力衰竭減少50% 高血壓級(jí)患者（收縮壓140159mmHg)和或 舒張壓(9099mmHg）持續(xù)10年收縮壓降低 12mmHg 對(duì)沒(méi)有合并心血管疾病或靶器官損害，每治療11名患者即

18、可 預(yù)防1例死亡 對(duì)合并心血管疾病或靶器官損害，每治療9名患者即可預(yù)防1 例死亡。(加圖) 藥物類型藥物劑量副作用 非二氫吡啶 類 維拉帕米120360紅疹、頭痛、關(guān)暈、乏力 地爾硫卓120360潮紅、踝腫、因負(fù)性肌力作用禁用于 收縮功能不全心衰異搏定且有便秘 二 氫 吡 啶 類 硝苯地平3090頭痛、心悸、踝腫、潮紅 尼卡地平60120胃腸道反應(yīng)、牙齦增生 尼索地平1060乏力、頭暈 拉西地平46 尼群地平2060 氨氯地平2.510絡(luò)活喜 非洛地平2.520波依定 ACEI ACEI用于所有的冠心病患者（同時(shí)伴糖尿病 和/或左室功能不全）（證據(jù)水平：A) 對(duì)冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (證據(jù)水平：B） 根據(jù)個(gè)人的具體情況個(gè)體化地選擇用藥 藥物適用情況 利尿劑（袢利尿劑）CHF、老人、ISH（單純收縮期性高血壓）、高血壓黑人 利尿劑（袢利尿劑）腎功能不良，CHF 利尿劑（抗醛固酮）CHF、心梗后 -阻滯劑心絞痛、心梗后、外周血管病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、孕婦 CCBs（二氫吡啶）老人、ISH、心絞痛、外周血管病、頸動(dòng)脈粥樣化、孕婦 CCBs（異搏定、diltiaz