三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則48項核心條款

1、三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則48項核心條款三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則48項核心條款 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則48項核心條款）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進(jìn)步，以下為三甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則48項核心條款的全部內(nèi)容。序號核心條款級別評審要點達(dá)標(biāo)與否問題整

2、改措施章節(jié)內(nèi)容1第一章131 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé).（）c1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23 個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。b主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果.a通過三年對口幫扶，使受

3、援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的,通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。2第一章1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作.(）c1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理.2有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。5醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6有應(yīng)急隊伍,人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。7相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。b1有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人.2有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度.3

4、應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效,能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。a1有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作.2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布.3第一章1431開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。（)c組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。b有災(zāi)害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。a定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整

5、，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂,并開展再培訓(xùn)與教育。4第一章1432編制各類應(yīng)急預(yù)案.（）c1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案,明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。b編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。a定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。5第二章2321加強急診檢診、分診,落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者（）c

6、1有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2落實首診負(fù)責(zé)制,急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3落實急會診制度,保障急危重癥患者得到及時救治.4建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120 急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。b急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。a有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。6

7、第二章2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）c1建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程.2有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。b有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施.a持續(xù)改進(jìn)重點病種急診服務(wù)有成效。7第二章2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利.醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。(）c1有保障患

8、者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。b1患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。a持續(xù)改進(jìn)有成效。8第二章2711貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行)，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）c1有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴.2有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)

9、格執(zhí)行。b1實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確,有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施.a持續(xù)改進(jìn)有成效.9第二章2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（）c1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程,妥善處理醫(yī)療糾紛。2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。b1以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育.2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。a1建立發(fā)言人制度。2持續(xù)改進(jìn)有成效.10第三章3121在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡

10、兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。(）c1有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）.3相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。b1各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a查對方法正確,診療活動中查對制度落實,持續(xù)改進(jìn)有成效。11第三章3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程.（）c1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制

11、度與流程。2實施“三步安全核查,并正確記錄。3準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估制度規(guī)定的流程,實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4手術(shù)安全核查項目填寫完整。b職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。a手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%.12第三章3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）c1醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值.2接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記

12、錄.3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄.b信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。13第三章3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）c1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn).3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全(不良）事件。4每百張床位年報告10 件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。b1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件.3對醫(yī)療安全（

13、不良)事件有分析,采取防范措施.4每百張床位年報告15 件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100。a1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20 件.3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性,有效降低漏報率。14第四章4351實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度.（）c1有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。b1主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目.2相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。a有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更

14、新。15第四章4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理.（）c1有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。2有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定,根據(jù)分級管理原則,經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。b主管部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。a醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好,無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。16第四章4574對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。(）c1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2有縮短平均住院日的具體措施。（1)有解決影

15、響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2)有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施.3應(yīng)用“臨床路徑縮短患者平均住院日。b相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求,并落實各項措施。a平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。17第四章4575對住院時間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評價。（）c1對住院時間超過30 天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30 天的患者，作大查房重點,有評價分析記錄.3有主管部門監(jiān)管.b主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施.a根據(jù)對超過30 天住院患者的分析持續(xù)

16、改進(jìn)住院管理質(zhì)量。18第四章4682醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。(）c1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。(1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù).（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）.(4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用.（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種.2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。b根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。a各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。19第四章4683有“非計劃

17、再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）c1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2將控制“非計劃再次手術(shù)作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。b主管部門對“非計劃再次手術(shù)有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。a有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。20第四章4751麻醉后復(fù)蘇室合理配置,管理措施到位。（)c1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，

18、復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求.b1對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。a配置符合規(guī)定要求，管理措施到位.21第四章4752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）c1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄.3轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者steward 評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。b1科室定期自查、分析、整改。2主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施.a患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率

19、100%。22第四章4843有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急c1醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度.2有明確的會診時限規(guī)定。3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。b主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施.a有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。23第四章4911 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（）c1重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求.2信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。b1重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積

20、不少于15 平方米,床間距大于1 米，最少配備一個單間。2有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。a重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。24第四章4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（)c1有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管

21、理和使用的規(guī)范與流程。6有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。b1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價.2主管部門履行監(jiān)管職責(zé).a1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90.2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。493 有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護(hù)理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。25第四章41551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織,并制定章程,明確職責(zé)，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（）c1藥事管

22、理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2召開抗菌藥物管理小組會議4 次/年。3有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)。b1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告。2參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng).3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。a1根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1)門診患者抗菌藥物使用率20%(2）住院患者抗菌藥物使用率602有干預(yù)前后分析報告,體現(xiàn)改進(jìn)效果。26第四章41552根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實際

23、情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（)c1有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實行責(zé)任制管理.2感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3有本院檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6 個月一次.b1有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn),并實施監(jiān)控和干預(yù)，臨床應(yīng)用基本合理.2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30.3藥學(xué)部會同醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)管。

24、每月至少抽查門急診處方100 張、住院病歷30 份，發(fā)現(xiàn)問題,及時整改.a抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院、科兩級綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。27第四章41553落實各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）c1手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行），做好感染預(yù)防控制工作.2有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。3對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度.b類切口（手術(shù)時間2 小時）手術(shù),預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。a“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范,符合指導(dǎo)原則等要求。28第四章4155

25、4加強抗菌藥物購用管理。（)c1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物,可以啟動臨時采購程序的制度與程序。b對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督.a根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作,無違規(guī)購用。29第四章41561實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）c1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄.3發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件,

26、積極進(jìn)行臨床救治,做好醫(yī)療記錄,保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。b1有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施.2對嚴(yán)重用藥錯誤報告有分析，有整改措施.a建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。30第四章41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。(）c1有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定.2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。b1有突發(fā)事件藥事管

27、理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。a有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案.31第四章41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）c1有采集血標(biāo)本的流程.2采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤.(1）血液發(fā)出前,必須核對用于輸血的血液,其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤.（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確.(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌

28、污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄.b輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改.a職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。32第四章41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（）c1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放,標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存

29、完整.（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測,記錄保存完整。3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全.4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄.5一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。b科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。a職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。33第四章41952有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（）c1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度.（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助

30、設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物.(6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理.(7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中.b科室能按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改。a職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。34第四章41954有控制輸血嚴(yán)重危害（shot）的方案與實施情況記錄。（）c1有控制輸血嚴(yán)重危害（shot）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn),能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施.（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并

31、應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷）,立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄,是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血.如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。(6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。(7）

32、輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10)職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄.3相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。b1科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改.2有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄.3有血液輸注無效的管理措施.4有輸血傳染性疾病的管理措施和上

33、報制度a1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（shot）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%.2職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進(jìn)成效.35第四章42032有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）c1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估,并制定針對性的控制措施.3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（)千日感染率;呼吸機相關(guān)肺炎（)千日感染率；尿路感染（）千日感染率(工作量，感染率,數(shù)據(jù)來源追

34、蹤).4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。b1科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議.a1手術(shù)部位感染()按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效.3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。36第四章42051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn).（）c1針對多

35、重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié),結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,落實抗菌藥物的合理使用.4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(）或耐萬古霉素腸球菌（)的控制措施。b1有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。a1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實

36、驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。37第四章42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制.()c1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制,并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告b1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報渠道暢通,有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。a1多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次

37、臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。38第四章42053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）c對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。b有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。a除達(dá)到“要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效.39第四章42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（)c1對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3有

38、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。b1落實培訓(xùn)計劃,提供技術(shù)支持,提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2病案科（室)定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量.a1編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高.2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類.3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。40第四章42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。(）c1有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2 年以上完整信息。b1查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息.(2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，

39、復(fù)合查詢住院的病案信息。2能提供3 年內(nèi)的完整病歷首頁信息。a能提供5 年內(nèi)完整病案首頁信息。41第五章5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（）c1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案.2有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率80，護(hù)理人員知曉率100.b1根據(jù)各專業(yè)特點,有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議,持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù).3考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合.4優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。a1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實有效,效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房

40、覆蓋率100%。2患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。42第五章5331實施“以病人為中心”的整體護(hù)理,為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（)c1根據(jù)“以病人為中心的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制.2依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。b1依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。2科室對落實情況進(jìn)行定期檢查,對存在問題有改進(jìn)措施.3主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析,對存在的問題,及時反饋，并提整改建議。a對各科室落實情況有追蹤和

41、成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。43第六章6121在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（）c1根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動.2開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改.b評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。a職能部門對診療活動進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題,及時整改.44第六章6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格,注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等)，具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、