三叉神經(jīng)痛患者的護理查房(1)

1、三叉神經(jīng)痛護理查房三叉神經(jīng)痛護理查房 神經(jīng)外科 三叉神經(jīng)痛的定義和發(fā)病三叉神經(jīng)痛的定義和發(fā)病 1.定義:當(dāng)三叉神經(jīng)其中某一分支受到炎癥侵犯,或當(dāng)三 叉神經(jīng)節(jié)受到壓迫,刺激發(fā)生感染時,常在相應(yīng)區(qū)域發(fā)生 疼痛,稱為三叉神經(jīng)痛. 三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的陣發(fā)性劇 烈疼痛，歷時數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作 間歇期同正常人一樣。三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)性疼痛疾患中 最常見疾病。在臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和 繼發(fā)性兩種，女性居多，多見于中、老年人，40歲以上 者約占70-80% 三叉神經(jīng)的分支三叉神經(jīng)的分支 三叉神經(jīng)是 支配頜面部感覺與 運動功能的第 V對腦神經(jīng) 三叉神經(jīng)眼支 (第

2、一分支) 支配眼裂以上 三叉神經(jīng)上頜支 (第二分支) 眼裂和口裂之間 三叉神經(jīng)下頜支 (第三分支) 口裂以下的感覺和 咀嚼肌運動 三叉神經(jīng)解剖和支配區(qū)域三叉神經(jīng)解剖和支配區(qū)域 三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的表現(xiàn) 三叉神經(jīng)痛病因病理三叉神經(jīng)痛病因病理 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因 至今尚無統(tǒng)一認識，可能 是三叉神經(jīng)脫髓鞘產(chǎn)生異 位沖動或偽突觸傳導(dǎo)所 致。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可 由腦橋小腦角占位病變、 炎癥、血管病變、多發(fā)性 硬化等病因引起。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛除有關(guān) 臨床癥狀同時臨床及影像 學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病 如腫瘤.炎癥.血管畸形 等。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 多見于40歲以下中年青年 人，通常沒有扳機點，誘

3、 發(fā)因素不明顯，疼痛常呈 持續(xù)性，部分患者可出現(xiàn) 與原發(fā)性疾病的其它表 現(xiàn)。腦部CT.MRI,鼻炎部活 組織檢查等有助診斷 三叉神經(jīng)痛癥狀叉神經(jīng)痛癥狀 1 1、疼痛部位：不超出三叉神經(jīng)分布范圍，常局限于一側(cè)，多累及一支，以第二、三支最常受累，、疼痛部位：不超出三叉神經(jīng)分布范圍，常局限于一側(cè)，多累及一支，以第二、三支最常受累， 約占約占95%95%。 2 2、疼痛性質(zhì)：疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十、疼痛性質(zhì)：疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十 秒種。發(fā)作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發(fā)作頻繁者可影響進食和休息。秒種

4、。發(fā)作間歇期逐漸縮短、疼痛逐漸加重。發(fā)作頻繁者可影響進食和休息。 3 3、誘發(fā)因素及、誘發(fā)因素及“扳機點扳機點”：疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發(fā)，甚至風(fēng)吹或響聲：疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙、洗臉等動作誘發(fā)，甚至風(fēng)吹或響聲 也能引起發(fā)作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內(nèi)端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū)也能引起發(fā)作。有些病人觸摸鼻旁、口周、牙齦、眉弓內(nèi)端等區(qū)域即可引起疼痛發(fā)作，這些敏感區(qū) 域稱為域稱為“扳機點扳機點”或或“觸發(fā)點觸發(fā)點”。麻醉。麻醉“扳機點扳機點”常可使疼痛發(fā)作暫時緩解。因此病人為了減免發(fā)?？墒固弁窗l(fā)作暫時緩解。因此病人為了減免發(fā) 作常常不敢洗臉、大聲說話、

5、甚至不敢進食。作常常不敢洗臉、大聲說話、甚至不敢進食。 4 4、體征：發(fā)作時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐。疼痛發(fā)作時病、體征：發(fā)作時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，故又稱痛性抽搐。疼痛發(fā)作時病 人常用手揉搓同側(cè)面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不人常用手揉搓同側(cè)面部，久而久之面部皮膚變得粗糙、增厚、眉毛脫落，再因不敢吃飯、洗臉、不 修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁?？陀^檢查多無三叉神經(jīng)功能缺損表修邊幅，病人往往顯得消瘦、面容憔悴、蓬頭垢面、情緒抑郁。客觀檢查多無三叉神經(jīng)功能缺損表 現(xiàn)及其他局限性神經(jīng)體

6、征，但有時由于面部皮膚粗糙、增厚或已作過封閉治療，面部痛覺、觸覺可現(xiàn)及其他局限性神經(jīng)體征，但有時由于面部皮膚粗糙、增厚或已作過封閉治療，面部痛覺、觸覺可 有減退。有減退。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 又稱扳機點，常位于病側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)的某處，如上下 唇、鼻翼、口角、門犬齒、上顎、頰粘膜等部位。 下頜支疼痛多因下頜動作(咀嚼、說話、哈欠）引起的直 接刺激皮膚觸發(fā)點誘發(fā)疼痛少見。 上頜支則有刺激扳機點引起(上唇外1/3上門齒，頰部、眼 球內(nèi)側(cè)) 洗臉、刷牙、剃須擤鼻涕均可引起。 疼痛部位 側(cè)別:多限于一側(cè)，右側(cè)略多，4%的患者有雙側(cè)疼痛，多 見于多發(fā)性硬化的患者。 支別:最常見第2.3支同時受累，其次為單

7、純的第2.3支同 時受累，眼支最少見。 輔助檢查輔助檢查 影像學(xué)檢查 根據(jù)其病史，可進行腦橋臂攝片或顱底攝 片，排除占位病變。 病理檢查 鼻咽部活檢，排除惡性病變。 必要時包括腰穿。 陽性檢查結(jié)果陽性檢查結(jié)果 MRI示：血管壓迫三叉神經(jīng)神經(jīng)神經(jīng) （磁共振體層血管造影，作為一項新的影像學(xué)檢查技術(shù)， 能較好地顯示面神經(jīng)腦池段與周圍血管之間的關(guān)系，從而 為面肌痙攣的病因診斷及臨床上面神經(jīng)微血管減壓術(shù) （MVD）術(shù)前評估提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。） 病史匯報 22床何秀清，病員女，62歲。 主訴：“陣發(fā)性右側(cè)面部疼痛1+年，加重6個月 ” 于2015年7月28日入院， 步入病房。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓

8、約直徑約3mm,對光反射靈敏。 診斷為：三叉神經(jīng)痛 入院查T：36.1 P:80次/分 R：20次/分，右眼食物模糊，右耳聽力下 降，四肢肌力正常。 匯報病史：患者因入院前1+年開始出現(xiàn)右側(cè)面部疼痛， 右側(cè)顴弓處越3cm，皮膚疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣疼痛，突發(fā)突止，每次持續(xù)約 5s鐘后停止吃飯、刷牙、講話時可誘發(fā)， 自服“卡馬西平片”無明顯好轉(zhuǎn)。 6月前患者右側(cè)面部陣發(fā)性加重，每天發(fā)作次數(shù)增加，約10次/天，每次疼痛 持續(xù)時間約10s，來我院門診， 以“三叉神經(jīng)痛”收入我科。入院后予完善 術(shù)前相關(guān)各項檢查，于2015年8月3日8:00在全麻下行顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)， 術(shù)后13:40回ICU B區(qū)，頭

9、部敷料干燥固定好，置術(shù)區(qū)引流管2根通暢固定好引 出少許血性液，尿管及深靜脈置管暢固定好.16:35分停呼吸機.08-04 07:40 拔出氣官插管，于08-04 09:30轉(zhuǎn)入我科。08-07拔出術(shù)區(qū)引流管后，敷料干 燥固定好。08-10日拔出尿管后自解小便，08-17拔出深靜脈置管后，深靜脈 置管處敷料干燥固定好。08-20復(fù)查CT：1.右枕部呈術(shù)后改變；右側(cè)枕部硬膜 外血腫。較前比較硬膜外血腫吸收減少。2.右側(cè)顳枕骨呈術(shù)后改變。病員月 于08-22順利出院。 治療方法治療方法 ( (一一) )藥物治療藥物治療 1 1、卡馬西平（、卡馬西平（carbamazepinecarbamazepin

10、e）：）： 對對70%70%的患者止痛有效，但大約的患者止痛有效，但大約1/31/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、 消化道不適等副作用。消化道不適等副作用。 開始每日開始每日2 2次，以后可每日次，以后可每日3 3次。每日次。每日0.20.20.6g0.6g，分，分2 23 3次服用，每次服用，每 日極量日極量1.2g1.2g。 2 2、苯妥英鈉（、苯妥英鈉（sodium phenytoinsodium phenytoin）：療效不及卡馬西平。）：療效不及卡馬西平。 3 3、中藥治療：有一定療效。、中藥治療：有一定療效。 (二）外科治療 包括封閉治療 射頻熱凝治療 立

11、體定向放射外科治療 手術(shù)治療等方法 手術(shù)療法 1、三叉神經(jīng)及半月神經(jīng)節(jié)封閉術(shù) 2、半月神經(jīng)節(jié)經(jīng)皮射頻熱凝治療 3、微血管減壓術(shù)（micorvascular decompression, MVD） 請把12頁插入到本頁 封閉治療 理論基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所 致。REZ區(qū)對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而 該段以外的周圍神經(jīng)因有神經(jīng)膜細胞包裹而不易發(fā)生 微血管壓迫性疼痛。老年人由于動脈硬化導(dǎo)致動脈移 位或延長，血管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為三叉神經(jīng)的 Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之 間形成0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質(zhì)細胞纏 繞。微血管的壓迫

12、使REZ的神經(jīng)纖維之間形成偽突 觸，導(dǎo)致傳導(dǎo)短路。 適應(yīng)癥 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)其他方法治療無效或復(fù)發(fā)者。 經(jīng)皮半月節(jié)后射頻電凝療法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy） 是一種安全、簡單、患者易于接受的治療方法，療效可達90%。 其理論依據(jù)是可選擇性破壞三叉神經(jīng)內(nèi)的痛覺纖維，而保留觸覺 纖維。適用于因高齡、不能或拒絕開顱手術(shù)的患者。 方法：在X線或CT引導(dǎo)下，將射頻針經(jīng)皮插入三叉神經(jīng)節(jié)，加熱至65 70 ，持續(xù)1分鐘。 效果：近期效果立即緩解率96100，遠期療效也比較滿意。 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvascular d

13、ecompression， MVD） 理論基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)痛是由于感覺根進入腦干段受到搏動性壓迫所致。REZ 區(qū)對搏動性和交叉性血管壓迫特別敏感，而該段以外的周圍神經(jīng) 因有神經(jīng)膜細胞包裹而不易發(fā)生微血管壓迫性疼痛。老年人由于 動脈硬化導(dǎo)致動脈移位或延長，血管壓迫REZ區(qū)，此區(qū)為三叉神 經(jīng)的Schwann細胞在腦干處的終止，在中樞和周圍髓鞘之間形成 0.51cm的無髓鞘袋，僅被少突膠質(zhì)細胞纏繞。微血管的壓迫使 REZ的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸，導(dǎo)致傳導(dǎo)短路。 適應(yīng)癥 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛經(jīng)其他方法治療無效或復(fù)發(fā)者。 MVD手術(shù)步驟 患者側(cè)臥位，外耳道水平做長約56cm的橫切口，分離枕部肌肉，牽開 器撐開

14、。暴露顱骨的范圍向上至橫竇以上，向外至乙狀竇以外。 露骨鉆孔，骨窗形成，33cm大小以內(nèi)；硬膜以乙狀竇側(cè)為基底，弧形 切開。 腦板牽開小腦上外側(cè)，CPA池充分放液。 沿小腦外側(cè)向深方探查，銳性分離蛛網(wǎng)膜，小心保護面聽神經(jīng)，巖靜脈 盡量保留。 調(diào)整顯微鏡深度，銳性分離蛛網(wǎng)膜，清晰暴露三叉神經(jīng)REZ及其周圍血 管，小心辨認責(zé)任血管（offending vessels），多為動脈，最常見SCA， 其次為AICA，有時為基底動脈，甚至PICA；偶為靜脈壓迫，靜脈最常見 為巖靜脈分支。 充分松解神經(jīng)與血管間的蛛網(wǎng)膜，適當(dāng)大小的Teflon棉墊于二者之間。 如果沒有明確的offending vessel，

15、則需要做三叉神經(jīng)后根部分切斷術(shù)， 切斷的范圍根據(jù)患者癥狀，但第一支不能切斷 MVD術(shù)后合并癥 包括小腦挫傷及血腫、面癱、聽力下降、腦脊液 漏、面部感覺障礙、角膜反射減弱、角膜潰瘍、 口腔粘膜潰瘍等。 三叉神經(jīng)痛的治療原則 初期發(fā)病首選藥物治療。 保守治療無效時考慮手術(shù)治療。 對于身體條件允許，患者同意者首選MVD。 對于無法耐受開顱手術(shù)者可考慮行射頻熱凝或刀治療。 上述治療如失敗，MVD術(shù)后可考慮再次MVD、射頻熱凝 或刀治療，射頻失敗可考慮反復(fù)進行。 1、飲食的護理 2、避免發(fā)作誘因 3、疼痛的護理 4、用藥的護理 5、三叉神經(jīng)手術(shù)后的 護理 護理措施及要點護理措施及要點 1、飲食的護理 飲

16、食要有規(guī)律 宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物。因咀嚼誘發(fā)疼痛 的患者，則要進食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激 性、過酸過甜食物以及寒性食物等；飲食要營養(yǎng)豐富，平 時應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食 新鮮水果，蔬菜及豆制類，少食肥肉多食瘦肉，食品以清 淡為宜。 2、避免發(fā)作誘因：吃飯漱口，說話，刷牙，洗臉動作宜 輕柔。以免誘發(fā)板機點而引起三叉神經(jīng)痛。不吃刺激性的 食物如洋蔥等。注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受 潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不 宜激動，不宜疲勞熬夜、常聽柔和音樂，心情平和，保持 充足睡眠。保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及 “觸發(fā)點”；起居規(guī)律，

17、室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新 鮮。避免因周圍環(huán)境刺激而產(chǎn)生焦慮情緒，以致誘發(fā)或加 重疼痛。 3、疼痛護理：觀察病人的疼痛部位，性質(zhì)，了解疼痛的 原因與誘因，與病人討論減輕疼痛的方法，鼓勵病人運用 指導(dǎo)式想象，聽輕音樂，閱讀報紙雜志等分散注意力，以 達到精神放松，減輕疼痛 4.用藥護理：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用止痛藥，并告知病 人可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如卡馬西平可導(dǎo)致頭暈，嗜睡， 口干，惡心，行走不穩(wěn)，肝功能損害，皮疹和白細胞減 少；有些癥狀可于數(shù)天后自行消失，病人不要隨意更換藥 物或自行停藥，護士應(yīng)觀察，記錄和及時報告醫(yī)生。 4、用藥護理：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用止痛藥，并告知 病人可能出現(xiàn)的不良反

18、應(yīng)，如卡馬西平可導(dǎo)致頭暈，嗜 睡，口干，惡心，行走不穩(wěn)，肝功能損害，皮疹和白細胞 減少；有些癥狀可于數(shù)天后自行消失，病人不要隨意更換 藥物或自行停藥，護士應(yīng)觀察，記錄和及時報告醫(yī)生。 5.三叉神經(jīng)痛手術(shù)后，除一般開顱術(shù)后護理外，還應(yīng)注意 三叉神經(jīng)痛患者有無并發(fā)角膜炎和周圍性面癱，因為手術(shù) 游離血管過程中，易離斷或觸動壓迫血管主神經(jīng)根或橋腦 的細小分支，而出現(xiàn)面部感覺減退。 附：術(shù)后護理 一、飲食的護理 1、以清淡易消化的食物為主，不宜食用刺激性，過酸過 甜食物及過熱食物。 2、若出現(xiàn)食欲不振，消化不良、因選擇少量多餐 常見并發(fā)癥的護理 二、顱內(nèi)出血： 生命體征觀察:嚴(yán)密觀察生命體征，意識、瞳孔

19、，肢體活 動情況。 體位：平臥位頭偏向健側(cè) 低顱壓綜合征：表現(xiàn)為頭痛，頭暈，惡心，嘔吐等，伴有 血壓降低脈搏增快等 及時清理嘔吐物，頭偏向鍵側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)重者 可取頭低腳高位。 減少脫水藥物，適當(dāng)補液，加快輸液速度。 三、顱神經(jīng)受損： 1. 術(shù)后常規(guī)護理和神經(jīng)外科常規(guī)護理。 2、神經(jīng)手術(shù)后，除一般開顱術(shù)后護理外，還應(yīng)注意病人 有無并發(fā)角膜炎和周圍性面癱，因 為手術(shù)游離血管過程中，易離斷或觸動壓迫血管主神經(jīng)根 或橋腦的細小分支，而出現(xiàn)面部感覺減退，故應(yīng)做注意做 好相應(yīng)方面的護理。 3、腦脊液漏 應(yīng)觀察耳鼻腔有無流液現(xiàn)象 4、預(yù)防感染 做好口腔護理，預(yù)防肺部感染 定時做好翻身拍背，預(yù)防肺部

20、感染 做好尿管護理，預(yù)防尿路感染 五、潛在并發(fā)癥： 1、顱內(nèi)出血，低顱壓綜合征，顱神經(jīng)受損 2、面神經(jīng)麻痹，口唇皰疹，腦脊液漏等 護理診斷護理診斷 P1. 疼痛：頭痛 與手術(shù)導(dǎo)致腦膜、血管神經(jīng)受牽扯有關(guān) P2. 焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān) P3.知識缺乏：缺乏三叉神經(jīng)痛的知識，與自身文化水平 及信息來源受限有關(guān) P4. 有意外拔管的危險有意外拔管的危險：與安置引流管不適有關(guān)與安置引流管不適有關(guān) P5. P6.有感染的危險P7.有便秘的危險：與長期臥床不習(xí)慣床 上排便及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān) P1 P1 、 疼痛：頭痛疼痛：頭痛 與手術(shù)導(dǎo)致腦膜、血管神經(jīng)受與手術(shù)導(dǎo)致腦膜、血管神經(jīng)受 牽扯有關(guān)牽

21、扯有關(guān) 護理目標(biāo)：患者頭痛減輕 護理措施 1.術(shù)后密切監(jiān)測病情變化，遵醫(yī)囑給予一級護理，中流量 氧氣吸入，心電監(jiān)護指母氧監(jiān)測Q1 h測生命體征，觀察意 識瞳孔變化、 2.使用甘露醇降低顱內(nèi)，壓減輕頭 痛 4.囑其不要用力咳嗽，打噴嚏 5，必要時使用陣痛劑 護理評價 8.04患者頭痛癥狀減輕 8.05-8.22 病員未訴頭痛 P2. P2. 焦慮焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān)與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān) 護護理目標(biāo)：病員及家屬講解治療方案及疾病相關(guān)知識，病員及家屬 積極配合護理及治療。 護理措施：1.了解病人的文化背景，評估病人及家屬認識及接受的程 度，指定健康教育及心理疏導(dǎo)計劃，有計劃的實

22、施。 2 使用通俗易懂的語言，使病員及家屬了解目前治療方案，心電監(jiān)護 及吸氧的目的及重要性和相關(guān)注意事項，表示愿意配合。 3.選擇感性趣的話題進行溝通 4.及時反饋病情治療的進展，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 護理評價 08-03 病人情緒差，配合治療護理 08-05患者情緒好轉(zhuǎn)，與醫(yī)務(wù)人員可進行有效溝通，配合治療及護理 08-10 病人情況良好，主動詢問病情，積極配合治療 08-12 病員情緒佳，常與病友及家屬及醫(yī)務(wù)人員進行有效的溝通 P3.P3.知識缺乏：缺乏三叉神經(jīng)痛的知識，與自身文化知識缺乏：缺乏三叉神經(jīng)痛的知識，與自身文化 水平及信息來源受限有關(guān)水平及信息來源受限有關(guān) 護護理目標(biāo)： 患者及家

23、屬了解三叉神經(jīng)痛相關(guān)知識 理措施： 1.評估患者及其家屬的文化水平及其接受知識的能力. 2.多與 患者及其家屬溝通,用通俗易懂的語言告知疾病相 關(guān)知識. 3.告知病人及其家屬其所用藥物的作用,意義及注意事項, 取得配合 4.及時反饋.各項檢查結(jié)果及其意義,讓其參與治療. 護理評價: 1.患者了解術(shù)后注意事項. 2.患者及其家屬基本知曉用藥的目的及作用. P4.P4.有意外拔管的危險有意外拔管的危險：與安置引流管不適有關(guān)與安置引流管不適有關(guān) 護護理目標(biāo)：患者及家屬了術(shù)區(qū)引流管的相關(guān)知識 護理措施： 1.妥善固定引流管及尿管 2.懸掛管道標(biāo)識牌,告知患者及家屬的目的,加強管道知識 宣教,并留陪伴. 3.使用保護性約束帶及約束手套. 護理評價: 住院期間未發(fā)生意外拔管.