潔凈手術部感控

1、一、手術切口感染的現(xiàn)狀一、手術切口感染的現(xiàn)狀 w 國際上 w 全國 w 北京市 w 可控制 w 與手術相關 按照科室的不同：按照科室的不同： 綜合綜合ICUICU的感染率較高，為的感染率較高，為27.7%27.7%，主要，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染；是下呼吸道感染和泌尿道感染； 內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為 10.58% 10.58%和和7.00%7.00%； 外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為 9.77% 9.77%和和8.53%8.53% 兒科中，新生兒科較高，為兒科中，新生兒科較高，為5.00%5.00%，主，主 要

2、是呼吸道感染。要是呼吸道感染。 與醫(yī)院的效率、效益密切相關與醫(yī)院的效率、效益密切相關 延長病人住院時間延長病人住院時間 武漢同濟大學武漢同濟大學 二、手術室的污染環(huán)節(jié)二、手術室的污染環(huán)節(jié) w 建筑布局（空間的使用，屏障材料） w 基本設備（空氣凈化及其它手術設備） w 工作流程（管理方式、規(guī)章制度） w 人員管理（手術人員、輔助人員、參觀人員） w 物流管理（清潔物品、滅菌物品、污染物品） w 患者管理（一般狀況、清潔狀態(tài)、備皮方法） 預防用藥、術后護理 三、患者手術風險三、患者手術風險 w 患者自身狀況：基礎、年齡、心智 w 手術情況：部位、損傷、失血、時間、麻 醉 w 醫(yī)生能力：術式、過程

3、、用藥、止血壓 w 間接因素：消毒、環(huán)境環(huán)境、器械、材料 w 術后因素：休養(yǎng)、換藥、護理 四、手術部感控方面的問題四、手術部感控方面的問題 w 手術部作為高危科室一直被受關注 w 感性多于理性，效仿多于創(chuàng)新 w 行業(yè)自身的發(fā)展需提速與深化 w 各行業(yè)間的協(xié)作應大力提倡 w 患者安全，醫(yī)護安全、環(huán)境安全 w 制度、預案 w 布局、流程 w 物品、設備 w 化學藥物（體內(nèi)、體外） w 術后跟綜？ 五、需要統(tǒng)一的認識五、需要統(tǒng)一的認識 w 患者的術前準備（病房、手術室） w 圍術期用藥（病房、手術室） w 術前的皮膚消毒 w 連臺手術間隔的時間、消毒方法 w 術后的環(huán)境處理與設備的管理 w 麻醉設備

4、及所用器械（一次性/重復？） w 器械來滅菌方法合理應用 w 環(huán)境的日常管理 w 潔凈手術部的環(huán)境管理 w 負壓手術部的使用范圍與用后處理 w 術間的環(huán)境管理 w 日常監(jiān)測的方法與頻率 w 醫(yī)護的外科手消毒（傳統(tǒng)與現(xiàn)代） w 手術衣的材料與其它防護設備 w 超過四小時手術（醫(yī)生手、患者藥） w 職業(yè)健康的規(guī)定（感染性疾?。浚?w 銳器傷的防范？ 對策之一對策之一 “地標地標”背景背景 w 目前國內(nèi)大中城市醫(yī)院手術室的新建與改 建以潔凈手術部為主要趨勢， w 盲目建設，增加投資和運營成本 w 管理經(jīng)驗與技術標準尚不成熟 w 帶來管理上難度 w 增加了的潛在風險 潔凈手術部的癥結潔凈手術部的癥結

5、w 醫(yī)院潔凈手術部是由潔凈手術室、潔凈輔 助用房和非潔凈輔助用房組成的自成體系 w 醫(yī)院建筑學、空氣動力學、空調(diào)凈化學、 消毒學、微生物學、材料學和醫(yī)院感染管 理學等相關專業(yè)知識的綜合運用 w 我國缺少醫(yī)院污染控制的基礎研究技術、 人材和管理標準 誤誤 區(qū)區(qū) w 潔凈手術部等于感染控制？ w 靜態(tài)指標等動態(tài)指標？ w 驗收標準作為日常監(jiān)測 w 污染手術需在負壓手術間進行？ w 潔凈手術部還需要終末消毒嗎？ w 潔凈手術部的衛(wèi)生學日常監(jiān)測是否必要？ 措措 施施 w 制定醫(yī)院潔凈手術部污染控制的動態(tài) 監(jiān)測指標，為潔凈手術部的安全運行 提供管理依據(jù)。 w 成立專家組（空調(diào)凈化、衛(wèi)生標準、建筑材料、感

6、染 控制、醫(yī)院消毒、手術室管理、衛(wèi)生行政管理） w 明確標準目的、范圍；技術路線、調(diào)研方法、 w 召開小型論證會對專家組的意見進行論證（護士長）。 w 采用隨機抽樣的方法對市內(nèi)二十家綜合醫(yī)院以問卷形 式進行調(diào)查，回收18份。初步了解了我市醫(yī)院潔凈手術 部的建設與運行情況。 w 確定測試醫(yī)院、指標、方法和步驟 w 測試方案和預試驗 w 調(diào)整方案 w 現(xiàn)場測試 w 數(shù)據(jù)收集 w 擬定草案 潔凈手術部的一般情況潔凈手術部的一般情況 w 十七家醫(yī)院共有130間潔凈手術室 w 百級26，千級32，萬72，（十萬，三十萬各一） w 四家醫(yī)院有正負壓轉(zhuǎn)換，占23.5% w 16家醫(yī)院通過認證 w 日常管理:

7、空氣監(jiān)測采用沉降法，時間5分，30分 各占50%； 通風系統(tǒng)的維護通風系統(tǒng)的維護 w 出風口：水洗（6家）水擦（8家）消毒劑（6家） 頻率：75%每周 w 回風口：水洗（8家）水擦（6家）消毒劑（5家） 頻率：85%每周 w 通風管路：專業(yè)公司（6家），從未（5家）自 行清潔（2家） w 系統(tǒng)圍護（后勤10家，公司6家，手術室1家） 潔凈手術室各級狀態(tài)對比潔凈手術室各級狀態(tài)對比 w 五家醫(yī)院資料 百級百級千級千級萬級萬級 平均面積平均面積 42.538.435 人均數(shù)人均數(shù) 10108.75 回風口數(shù)回風口數(shù) 6.4個4.5個3.5個 百級手術間 0 10 20 30 40 50 靜態(tài) 切皮時

8、 縫合前 連臺術 手術4小時 百級 千級手術間 0 100 200 300 靜態(tài) 切皮時 縫合前 連臺術 手術4 小時 千級 萬級手術間 0 100 200 300 400 靜態(tài) 切皮時 縫合前 連臺術 手術4 小時 萬級 手術室的環(huán)境控制 w 手術室的管理、制度、落實、職責 w 本身環(huán)境衛(wèi)生狀況 w 潔凈狀態(tài)的維持 w 壓力、濕度、溫度、風速、氣流 w 人員、敷料、器械、手術時間長短 潔凈手術部的污染控制 w 動態(tài)指標； w 回風口平板阻隔法（回風口平均值） w 浮游菌撞擊法（不同手術階段的均值） w 靜壓差 w 相對濕度 w 術中手同時段在手術臺對角線兩端測得的平均 動態(tài)浮游菌濃,表現(xiàn)出明

9、顯的規(guī)律性,可作為動態(tài) 監(jiān)測指標. w 手術中測得的各回風口平均動態(tài)沉降菌濃,也可 作為動態(tài)監(jiān)測指標. w 日常監(jiān)測的動態(tài)浮游菌濃和沉降菌濃超標,可能 是人員多或風量小應針對必采取措施 對空氣潔凈系統(tǒng)要求對空氣潔凈系統(tǒng)要求 w 級潔凈手術室和級其他潔凈用 房應實行空氣潔凈系統(tǒng)有組織送、回風的動態(tài) 控制，級潔凈手術室和、級其他潔凈用 房可通過系統(tǒng)或末端為高效或亞高效過濾器的 局部凈化設備實行動態(tài)控制。非潔凈區(qū)可利用 局部凈化設備循環(huán)自凈。 w 空氣潔凈系統(tǒng)的送風末端裝置應實現(xiàn)零漏泄。空氣潔凈系統(tǒng)的送風末端裝置應實現(xiàn)零漏泄。 w 負壓污染性手術室每次術后應進行甲醛密閉熏 蒸消毒，消毒用劑量為福爾馬

10、林50mL/m，消毒 時間為密閉熏蒸3小時以上。排風過濾器每半年 必須更換，必須在熏蒸消毒后更換。 w 負壓手術室和產(chǎn)生致病氣溶膠的實驗室必須設 獨立空調(diào)凈化系統(tǒng)，排風入口安裝高效過濾器。 潔凈手術部的環(huán)境管理潔凈手術部的環(huán)境管理 w 潔凈手術部的凈化系統(tǒng)應在手術前30分鐘開啟， 術前的風速、壓力、濕度等指標應滿足手術級 別要求，術前應有相關數(shù)據(jù)記錄。 w 潔凈手術部應有有效期限內(nèi)的污染控制指標日 常監(jiān)測數(shù)據(jù)記錄。 w 潔凈用房的清潔、消毒工作應在每次開機前和 手術結束后進行，凈化空調(diào)系統(tǒng)應連續(xù)運行到 清潔、消毒工作完成后，級用房為完成 后不短于20min，級用房不短于30min。 過濾器更換

11、周期過濾器更換周期 類類 別別 更更 換換 周周 期期 新風入口過濾網(wǎng)新風入口過濾網(wǎng) 粗效過濾器粗效過濾器 中效過濾器中效過濾器 亞高效過濾器亞高效過濾器 高效過濾器高效過濾器 1周左右清掃周左右清掃1次，多風沙次，多風沙 地區(qū)周期更短地區(qū)周期更短 12個月個月 24個月個月 1年年 3年年 w 堅持物表清潔，污染后消毒的原則 w 潔凈手術室內(nèi)表面，物品應能適用化學消毒 w 清潔消毒應在每次開機前及術后 w 潔凈系統(tǒng)運行到消毒結束后 w 應制定各類潔凈用房的各類表面的清潔、消毒的方法和 時間。 w 應制定消毒劑使用規(guī)定，規(guī)范消毒劑的配制、使用方法。 w 拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料制作

12、 ，分別放 置 無菌原則 w 在無菌區(qū)內(nèi)對允許使用的無菌物品的無菌性有 懷疑，即應視其為污染。 w 未進行手消毒的人員不能碰觸無菌物品及無菌 區(qū)域。 w 打開無菌包或容器時，應檢查有效日期及滅菌 指示卡，包布必須無潮濕現(xiàn)象。 w 有呼吸道感染癥狀的醫(yī)護人員應限制進入手術 室。 細菌菌落總數(shù)檢測方法細菌菌落總數(shù)檢測方法 w 回風口空氣平板采樣法細菌菌落總數(shù) w 動態(tài)平板采樣法細菌菌落總數(shù)應在手術進行中 檢測。在每個回風口中部均勻擺放3個90培養(yǎng) 皿，如圖1所示。采樣0.5h后，在37下培養(yǎng) 24h。 w 其他潔凈用房在當天上午10時和下午4時各測1 次，在每個回風口中部擺放3個90培養(yǎng)皿，采 樣

13、0.5h后在37下培養(yǎng)24h。 空氣浮游菌撞擊法采樣空氣浮游菌撞擊法采樣 細菌菌落總數(shù)細菌菌落總數(shù) w 動態(tài)浮游菌撞擊采樣法細菌菌落總數(shù)應選擇不 少于3個程序（如切皮、縫合、連臺之間和手術 4h等）測定其濃度，測點按圖2布置。 w 如果懷疑術后病人感染或發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流 行時，建議使用浮游菌撞擊采樣法進行動態(tài)監(jiān) 測，并可增加頻度。 檢測方法 w 浮游菌撞擊法 w 平板阻隔法 手術床 圖 2 3 0 0 角 50mm 圖 1 細菌濃度日常監(jiān)測建議細菌濃度日常監(jiān)測建議 項目項目級別級別 注注 細細 菌菌 濃濃 度度 評價標準評價標準 必必 要要 位位 或或 代代 表表 點點 不超過管理要求不超過

14、管理要求 空氣空氣1次次/ 二二 周周 1次次/ 月月 1次次/ 2月月 次次/ 2月月 潔凈用潔凈用 房房 級級 別別 靜壓差靜壓差 （Pa） 空氣細菌菌落總數(shù)空氣細菌菌落總數(shù) 手術室相對濕手術室相對濕 度度 （%） 回風口回風口 平板采樣平板采樣 (個個/90皿皿 0.5h) 浮游菌浮游菌 撞擊采樣撞擊采樣 （個（個/m3） 夏夏 季季冬冬 季季 相鄰房間相鄰房間 靜壓差靜壓差 （Pa） 84 77 88 9 30 不得連不得連 續(xù)續(xù) 2 天天 60%， 不得發(fā)不得發(fā) 生生 2 次次 以上。以上。 不得連續(xù)不得連續(xù)2 天天30%， 不得發(fā)生不得發(fā)生2 次以上。次以上。 8150 5450

15、5500 潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)對非 潔凈區(qū)潔凈區(qū) 10 表表4-1 4-1 環(huán)境污染動態(tài)控制指標環(huán)境污染動態(tài)控制指標 壓差和濕度日常監(jiān)測建議壓差和濕度日常監(jiān)測建議 壓壓 差差 評價標準評價標準 不低于容許下限，上限也不宜高于不低于容許下限，上限也不宜高于30Pa （生物安全潔凈室除外）生物安全潔凈室除外） 若低于容許下限應即調(diào)整若低于容許下限應即調(diào)整 由門口由門口 墻上墻上 壓差計壓差計 測出或測出或 現(xiàn)場現(xiàn)場 測定次數(shù)測定次數(shù) 運行動態(tài)監(jiān)測運行動態(tài)監(jiān)測 相相 對對 濕濕 度度 評價標準評價標準 符合表符合表4.1 、 8 （Pa） ； 、 5 （Pa） 測定次數(shù)測定次數(shù) 1次次/2日日 1次次/

16、周周 由室內(nèi)儀由室內(nèi)儀 表讀出或表讀出或 記錄記錄 檢測評定 w 建設后運行前進行評價（有資質(zhì)單位） w 日常行動態(tài)監(jiān)測（評價污控制） w 靜態(tài)方法評價消毒效果 w 動態(tài)平板阻隔法：回風口，術前中后 w 浮游撞擊法：術床對角線，術前中后 w 相對濕度：縫合時直接讀數(shù) w 靜壓差：手術開始時，直接讀數(shù) 對策二對策二 綜合治理綜合治理 w 美國將手術室環(huán)境的危害定義為，感染、 斷電、機電設備失去功能、火災與爆炸等， 并強調(diào)手術環(huán)境控制始于切口，終于切口 縫合，是一個全過程的控制。 w 手術室的環(huán)境是靠綜合的技術支持，不能 完全依賴于建筑、化學消毒 項目項目舊觀念舊觀念新觀念新觀念 控制理念終末補救

17、過程預防 控制思想 依靠藥物，患者不感 染 全程控制，不僅是患者不感 染 控制要求 依靠化學藥物， 內(nèi)源、外源 全程控制、切斷傳播途徑， 包括空氣的，防止細菌接觸 切口 控制特點 細菌已進入損傷部位 再用藥物殺滅 預防細菌對病人造成的傷害 控制效果 過程已經(jīng)發(fā)生，僅對 結果采取補救措施 患者的安全得到最大 過程比結果重要過程比結果重要 w謝謝 按照科室的不同：按照科室的不同： 綜合綜合ICUICU的感染率較高，為的感染率較高，為27.7%27.7%，主要，主要 是下呼吸道感染和泌尿道感染；是下呼吸道感染和泌尿道感染； 內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為內(nèi)科中，血液科和神經(jīng)內(nèi)科較高，為 10.58

18、% 10.58%和和7.00%7.00%； 外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為外科中，燒傷科和神經(jīng)外科較高，為 9.77% 9.77%和和8.53%8.53% 兒科中，新生兒科較高，為兒科中，新生兒科較高，為5.00%5.00%，主，主 要是呼吸道感染。要是呼吸道感染。 w 醫(yī)護的外科手消毒（傳統(tǒng)與現(xiàn)代） w 手術衣的材料與其它防護設備 w 超過四小時手術（醫(yī)生手、患者藥） w 職業(yè)健康的規(guī)定（感染性疾病？） w 銳器傷的防范？ 措措 施施 w 制定醫(yī)院潔凈手術部污染控制的動態(tài) 監(jiān)測指標，為潔凈手術部的安全運行 提供管理依據(jù)。 w 確定測試醫(yī)院、指標、方法和步驟 w 測試方案和預試驗 w 調(diào)整方案 w 現(xiàn)場測試 w 數(shù)據(jù)收集 w 擬定草案 通風系統(tǒng)的維護通風系統(tǒng)的維護 w 出風口：水洗（6家）水擦（8家）消毒劑（6家） 頻率：75%每周 w 回風口：水洗（8家）水擦（6家）消毒劑（5家） 頻率：85%每周 w 通風管路：專業(yè)公司（6家），從未（5家）自 行清潔（2家） w 系統(tǒng)圍護（后勤10家，公司6家，手術室1家）