常用診療技術(shù)操作規(guī)范

1、綜合科常用診療技術(shù)操作規(guī)范 綜合科常用診療技術(shù)操作規(guī)范 綜合科常用診療技術(shù)操作規(guī)范腹膜腔穿刺術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。 2大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。 3行人工氣腹作為診斷和治療手段。 4腹腔內(nèi)注射藥物。 【 禁忌證 】1嚴(yán)重腸脹氣。2妊娠。3因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4躁動、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】1囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。3穿刺點(diǎn)的選擇： （1）臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。 （2）臍和恥

2、骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左和右11.5cm處。 （3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。 4常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌孔巾，并用1%2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。 5作診斷性抽液時，可用1718號長針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。 6腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml無菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至

3、床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無菌紗布，用膠布固定。 7腹腔放液減壓時，用胸腔穿刺的長針外連一長的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過多、過快，一般每次不超過3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。 中心靜脈壓測量 【 適應(yīng)證 】1測量中心靜脈壓。2利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營養(yǎng)（TPN）。 【 禁忌證 】1出血素質(zhì)。2穿刺或切開部位感染。 【 操 作 】1頸內(nèi)靜脈插管術(shù)： （1）常用的有前入路、

4、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位（1530Trendelenburg氏位），使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 （2）穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。 （3）確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻后，先用一個20或21號針頭（與10ml注射器相連接）進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后

5、，再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。 （4）穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無菌敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。2鎖骨下靜脈插管術(shù)： （1）病人仰臥，頭低腳高1530Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 （2）于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。 （3）穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。 【 并發(fā)癥 】 1血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。 2導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。 3頸內(nèi)靜脈或頸總動脈損傷出血，形成頸部血腫；如

6、兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。 4嚴(yán)重?fù)p傷頸總動脈或鎖骨下動脈可造成縱隔血腫、心包填塞。 5損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。 6操作過程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。 7血栓形成，上肢靜脈回流受阻。 8導(dǎo)管置入過深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。 9全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥。 【 導(dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防 】 1置管時的操作及對導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。 2插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。 3頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時建立人工氣道（氣管內(nèi)插管或氣管切開）。

7、4輸液及測中心靜脈壓時避免導(dǎo)管對大氣開放。 5每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時間長短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管。 【 中心靜脈壓的測定 】 1經(jīng)換能器監(jiān)測儀測定。 2經(jīng)玻璃水柱測定中心靜脈壓，這是最簡便的一種測壓方法，無需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水平對齊，水柱向中心靜脈開放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸

8、上下波動；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值（cmH2O）；如有終末正壓（PEEP）則按一定比例減去一定數(shù)值（約每4cmH2O PEEP=1mmHg）。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù) 【 適應(yīng)證 】 體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺。 【 禁忌證 】 1凝血機(jī)制障礙。 2非炎性腫塊局部有感染。 3穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。 2器械準(zhǔn)備 消毒的穿刺針及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針分為粗針和細(xì)針兩類；粗針有VimSilverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針

9、有2223號Chiba針、2023號腰穿針、78號普通注射針。 【 操 作 】 1粗針穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。 （2）穿刺點(diǎn)用2普魯卡因作局部浸潤麻醉。 （3）術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。 （4）將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.52cm，然后推進(jìn)套管針使之達(dá)到或超過切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。 （5）除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。 2細(xì)針穿刺： （1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。 （2）術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫

10、塊表面。 （3）連接2030ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退（約1cm范圍）數(shù)次。 （4）常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95酒精固定510min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。 2鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。 3昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。 4口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。 5胃液檢查。 【 禁忌證 】 1嚴(yán)重的食道靜脈曲張。 2腐蝕性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或賁門狹窄或梗阻。 5嚴(yán)重呼吸困難。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1訓(xùn)

11、練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進(jìn)行。 2器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。 3檢查胃管是否通暢，長度標(biāo)記是否清晰。 4插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。 【 操 作 】 1病人取坐位或臥位。 2用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（1416cm），囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為4555cm（相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。 3檢查胃管是否在胃內(nèi)： （1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。

12、 （2）用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。 （3）將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。 4證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。 2各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。 3某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立即插管，或氣管切開前先插管，以免術(shù)中

13、出現(xiàn)意外。 2器械準(zhǔn)備，氣管切開包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、2普魯卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等。 【 操 作 】 1體位： （1）患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。 （2）不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。 2術(shù)野常規(guī)消毒。 32普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。 4切口：術(shù)者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨

14、上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。 5分離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見（注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織）。 6確認(rèn)氣管： （1）視診，分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。 （2）觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。 （3）穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。 7切開氣管，切開氣管前

15、，氣管內(nèi)注入1地卡因0.5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第23環(huán)正中自下向上挑開前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。 8插入套管，氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；若分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。 9切口處理： （1）分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。 （2）仔細(xì)檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。 （3）固定氣管套管，系帶打死結(jié)。 （4）皮膚切口中端縫合12針。 （5）正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。 10術(shù)后注意

16、病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。靜脈切開術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。 2需要長時間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過久。 3作某些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測定以及深靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管。 【 禁忌證 】 1下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。 2切開部位有感染灶。 【 操 作 】 1病人仰臥，選好切開部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。 2皮膚常規(guī)消毒：打開靜脈切開包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無菌巾。 3以2%普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選的靜脈切開處作橫行皮膚切口，約1.52cm；用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露1

17、2cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠(yuǎn)端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎；牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器（內(nèi)有注射鹽水），排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩緩注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。膿腫切開引流術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1淺表膿腫已有明顯波動。 2深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。 3口底蜂窩組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，

18、應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。 【 禁忌證 】 結(jié)核性冷膿腫無混合性感染。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1洗凈局部皮膚，需要時應(yīng)剃毛。 2器械準(zhǔn)備：膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等）。 【 操 作 】 1局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無菌巾。 2淺部膿腫： （1）一般不用麻醉。 （2）用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。 （3）切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。 （4）松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。 3深部膿腫：

19、（1）先適當(dāng)有效地麻醉。 （2）切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。 （3）先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。 （4）手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。 （5）若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1急性胃擴(kuò)張。 2胃、十二指腸穿孔。 3腹部較大型手術(shù)后。 4機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1檢查胃、十二指

20、腸引流管是否通暢。 2備減壓抽吸裝置，手提式或電動低壓抽吸器；如無上述裝置，可用注射器代替。 3其它用具同“胃插管術(shù)”。 【 操 作 】 1病人取坐位或臥位。 2按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。 3將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。清創(chuàng)縫合術(shù) 【 適應(yīng)證 】 8小時以內(nèi)的開放性傷口；8小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。 【 禁忌證 】 污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈，消毒周圍皮膚后，敞開引流。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進(jìn)行清創(chuàng)。 2如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重

21、損傷，應(yīng)先予處理。如四肢開放性損傷，應(yīng)注意是否同時合并骨折，攝線片協(xié)助診斷。 3應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。 4如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。 5注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。 【 麻 醉 】 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。 【 手術(shù)步驟 】 1清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。 （1）清洗皮膚：用無菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷

22、洗皮膚，并用冷開水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。 （2）清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。 2清理傷口： （1）施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。 （2）對淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.2 0.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（包括皮膚和皮下組織等），并隨時用無菌鹽水沖洗。 （3）對深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用鑷

23、子夾鑷不收縮者表示已壞死），但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。 （4）如同時有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。 （5）淺部貫通傷的出入口較近者，可切開組織橋，變兩個切口為一個。如傷道過深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開處清理傷道。 （6）傷口有活動性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時結(jié)扎止血。待清理傷口時重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布壓迫止血，或用凝血酶局部止血劑。 3修復(fù)傷口： （1）清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開放還是縫合，是一期還是

24、延期縫合。未超過12小時的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待47日后，如傷口組織紅潤，無感染或水腫時，再縫合。 （2）頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時間雖長，只要無明顯感染，仍應(yīng)爭取一期縫合。 （3）縫合時，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條。 【 術(shù)中注意事項(xiàng) 】 1傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理

25、鹽水沖洗。選擇局麻時，只能在清洗傷口后麻醉。 2徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護(hù)和保留存活的組織。 3避免張力太大，以免造成缺血或壞死。 【 術(shù)后處理 】 1根據(jù)全身情況輸液或輸血。 2合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。 3注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。 4抬高患肢，促使血液回流。 5注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無出血等。 6一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時拔除傷口引流條。 7傷口出血或發(fā)生感染時，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。 8定時換藥，按時拆線。換 藥 術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，35天

26、后第一次換藥。 2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。 3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。 4嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)。 5煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術(shù)后1224小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時拔除。6橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除。 【 準(zhǔn)備工作 】 1換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 2物品準(zhǔn)備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。 3讓病人采取舒適的

27、臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖。 【 操作步驟 】 1用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。 2用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過來用另一面，然后棄去。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過多鹽水或藥液的棉球擰干一些時，必須

28、使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。 3分沁物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。 4高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。 5一般無嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口，可用0.05新潔爾滅，0.02醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦

29、可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷。化膿傷口可用優(yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02高錳酸鉀濕敷。 6最后，覆蓋無菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定。 【 注意事項(xiàng) 】 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無菌換藥碗（盒）。需要物件時可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。 1操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。 2先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。 3氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，

30、必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時間消毒滅菌。 4傷口長期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。拆 線 法 【 適應(yīng)證 】 1無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合者；面頸部45天；下腹部、會陰部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；關(guān)節(jié)處可延長些，減張縫合14天。 2傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。 【 禁忌證 】 下列情況，應(yīng)延遲拆線： 1重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者； 2嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者； 3老年患者及幼兒； 4咳嗽沒有控

31、制時，胸腹部均應(yīng)延遲拆線。 【 準(zhǔn)備工作 】 同換藥術(shù)，同時準(zhǔn)備拆線剪刀一把。 【 操作步驟 】 1了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無菌切口，可能污染切口及污染切口三類（、）。 2取下敷料，正確判定愈合情況。 （1）甲級：即切口部位無不良反應(yīng)的一期愈合。 （2）乙級：愈合欠佳，可有縫線周圍炎、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或表面皮膚裂開等。 （3）丙級：切口完全裂開或化膿。 3拆線： （1）切口甲級愈合： 1）用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍56cm； 2）左手持鑷子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮

32、膚，將新露出的縫線段予以剪斷； 3）左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力過猛撕裂傷口； 4）第一根縫線拆除后，如無裂開跡象，可一次性拆完其它逢線。若超過10針以上，張力較大，可分次間斷拆線； 5）拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。 （2）切口乙級愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，拆除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應(yīng)引流；表面皮膚裂開可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時加繃帶或腹帶保護(hù)。 （3）切口丙級愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合。 【 注意事項(xiàng) 】 1嚴(yán)格執(zhí)行無菌外科操作，操作輕柔。 2不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一

33、致的，所以仔細(xì)觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時可拆除12針縫線，探試切口的愈合強(qiáng)度，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時，貿(mào)然一次拆除全部縫線。 骨折急救固定 【 急 救 】 原則是處理及預(yù)防休克，防止傷口污染，固定患肢，避免神經(jīng)、血管進(jìn)一步損傷。 1. 對外傷患者首先判斷有無休克及休克程度。如有休克，應(yīng)首先救治。 2. 有活動性出血，須采取暫時性壓迫包扎止血，必要時上止血帶。如上止血帶者，應(yīng)標(biāo)示時間，并應(yīng)視情況每半小時1小時放松一次。 3. 有開放性傷口，局部應(yīng)先用無菌敷料或干凈毛巾包扎，以減少污染。 4. 情況不詳時，不要盲目整復(fù)，保持傷員原來姿勢護(hù)送到醫(yī)院。 【

34、 固 定 】 基本原則為固定損傷部位的上下關(guān)節(jié)。 1. 頭頸部損傷時：用沙袋、米袋等物置于頸的兩旁，作臨時固定。嚴(yán)防頭頸部前屈、后伸或左、右旋轉(zhuǎn)。 2. 單純鎖骨骨折可用三角巾托住前臂懸吊于胸前。 3. 嚴(yán)重肩部損傷，在腋下先墊以軟墊，然后將上臂固定于胸壁，再用三角巾懸吊在胸前。 4. 肱骨骨折，可用夾板放于前后兩側(cè)，再將其固定于胸前。 5. 前臂骨折，前后方用夾板固定，背側(cè)板應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，防止前臂旋轉(zhuǎn)，然后用三角巾懸吊于胸前。 6. 脊柱骨折，保持傷后姿勢置于硬板床上，在懸空位置放進(jìn)軟墊，搬運(yùn)時嚴(yán)防扭轉(zhuǎn)或過屈、過伸腰部。 7. 骨盆骨折，病者仰臥位置于木板床，骨盆周圍不應(yīng)放置重物，尤其在腹部

35、恥骨聯(lián)合處，必要時在骨盆兩側(cè)放置較寬木板，作為臨時骨盆兜，以起暫時保護(hù)作用。 8. 股骨骨折，用長木板，連同腰部平齊固定。 9. 脛腓骨骨折，用木板四塊、在患肢四周放置后固定，或?qū)⒒贾潭ㄓ诮?cè)，搬運(yùn)時可作適當(dāng)牽引，減少疼痛。 踝、跖、趾骨折：局部繃帶包扎，避免負(fù)重即可。石膏繃帶固定 【 包扎前準(zhǔn)備 】 1. 物品：適當(dāng)大小石膏繃帶卷、溫?zé)崴?約40左右)、石膏刀、剪、針、線、襯墊物、顏色筆。 2.患者的準(zhǔn)備： （1） 向病者及家屬交待包扎注意事項(xiàng)及石膏固定的必要性。 （2） 用肥皂水洗凈患肢，有傷口者先行換藥。 【 固定時注意事項(xiàng) 】 1. 先將肢體置于功能位，用器械固定或?qū)Ｈ朔龀?，并保持?/p>

36、位置直至石膏包扎完畢、硬化定型為止。扶持石膏時應(yīng)用手掌，禁用手指。 2. 纏繞石膏時要按一定方向沿肢體表面滾動，切忌用力抽拉繃帶，并隨時用手抹平，使各層相互粘合。 3. 在關(guān)節(jié)部位應(yīng)用石膏條加厚加固，搬動時要防止石膏折斷，過床后要用枕頭或沙袋墊平。 4. 石膏包扎后應(yīng)注明日期及診斷。 5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受壓，以免凹陷壓迫皮膚，引起壓迫性潰瘍。 6. 為加速石膏凝固，可在溫水中加放少許食鹽，天氣潮濕可用電爐、電吹風(fēng)等方法烘干。 7. 石膏固定應(yīng)包括骨折部位的遠(yuǎn)近端二個關(guān)節(jié)。肢體應(yīng)露出指(趾)端以便于觀察。 8. 術(shù)后應(yīng)密切觀察，尤其最初六個小時。如有下列情況，應(yīng)及時切開或拆除石膏

37、： （1） 肢體明顯腫脹或劇痛。 （2） 肢體有循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓。 （3） 不明原因的高熱。 9. 石膏松動、變軟失效，應(yīng)及時更換。 10. 應(yīng)鼓勵患者活動未固定的關(guān)節(jié)，固定部位的肌肉應(yīng)作主動收縮、舒張的鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。牽 引 術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1. 長骨干骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，需要維持對位者。如股骨干大斜形骨折。 2. 骨折脫位，需要持續(xù)牽引方能復(fù)位。如頸椎骨折脫位。 3. 需要矯正或預(yù)防肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)畸形。 4. 軟組織攣縮引起的畸形。 5. 某些腰痛、坐骨神經(jīng)痛患者。 【 牽引方法 】 1. 骨牽引：小孩易損傷骨骺，應(yīng)慎用。 （1） 穿針部位: 1） 尺

38、骨鷹嘴：肘關(guān)節(jié)屈曲90，在鷹嘴最突出部穿入，由內(nèi)向外，注意勿損傷位于肱骨內(nèi)上髁下方的尺神經(jīng)。 2） 脛骨結(jié)節(jié)：由脛骨外側(cè)，自腓骨頭和脛骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，由外向內(nèi)側(cè)穿入，注意勿損傷腓總神經(jīng)。 3） 跟骨：踝關(guān)節(jié)置于中立位，自內(nèi)髁尖端和足跟后下緣連線中點(diǎn)，由內(nèi)向外穿入，注意勿損傷脛后動脈及脛神經(jīng)。 4） 股骨髁上部位：內(nèi)上髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上方一橫指處進(jìn)入，由內(nèi)向外，注意勿損傷動脈。 （2） 操作方法: 1） 放好體位，劃好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。 2） 手術(shù)者在牽引針進(jìn)出口處，采用局部浸潤麻醉方法，由皮膚直至骨膜下，助手固定患肢，皮膚輕向近心端牽拉。 3） 手術(shù)者用骨鉆，將牽引針直接穿入皮膚，按進(jìn)出

39、口位置，垂直于骨干鉆入。 4） 用酒精紗塊保護(hù)針的進(jìn)出口。 5） 安裝牽引弓、牽引架，按所需重量進(jìn)行牽引。床腳抬高。 2. 皮膚牽引。 （1） 先清潔皮膚，在牽引區(qū)涂上安息香酸酊，并在其未干之前貼上膠布。 （2） 貼于肢體之膠布應(yīng)先備妥，粘貼時要平坦無皺折，膠布末端分23塊，以使?fàn)恳鶆蚍植荚诨贾稀?（3） 在骨隆起處用紗塊或棉墊保護(hù)，可用長條膠布大螺旋形將兩側(cè)牽引膠布連接，但切忌環(huán)形纏繞肢體。 （4） 再用繃帶纏繞二層，但膠布近端留1厘米露出，以利日后觀察膠布有否脫落。 （5） 牽引端用寬窄適宜的擴(kuò)張板。 （6） 放置牽引架，加上適當(dāng)重量。下肢牽引時要抬高床尾。 【 持續(xù)牽引的注意事項(xiàng)

40、】 1. 注意膠布有無松脫，擴(kuò)張板是否在適合角度，有否折斷。 2. 經(jīng)常檢查牽引架的位置，如有錯位或松動，應(yīng)及時糾正。 3. 注意牽引繩是否受阻，注意牽引重量是否合適。重錘應(yīng)離地面26厘米左右。 4. 注意牽引針出入口處有無感染，有否移位，每天用75%酒精滴在紗布上，以防感染。 5. 患肢牽引軸線是否符合要求，有否旋轉(zhuǎn)，成角畸形。 6. 注意肢體皮溫、色澤，有否血循環(huán)不良或神經(jīng)受壓現(xiàn)象。 7. 骨折或脫位病例，除上述各項(xiàng)外，還應(yīng)注意： （1） 每天測量、并記錄肢體長度變化情況。 （2） 應(yīng)按患者具體情況、不同類型骨折，及時調(diào)整牽引重量。 （3） 視情況有規(guī)律地指導(dǎo)病人作肌肉運(yùn)動及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

41、 （4） 按術(shù)前或術(shù)后要求，及時調(diào)整牽引角度。小夾板固定術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1. 四肢閉合性骨折，但骨折不穩(wěn)定型者，應(yīng)配合應(yīng)用皮牽引或骨牽引。 2. 四肢開放性骨折已進(jìn)行內(nèi)固定者，如股骨髓內(nèi)針固定后。 【 注意事項(xiàng) 】 1. 所選擇夾板長短、寬窄應(yīng)當(dāng)合適。太寬不能固定牢靠，太窄容易引起皮膚壞死。夾板應(yīng)占肢體周徑五分之四。 2. 應(yīng)合理放置固定墊，并且位置要準(zhǔn)確。 3. 應(yīng)用夾板前應(yīng)準(zhǔn)確判斷病人神經(jīng)、血管等損傷情況，以利于觀察。 4. 縛帶要松緊合適，要求縛后所打的結(jié)可以上下移動1厘米。5. 有計(jì)劃指導(dǎo)病人作功能鍛煉，并囑病人隨時復(fù)診。 瘢痕切除術(shù) 【 術(shù)前注意事項(xiàng) 】 1瘢痕組織的整復(fù)時間，一

42、般應(yīng)在創(chuàng)面愈合612個月后，瘢痕穩(wěn)定時施行，但眼瞼外翻、手部瘢痕及其他功能部位攣縮畸形，則應(yīng)采取早日整復(fù)； 2瘢痕組織有急性感染病灶時，不宜手術(shù)，應(yīng)待急性感染控制后再行修復(fù)； 3有瘢痕疙瘩傾向的患者宜在手術(shù)后及早行放射或激素治療，以防瘢痕復(fù)發(fā)； 4大面積燒傷后瘢痕畸形的患者應(yīng)常規(guī)檢查肝功能和凝血機(jī)制，以查明有否肝功能障礙和凝血機(jī)制紊亂。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1注意清除瘢痕凹隙內(nèi)的積垢； 2切除面積較大的瘢痕，須準(zhǔn)備輸血。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1頸、腋、肘、指蹼、月國部等部位的蹼狀、索狀瘢痕常用“Z”形術(shù)或多個連續(xù)“Z”形術(shù)修復(fù)； 2廣泛瘢痕攣縮畸形，可僅部分切除或切開影響功能的瘢痕組織，使其周圍

43、組織能充分松解； 3已確定切除的瘢痕組織，切除應(yīng)徹底，并切開攣縮的筋膜、肌膜，直抵深部的正常組織，使深部組織得以松解恢復(fù)功能；顏面瘢痕切除不宜過深，要注意形態(tài)； 4關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形（如月國、肘、腕、指等關(guān)節(jié)）手術(shù)中切勿牽拉過猛，以防損傷神經(jīng)和血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解時，可再次手術(shù)，逐步松解之，或可作持續(xù)牽引，待牽引伸直后再植皮； 5瘢痕切除后根據(jù)創(chuàng)面處理、創(chuàng)面基底條件選用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修復(fù)。 皮片切取術(shù) 【 供區(qū)的選擇 】 1盡量選擇與植皮區(qū)色澤、質(zhì)地相似、并可被遮蓋的部位； 2肉芽或污染創(chuàng)面植皮，供皮區(qū)一般應(yīng)遠(yuǎn)離植皮區(qū)，避免交叉感染； 3全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上

44、臂內(nèi)側(cè)、腰腹側(cè)胸等部。 【 術(shù)前注意點(diǎn) 】 1用取片機(jī)在局麻下取皮時，注射麻藥的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于取皮范圍之外，以免滲溢影響取皮； 2在髖部、多肋部等凹凸不平的區(qū)域取皮時，于皮下注入生理鹽水或0.25%普魯卡因溶液，使局部變平后切取皮片； 3切下的皮片應(yīng)妥善保管，用冷鹽水紗布包裹（不可用熱鹽水）于干紗布上，并以組織鉗固定，或放入專用的容器內(nèi)，嚴(yán)防丟失或燙壞； 4皮片切取過深至皮下脂肪時，遺留的皮下脂肪切口應(yīng)縫合或另取刃厚皮片覆蓋。 【 術(shù)后處理 】 1禁止對供皮區(qū)創(chuàng)面作不必要的擦拭、止血或其它接觸； 2供皮區(qū)創(chuàng)面用1層油紗布覆蓋，其大小應(yīng)超過創(chuàng)緣，再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm，超過創(chuàng)緣58cm

45、，然后加壓包扎，用膠布固定； 3供皮區(qū)在大腿或下腹部者，臥床休息1014天，膝關(guān)節(jié)墊高，使略呈屈曲位，隨時檢查敷料有否松脫或移位，有無滲血、滲液或感染； 4手術(shù)后供皮區(qū)首次更換敷料的時間一般在14天（切皮較厚的供皮區(qū)可近至3周），若滲出較多或有感染癥狀者，應(yīng)及早檢查處理。必要時可采用半暴露治療，禁止早期無故打開最內(nèi)層油紗布檢視創(chuàng)面及更換敷料，以免破壞上皮生長，增加感染機(jī)會； 5更換敷料注意點(diǎn): （1） 小心揭開敷料，特別注意勿撕脫新生上皮； （2） 如內(nèi)層油紗布與創(chuàng)面已緊密粘連時，不應(yīng)揭除，僅更換外層敷料即可； （3） 創(chuàng)面有部分潮濕或輕度感染時，應(yīng)剪除潮濕部分敷料并更換之，其余部分可不動；

46、6創(chuàng)面明顯感染時，應(yīng)及時濕敷引流，按感染創(chuàng)面處理； 7創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)包扎敷料12周，防止擦傷。 【 皮片的保藏 】 將皮片創(chuàng)面相對折（切忌將皮片卷成多層條狀），用生理鹽水紗布包裹放入無菌容器密封。容器外標(biāo)明姓名、住院號及日期，然后置于04冰箱中冷藏,冷藏期限一般為3周（最好在2周內(nèi)應(yīng)用）。中厚皮片移植術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損，度燒傷焦痂切除后的創(chuàng)面； 2各種無菌手術(shù)創(chuàng)面，如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術(shù)所遺留的創(chuàng)面； 3健康的肉芽創(chuàng)面。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 1全身準(zhǔn)備，狀況良好，一般血紅蛋白不低于10g/dl。 2新鮮創(chuàng)傷面的準(zhǔn)備： （1） 創(chuàng)傷后，爭取在68內(nèi)（頭、面部可在12

47、以內(nèi)），經(jīng)徹底清創(chuàng)后植皮，但時間因素并不能作絕對的依據(jù)，尚須考慮季節(jié)、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素； （2） 度燒傷創(chuàng)面，其焦痂切除后也可經(jīng)清洗消毒后植皮。 3肉芽創(chuàng)面的準(zhǔn)備: （1） 徹底清除創(chuàng)面壞死組織，理想的肉芽創(chuàng)面是：顏色紅潤、無水腫，無過度增生，無肉眼可見的積膿，無急性炎癥； （2） 創(chuàng)面分泌物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)，如有綠膿桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌滋生，須先用有效的抗菌藥液濕敷； （3） 一般肉芽創(chuàng)面可用生理鹽水濕敷，每日換藥23次，加壓包扎，直至肉芽紅潤、平坦、無明顯水腫時，方可植皮；肉芽有水腫時，可采用2%高滲鹽水濕敷，并加壓包扎，抬高患肢，促使肉芽轉(zhuǎn)為平坦結(jié)實(shí)；每次換藥

48、時應(yīng)注意清潔、消毒周圍皮膚。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1新鮮創(chuàng)傷面及無菌創(chuàng)面： （1） 瘢痕切除及止血力求徹底，但避免裸露骨骼及肌腱等； （2） 用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，勿使干燥； （3） 縫合皮片使與創(chuàng)緣密切吻合； （4） 皮片縫合后可用生理鹽水沖洗皮片下的創(chuàng)面，以排除積液、血塊及其它異物。 2肉芽創(chuàng)面： （1） 先切取皮片，切皮的器械應(yīng)放在另一器械臺上，與植皮區(qū)嚴(yán)格分開，防止污染供皮區(qū)； （2） 須待供皮區(qū)包扎后，方可暴露肉芽創(chuàng)面，僅消毒肉芽創(chuàng)面其四周皮膚； （3） 對過度增生肉芽，可用銳刀削去，或用刀柄將其刮除，但創(chuàng)面過大時，可不作上述處理，以免出血過多； （4） 大皮片邊緣與創(chuàng)緣應(yīng)縫合，小

49、皮片邊緣與創(chuàng)緣則不縫，創(chuàng)面用粗孔網(wǎng)眼紗布覆蓋固定后，再用鹽水紗布、疏松紗布、棉墊等加壓包扎，肢體應(yīng)予制動； （5） 大皮片在移植前尖頭刀片每隔1公分打小孔，使皮片成網(wǎng)狀。 【 術(shù)后處理 】 污染創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面于手術(shù)后34天首次檢查并更換敷料，無菌創(chuàng)面于810天檢查，1012天拆線。刃厚皮片移植術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1特大面積皮膚缺損，身體可供皮膚不多的情況下； 2肉芽創(chuàng)面或創(chuàng)面有感染時，在不影響功能與外貌的部位； 3暫時修復(fù)創(chuàng)面、防治感染，為進(jìn)一步作較厚皮片或皮瓣移植創(chuàng)造條件； 4修復(fù)粘膜腔，手術(shù)后可提供良好支架，防止皮片攣縮。 【 術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備與處理 】 同中厚皮片移植術(shù)。全厚皮片移植術(shù)（含

50、真皮下血管網(wǎng)皮片） 【 適應(yīng)證 】 顏面、頸、手、足等部位的無菌創(chuàng)面及眉毛再造。 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1供皮區(qū)應(yīng)爭取直接縫合，范圍大不能直接縫合應(yīng)另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面； 2眉毛再造時全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷； 3含真皮下血管網(wǎng)皮片在修剪時，宜平攤在紗布上，用小剪刀細(xì)致地剪去多余的脂肪，但勿損傷真皮下血管網(wǎng)。 皮瓣與皮管移植術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1皮膚與皮下組織缺損，伴有深部組織（如神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼）損傷的新鮮創(chuàng)面； 2皮膚與皮下組織缺損，皮片移植不能滿足功能與外貌要求者； 3較大的皮膚缺損畸形，其瘢痕與深部組織或器官（如神經(jīng)、肌腱、骨骼等）有粘連，或深部組織缺損需要修復(fù)或瘢痕基底血運(yùn)不良者； 4器官缺損（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、陰莖等）需要再造與修復(fù)者； 5洞穿性缺損的修復(fù)及放射性潰瘍、褥瘡的修復(fù)。 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 【 術(shù)中注意點(diǎn) 】 1局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運(yùn)； 2大型皮瓣移植時，手術(shù)中應(yīng)重復(fù)逆行設(shè)計(jì)確定皮瓣的位置和大小，并繪出皮膚切口設(shè)計(jì)線； 3愛護(hù)皮瓣組織，術(shù)中用鉤針或縫線牽引，避免手捏、擠壓等，并防止蒂部受折和過度扭轉(zhuǎn)； 4隨時注意皮瓣顏色的改變，如對皮瓣的血運(yùn)有懷疑時，應(yīng)找出原因，予以相應(yīng)處理，如：解除扭轉(zhuǎn)、解除張力