醫(yī)院抗菌藥物實施方案

1、縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案 根據(jù)縣衛(wèi)生局關于印發(fā)2011年全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知的文件精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，特制定此方案。 一、指導思想 深入貫徹落實2011年全國衛(wèi)生工作會議精神及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容。圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行治理，完善抗菌藥物臨床應用管理長效機制，提高抗菌藥物臨床合理應

2、用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。 二、主要目標 通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進。 三、組織領導 成立由院長任組長、分管院長任副組長，各相關股室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入年度考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活

3、動”的深入開展，帶動醫(yī)院各項工作上臺階。 （一）成立縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導小組。抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導小組下設辦公室，辦公室葉娘華同志兼任辦公室主任。 （二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作日程。領導小組負責制定醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。 四、專項整治工作內容 （一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。 醫(yī)教股對我院院、

4、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、i類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。 （二）建立完善抗菌藥物應用技術支撐體系。規(guī)范化建設感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。 （三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)教股要嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用目錄，加強考核與監(jiān)督，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。 （

5、四）加強抗菌藥物購用管理。 藥劑科對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。并將抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規(guī)格）要向省衛(wèi)生廳備案。 （五）將抗菌藥物使用率和使用強度控制

6、在合理范圍。 住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%， i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。 （六）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。 院感科要加強合理用藥和細菌耐藥監(jiān)測工作，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測、利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁

7、發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，應及時采取有效干預措施。 （七）加強臨床微生物標本檢測。 各臨床科室應根據(jù)臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。藥學部、微生物實驗室按照要求向各監(jiān)測網(wǎng)上報抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥、不良反應等相關數(shù)據(jù)信息，感控辦加強督辦管理。 （八）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。 醫(yī)教股對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經(jīng)過培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。待添加的隱藏文字內容1 （九）落實抗菌藥物處方點評制度。 醫(yī)教股、藥劑科對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實施專項點評，每月組織對25%

8、的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，抽查各臨床科室以及類切口手術和介入手術治療病例。對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制使用處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權。 （十）建立抗菌藥物合理應用監(jiān)管體系。 醫(yī)教股建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。根據(jù)檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，醫(yī)院對未達到

9、相關目標要求并存在嚴重問題的，對科室責任人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。 （十一）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。 按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機構管理條例等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院將依法給予警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權，吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理。對于存在嚴重問題的科室，醫(yī)院應當視情形給予警告、限期整改。 （十二）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。 醫(yī)院通過宣傳單、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。在門診設立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。 五、整治工作步驟 （一）自查自糾。要求各臨床科室按照縣衛(wèi)生局2011年全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，對本科抗菌藥物使用情況進行自查自糾。 （二）督導檢查。按照省、市統(tǒng)一部署和要求，并結合2011年“醫(yī)療質量萬里行”、“三好一滿意”活動和醫(yī)院等級評審組織開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，請各臨床科室做好省、市檢查組對我院督導檢查的準備工作。 醫(yī)院將組織人員對全院各臨床科室進行全方位督