水電解質(zhì)平衡與外科補(bǔ)液要點(diǎn)

1、 4、消化道排水：消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重 吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液 內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其 中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性 失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體 每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。 這些水份主要來(lái)自飲水10001500mL和攝入的固態(tài) 或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的 水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成 人如果沒(méi)有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL 就是

2、最低生理需要量。 ( (二）電解質(zhì)二）電解質(zhì) 1 1、鈉離子、鈉離子( (Na+)Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外 液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少 排，沒(méi)鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常 需要量也為4.56g。 2 2、鉀離子鉀離子( (K+)K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌 肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成 糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移 出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在 體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有 限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常 成人每日排出鉀約35g，正常需要量也是

3、 此數(shù)值。 3 3、氯離子、氯離子( (Cl-)Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。 4 4、碳酸氫根離子、碳酸氫根離子( (HCO3-)HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在 細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā) 生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時(shí)，HCO3- 濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽 水導(dǎo)致Cl-增多時(shí)，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中 毒。 結(jié)合前面所說(shuō)的水的需要量，每日必須補(bǔ)充的液 體，不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水500mL，10% 氯化鉀2030mL，其它液體都可以用 葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需5%或10%葡 萄糖1500mL。葡萄糖代謝后

4、產(chǎn)生熱量， 生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼 吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量 按水來(lái)計(jì)算。 （三）滲透壓（三）滲透壓 正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對(duì)維持體 內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過(guò)： 下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透 壓增高時(shí)，經(jīng)過(guò)下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)， 使抗利尿激素分泌增多，腎小管對(duì)水分的重吸收增加， 尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。 腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量 降低時(shí)，通過(guò)腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固 酮分泌增多，腎對(duì)水、鈉回收增加，尿量 減少，血容量增多，反之亦然。 （四）酸堿平衡（四）酸堿平衡 正常血液pH為7.3

5、57.45。維持酸堿平衡的主要 途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對(duì)是HCO3- /H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時(shí)，由HCO3-中和； 產(chǎn)堿多時(shí)，由H2CO3中和。肺調(diào)節(jié)：通過(guò)增減CO2排 出量來(lái)調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時(shí)， 呼吸加深加快，加速CO2排出；反之 亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力， 具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換， 和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶 出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。 二、體液失衡二、體液失衡 （一）脫水（一）脫水 1 1、高滲性脫水：、高滲性脫水：因進(jìn)水量不足(如長(zhǎng)期禁食)、排汗量 過(guò)多(如高熱)造成。由

6、于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液 呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增 多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度： 輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%；中度： 嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷， 煩躁，失水占體重的4%6%； 重度：中度癥狀加重，高 熱，昏迷，抽搐，失水占體 重的6%以上。高滲性脫水血 鈉大于150mmol/L，治療以補(bǔ) 水（5%葡萄糖）為主。 2 2、低滲性脫水：、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽； 或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈 現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多， 血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床

7、 表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無(wú)口渴， 乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度： 皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低， 尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述 癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/kg。低滲 性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉 小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水， 嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。 3 3、等滲性脫水：、等滲性脫水：外科最常見(jiàn)的脫水，因急性體液丟失 （如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的 水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不 及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B

8、性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以 轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其 分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重 的2%4%；中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì) 速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%； 重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水 約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正 常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。 （二）低血鉀（二）低血鉀 血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常 見(jiàn)原因是：長(zhǎng)期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造 成鉀丟失過(guò)多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)期應(yīng)用 利尿劑引起鉀排出過(guò)多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周?chē)窠?jīng)興奮性減低 癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失

9、；消化系統(tǒng) 癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱； 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電 圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā) 病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意， 能口服者不靜脈給藥，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度 不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。 （三）高血鉀（三）高血鉀 血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常 見(jiàn)原因是：鉀攝入過(guò)多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異 常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞 外）。 高血鉀的臨床表現(xiàn)：四肢乏力，重者軟癱；皮 膚蒼白，感覺(jué)異常；心律失常，心跳緩慢，血壓偏 低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入； 其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液

10、，輸入葡萄糖 胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換 樹(shù)脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。 （四）代謝性酸中毒（四）代謝性酸中毒 引起代謝性酸中毒的常見(jiàn)原因是：引起代謝性酸中毒的常見(jiàn)原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱 等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。 代謝性酸中毒外科最常見(jiàn)。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋(píng) 果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化 驗(yàn)檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸 中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過(guò)補(bǔ)液而 自行緩解

11、；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正， 臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為： 5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測(cè)得HCO3-值） 體重（kg）0.7，一般先給計(jì)算量的1/2， 避免補(bǔ)酸過(guò)度。 （五）代謝性堿中毒（五）代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的常見(jiàn)原因是：代謝性堿中毒的常見(jiàn)原因是：幽門(mén)梗阻，高位腸梗阻，長(zhǎng)期胃腸 減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過(guò)多。代謝性堿中毒常常 伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡； 心律失常，血壓偏低；手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療：代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；

12、輕度代謝性堿中毒可以通過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解； 重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正， 能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者 靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用 10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。 三、補(bǔ)液三、補(bǔ)液 ( (一一) )制定補(bǔ)液計(jì)劃制定補(bǔ)液計(jì)劃 1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制 定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容： 估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量； 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、 胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的 液體量(體溫每升高1，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3 5mL液體)；氣管切開(kāi)呼氣散失的 液體量；大汗丟失的液體量等； 每日正常生理需要液體量，以 2000mL計(jì)算。 2 2

13、、補(bǔ)什么？、補(bǔ)什么？ 根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液(電解質(zhì))常 用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體 液常用：血、血漿、右旋糖酐等；補(bǔ)充熱量常用： 10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或 11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。 3 3、怎么補(bǔ)？、怎么補(bǔ)？ 具體補(bǔ)液方法：補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電 解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用 膠體；補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分 鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。注意：心、 腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度 應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇 脫水時(shí)速度要快。 （二）補(bǔ)液原則（二）補(bǔ)液原則 1 1、補(bǔ)充液體的順序：、補(bǔ)充液體的順序：

14、先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血 漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就 應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲 的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉 而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫 水的病人的鉀的總量是不足的，但在 缺水的情況下，血液濃縮，病人的 血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能 使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有 尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)， 鉀的補(bǔ)充才是安全的。 2 2、酸堿的調(diào)整：、酸堿的調(diào)整：除幽門(mén)梗阻以外，幾乎所有 的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸 氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每 輸入800毫升生理鹽水，

15、輸入5% 碳酸氫鈉100毫升。 4、消化道排水：消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重 吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液 內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過(guò)各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其 中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性 失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體 每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。 這些水份主要來(lái)自飲水10001500mL和攝入的固態(tài) 或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過(guò)程生成的 水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個(gè)不能進(jìn)食的成 人如果沒(méi)有水的額外丟失，

16、減去內(nèi)生水，2000mL 就是最低生理需要量。 ( (二）電解質(zhì)二）電解質(zhì) 1 1、鈉離子、鈉離子( (Na+)Na+)：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子，維持細(xì)胞外 液滲透壓和容量。腎對(duì)鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少 排，沒(méi)鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常 需要量也為4.56g。 2 2、鉀離子鉀離子( (K+)K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，鉀對(duì)神經(jīng)-肌 肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成 糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； 細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時(shí)，鉀由細(xì)胞內(nèi)移 出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在 體內(nèi)鉀的含量少時(shí)，排泄也減少，但是有 限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常 成人每日

17、排出鉀約35g，正常需要量也是 此數(shù)值。 2 2、低滲性脫水：、低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽； 或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈 現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多， 血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床 表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無(wú)口渴， 乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度： 皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低， 尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述 癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/kg。低滲 性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉 小于120mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水， 嚴(yán)重病