病歷書寫規(guī)范3

1、第一節(jié) 病歷及病歷書寫的概念 1、病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 2、病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 五、書寫者 1、各有關(guān)醫(yī)療文書（包括輔助檢查報(bào)告）應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 2、首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。 3、手術(shù)記錄原則上應(yīng)由主刀醫(yī)師書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但必須由主刀醫(yī)師審閱后簽名負(fù)責(zé)。 4、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的入院記錄、日常病程記錄

2、、出院記錄及其他醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽全名。 六、上級(jí)醫(yī)師修改 1、一律用紅墨水筆，應(yīng)注意保持原記錄清楚、可辨。 2、上級(jí)醫(yī)師修改后應(yīng)在修改處簽全名，并注明修改日期。 3、修改后的病歷一般每頁不超過5處修改，每處最長不超過二分之一行，如修改過多，必須重新謄寫。 七、格式 1、 眉欄應(yīng)逐一填寫； 2、一般項(xiàng)目居中書寫； 3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚姻生育史、家族史等應(yīng)分段書寫（每段前空兩字）； 4、接在家族史下面書寫“體格檢查” ； 5、接在體格檢查下面書寫輔助檢查、初步診斷及醫(yī)師簽名、日期等（不必另起頁）。 八、另起頁 因書寫內(nèi)容要求需另起頁

3、者，如當(dāng)頁有空白，應(yīng) 在空白處第一行以括號(hào)標(biāo)記“以下空白”字樣，標(biāo)記后不能再添加其他文字內(nèi)容。 九、日期、時(shí)間 統(tǒng)一采用12小時(shí)制 十、度量單位 采用國家法定計(jì)量單位，統(tǒng)一用規(guī)定的公制名稱表示，或以公制名稱縮寫字母表示,血壓記錄用hg。 十一、補(bǔ)記 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 十二、檢查報(bào)告單 小于病歷紙三分之二的輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按化驗(yàn)檢查和其他檢查分開，依檢查報(bào)告日期順序貼在專用粘貼紙上，并在每張報(bào)告單的左上方標(biāo)記檢查日期、項(xiàng)目名稱，標(biāo)記時(shí)要求首字上下對(duì)齊。 十三、患方簽名 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活

4、動(dòng)（如特殊檢查、特殊 治療、手術(shù)、麻醉、輸血、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)患方簽名。 患者； 法定代理人； 近親屬； 關(guān)系人； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。 十四、保護(hù)性醫(yī)療 1、由患者近親屬簽署知情選擇書； 2、患者無近親屬，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情選擇書。 十五、病歷歸檔 1、病人出院后，及時(shí)檢查病歷（包括各項(xiàng)特殊檢查的回報(bào)）； 2、及時(shí)在首頁上簽名； 3、及時(shí)歸檔，一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 第二章 門（急）診病歷第一節(jié) 一般要求 一、病歷封面 患者姓名、性別、出生年月、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目由接診醫(yī)師填寫；

5、 二、內(nèi)容要求 1、初診病歷內(nèi)容包括： 就診日期、 就診科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格 檢查、輔助檢查、初步診斷 (或診斷）、處理意見、醫(yī)師簽名等。 2、復(fù)診病歷內(nèi)容包括： 就診日期、就診科別、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理 意見、醫(yī)師簽名等。 三、門診會(huì)診 1、三次不能確診，或病情需要； 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診要求記錄在病歷上 ； 3、被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記在病歷上，并簽名和記錄會(huì)診時(shí)間。 四、門診有關(guān)記錄 1、搶救記錄； 2、死亡記錄； 3、病歷摘要。 五、醫(yī)囑 應(yīng)與處方上一致。 六、特殊檢查（治療）或手術(shù) 1、事前患方應(yīng)簽名； 2、同意書由相應(yīng)科室保

6、存。 七、醫(yī)療證明 經(jīng)治醫(yī)師出具的診斷證明或病假證明應(yīng)依照原件內(nèi)容譽(yù)寫在門（急）診病歷中。 第二節(jié) 初診病歷 一、就診時(shí)間 每次就診均應(yīng)寫明就診日期，急診病人就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 二、主訴 扼要記錄促使患者前來就診的主要癥狀和病程，應(yīng)單列一行。 三、病史 重點(diǎn)記錄現(xiàn)病史；主病多項(xiàng)、病情復(fù)雜者可予以分段記錄；次要病、他科病及重要的既往史、與疾病有關(guān)的個(gè)人史和家族史應(yīng)簡要記錄。 四、體檢 重點(diǎn)記錄陽性體征及有關(guān)陰性體征 五、輔助檢查 分行記錄各項(xiàng)檢查的陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。 六、初步診斷（或診斷） 1、寫在病歷紙的右半側(cè)； 2、將病名分行列出； 3、避免使用“待查” 、“待診”等字

7、樣，診斷難定時(shí)可在可能性診斷病名后加“？”號(hào)。 七、處理意見 1、寫在病歷紙的左半側(cè)； 2、分行列出每種藥（劑型、劑量、用法、總量）； 3、擬作各項(xiàng)檢查項(xiàng)目； 4、注意事項(xiàng)； 5、預(yù)約下次門診日期及隨訪要求等。 八、醫(yī)師簽名 1、在病歷紙的右半側(cè)； 2、全名； 3、清晰易辨。 第三節(jié) 復(fù)診病歷 一、要求 病人因同一種疾病在同一個(gè)科連續(xù)就診時(shí)可書寫復(fù)診病歷。 二、就診日期 急診病人就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 三、主訴 應(yīng)單列一行。 四、現(xiàn)病史 重點(diǎn)記錄前次就診后的病情變化，新發(fā)生的癥狀、體征及藥物反應(yīng)等，避免使用“病情同前”字樣。 五、體檢 1、重點(diǎn)記錄與主訴有關(guān)體征； 2、復(fù)查上次所見陽性體征；

8、3、注意新見體征。 六、輔助檢查 分行記錄前次檢查后送回的報(bào)告單及本次檢查報(bào)告單的陽性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。 七、診斷 診斷無變化者可免寫，診斷有改變者須改寫診斷。 八、處理意見及醫(yī)師簽名 （要求同初診病歷） 第三章 住院病歷第一節(jié) 住院志 一、入院記錄 1、一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、工作單位、住址等均須按要求正確填寫，具體要求如下： 1）年齡應(yīng)寫明單位，不能以“成人”或以字母表示單位。 2）婚姻應(yīng)寫明未婚、已婚、喪偶或離婚。 3）出生地應(yīng)寫明?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）、縣（市）。 4）職業(yè)應(yīng)寫明具體工種。 5）工作單位應(yīng)寫全稱。 6）家庭地址應(yīng)寫到村或門牌號(hào)。 7）入院日期和記錄日期應(yīng)寫全

9、年、月、日、時(shí)，急診病人應(yīng)具體到分鐘。 8）病史陳述者非患者本人則須記錄代訴者及其與患者的關(guān)系。 9）應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。 2、主訴 1）主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 2）若有多個(gè)主要癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。 3）若同時(shí)患有多種主要疾病，應(yīng)分別列出主訴。 4）原則上不能用診斷或輔助檢查結(jié)果代替癥狀。 5）簡明扼要，一般不超過20個(gè)字。 3、現(xiàn)病史 按癥狀（或體征）發(fā)生的時(shí)間順序書寫，圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，內(nèi)容包括： 1) 發(fā)病情況； 2）主要癥狀、體征的特點(diǎn)和演變情況； 3）伴隨癥狀； 4）發(fā)病以來的診治情況； 5）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料； 6） 一般情況；

10、7）與目前疾病直接有關(guān)的病史； 8）尚需給予治療的其他疾病情況。 4、既往史 1）過去健康狀況，如體質(zhì)、抵抗力、勞動(dòng)力等。 2）疾病史：重要的疾病史、傳染病史、外傷史、手術(shù)史、中毒史、過敏史、輸血史及其他病史。按先后順序簡要記錄疾病發(fā)生的時(shí)間及治療結(jié)果。如無傳染病史，亦須將與目前疾病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病名稱記入并說明。 3）藥物過敏史：應(yīng)記錄致敏藥物、發(fā)生時(shí)間、癥狀及就診情況，如無藥物過敏史亦須說明。 4）應(yīng)記錄成癮的藥物名稱和使用情況。 5）預(yù)防接種史：應(yīng)記錄種類和最近一次接種日期。 6）系統(tǒng)回顧：應(yīng)記錄既往各系統(tǒng)中重要的陽性癥狀或有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。 5、個(gè)人史 1）出生地、生長史及居

11、住時(shí)間較長的地區(qū)和時(shí)間，有無地方病接觸史。 2）有無疫區(qū)居留史（包括疫水、疫源接觸史）。 3）生活和飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、冶游史等。 4）從事的工種、年限及勞動(dòng)條件，有無毒物及放射物質(zhì)接觸史。 5）夫妻及家庭關(guān)系是否和睦。 6、家族史 1）家族中有無類似疾病患者。 2）直系親屬的健康狀況，有無傳染性疾病。 3）有無遺傳性或具有遺傳傾向的疾病。 4）直系親屬如有死亡，應(yīng)記錄死亡原因和死亡時(shí)間。 7、體格檢查 1）體格檢查主要記錄檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)描述的與疾病有關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征及?？茩z查情況。 2）?？魄闆r 根據(jù)專科的特點(diǎn)，重點(diǎn)描述本科主要疾病的全身和局部陽性及有鑒別意義的陰性體征

12、，可用表格或圖表示。 9、輔助檢查 患者入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果： 1）應(yīng)寫明檢查日期、檢查醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的名稱及檢查結(jié)果。 2）如果入院前沒做檢查，則在輔助檢查下面注明未做，并以括號(hào)將未做二字括起來。 10、初步診斷 1）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所做出的診斷。 2）書寫于病歷紙左半側(cè)； 3）如有多項(xiàng)疾病診斷時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列出； 4）診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。 11、入院診斷、修正診斷 1）入院診斷指住院后主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院診斷寫在初步診斷的下方，簽名并

13、注明日期。入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷2）發(fā)現(xiàn)入院診斷有誤需修正時(shí)，將“修正診斷”記錄于入院診斷的左下方，簽名并標(biāo)明日期。 3）疾病診斷體現(xiàn)出經(jīng)治醫(yī)師的專業(yè)水平，為保持病歷的嚴(yán)肅性，切忌頻繁修正或補(bǔ)充。因此，在做入院診斷時(shí)應(yīng)力求正確、全面，從而盡量避免修正現(xiàn)象。 12、醫(yī)師簽名及書寫日期 1）書寫者在初步診斷、入院診斷及修正診斷的病名右下方應(yīng)簽名，并標(biāo)明書寫日期。 2）醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡端正、清楚。 二、再（多）次入院記錄 患者因同一種疾病在同一醫(yī)院住院出院不滿一年而再次或多次住院時(shí)書寫的記錄。記錄內(nèi)容及要求如下： 1、標(biāo)明本次住院次數(shù)，如：再次入院記錄、

14、第x次入院記錄。 2、一般項(xiàng)目（同入院記錄）。 3、主訴。 4、現(xiàn)病史 簡述以往歷次在本院的住院診療經(jīng)過，然后詳細(xì)描述上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過。 5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無特殊變化或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。 6、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等的書寫要求與入院記錄相同。 7、應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。 三、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 1、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 2、對(duì)已

15、書寫了入院記錄等的病歷，可接在入院記錄或首次病程錄或病程記錄后，按出院記錄格式和要求完成病歷。 3、應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 四、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者在入院不足24小時(shí)即死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 1、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療（搶救）經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 2、對(duì)已書寫了入院記錄等的病歷，可接在入院記錄或首次病程錄或病程（搶救）記錄后，按死亡記錄格式和要求完成病歷 。 3、應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 第二節(jié) 病程記錄 一、首次病程記錄 1、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間

16、、主訴、病史要點(diǎn)、體格檢查（主要陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性征）、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 2、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在下班前（8小時(shí)內(nèi)）完成。 3、簽名在記錄模，如空格位置不足1/2行，可書寫在另一行的末端。 二、日常病程記錄 1、接在首次病程記錄下面書寫，不須寫“病程記錄”小標(biāo)題。每次記錄均須頂格寫明記錄2、由各級(jí)醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。每一次記錄均應(yīng)按規(guī)定簽名。 3、住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。記錄的時(shí)限規(guī)定： 1）一級(jí)護(hù)理（病重）每天記； 2）二級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定）可2-3天記一次； 3）三

17、級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定的慢性?。┛?-5天記一次； 4）危重病人、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 5）新病人、手術(shù)后病人3天內(nèi)每天記；本院新開展的重大手術(shù)應(yīng)7天內(nèi)每天記； 6）行特殊檢查及治療，須提前一天記錄擬行的檢查或療法、事前用藥、可能發(fā)生的意外及防范措施。 4、記錄的基本內(nèi)容： 1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況； 2）患者反映（主訴）； 3）主要癥狀和體征變化； 4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥； 5）診療、操作情況； 6）重要輔助檢查結(jié)果與分析； 7）治療效果的觀察和分析； 8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法

18、和效果； 10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果； 11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料； 12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)； 13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。 三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 1、上級(jí)醫(yī)師的查房時(shí)間及查房內(nèi)容，應(yīng)及時(shí)記入病程記錄。由下級(jí)醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審核、修改、簽名，并注明日期。 2、接在病程記錄下面書寫。記錄時(shí)須頂格書寫記錄的日期和時(shí)間，在同一行居中位置標(biāo)明主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任）查房記錄小標(biāo)題，然后另起一行記錄查房的具體內(nèi)容。 3、查房記錄的時(shí)限規(guī)定： 1）對(duì)一般病人入院后，上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)師）首次查房記錄不得超過48小

19、時(shí)，以后一般每周2次，最長間隔不超過5 天； 2）病重患者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以后每日一次或隔日一次，最長間隔不超過3天； 3）病?；颊呷朐汉螅?dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，以后每天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄。以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外。 4、主治醫(yī)師查房記錄： 1）首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含：病史和查體需補(bǔ)充部分、疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）分析、診療計(jì)劃以及治療中應(yīng)注意的問題。 2）后續(xù)查房記錄：應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，扼要記錄對(duì)療效的評(píng)價(jià)、輔助檢查結(jié)果對(duì)診斷和治療的意義分析及進(jìn)一步診療意見等。 3）對(duì)危重、疑難病例應(yīng)記

20、錄病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。 5、（副）主任醫(yī)師及科主任首次查房記錄內(nèi)容方面基本同主治醫(yī)師。對(duì)各種病例查房的記錄側(cè)重點(diǎn)： 1）一般病例，側(cè)重記錄疾病的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、診療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題； 2）診斷不明的病例，側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果對(duì)診斷的意義以及明確診斷的途徑和方法； 3）療效不佳或疑難、危重病例，側(cè)重記錄當(dāng)前的主要矛盾以及解決矛盾的措施和方法。 6、其他查房要求： 1）對(duì)診斷不明或治療困難的病人要及時(shí)提請(qǐng)主任查房或?qū)＜医M查房協(xié)助解決。 2）對(duì)疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請(qǐng)主任組織定期的全科查房。 7、一般病例在出院、轉(zhuǎn)院(科

21、)前，病程記錄中必須反映出主治醫(yī)師的意見；危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程記錄中必須反映出（副）主任醫(yī)師、科主任的意見。 四、診療知情同意記錄 1、非手術(shù)病人（含手術(shù)科室）入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者或被授權(quán)人進(jìn)行有關(guān)病情和診療措施的告知同意談話。 談話內(nèi)容包括：患者的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、已采取的治療措施、進(jìn)一步診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，并記在病程記錄中，應(yīng)讓患者或被授權(quán)人閱后簽名。 2、需特殊檢查（治療） 的病人，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在特殊檢查（治療）前向患者或被授權(quán)人告知特殊檢查（治療）的相關(guān)情況，并記在病程記錄中。記錄的內(nèi)

22、容包括特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及注意事項(xiàng)等，應(yīng)讓患者或被授權(quán)人閱后簽名?；颊呋虮皇跈?quán)人簽名的特殊檢查（治療）知情同意書可代替診療知情同意記錄。 3、在患者病情發(fā)生突然變化、診斷及治療方案有修改、特殊用藥及嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話，并記在病程記錄中，讓患者或被授權(quán)人閱后簽名。 4、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)的病人，臨床治療中需使用自費(fèi)藥品、器械等時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師在使用前應(yīng)與患者或被授權(quán)人進(jìn)行告知談話并記錄，在患者或被授權(quán)人簽名同意后使用。 五、疑難、危重病例討論記錄 1、入院三天后未確診或療效不確切者，一周內(nèi)討論；危重者應(yīng)及時(shí)討論。

23、2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室疑難、危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中。 3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、記錄人簽名等。 六、交班記錄 1、經(jīng)管醫(yī)師發(fā)生變更、實(shí)習(xí)醫(yī)師在輪換時(shí)應(yīng)寫交班記錄。 2、接在病程記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：入院日期，交班日期，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，交班注意事項(xiàng)，交班醫(yī)師簽名等。 七、接班記錄 1、應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫前應(yīng)全面復(fù)習(xí)病歷并系統(tǒng)地進(jìn)行問診和體格檢查。 2、接在交班記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：入院日期，接班日期，患者姓名、性別

24、、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，接班診療計(jì)劃，接班醫(yī)師簽名等。 4、夜班及節(jié)假日值班時(shí)間，經(jīng)管醫(yī)師與值班醫(yī)師須對(duì)危重病人進(jìn)行床邊交接班，并在交班本上重點(diǎn)扼要記錄有關(guān)病情，接班醫(yī)師應(yīng)在交班本上簽名，并對(duì)交接的病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，做好病程記錄。 八、轉(zhuǎn)出記錄 1、由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 2、 接在病程記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)科日期）；簡要病情、入院診斷及本科診療經(jīng)過；目前情況及診斷；轉(zhuǎn)科理由、目的；記錄醫(yī)師簽名等。 九、轉(zhuǎn)入記錄 1、由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成（急、危

25、重患者須即時(shí)完成）。書寫前應(yīng)全面復(fù)習(xí)病歷并系統(tǒng)地進(jìn)行問診和體檢。 2、應(yīng)另起頁書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡，入院日期，轉(zhuǎn)入日期）；簡要病情；轉(zhuǎn)科理由；接收時(shí)病情和體檢結(jié)果（重點(diǎn)寫明轉(zhuǎn)入本科診治的疾病情況）；轉(zhuǎn)入診斷及診療計(jì)劃；記錄醫(yī)師簽名等。 十、階段小結(jié) 1、對(duì)住院時(shí)間較長的病人須做階段小結(jié)（每30天為一個(gè)階段）。如病人轉(zhuǎn)科從轉(zhuǎn)科之日起計(jì)算。 2、由經(jīng)治醫(yī)師接在病程記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡，主訴，入院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，進(jìn)一步診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名等。 4、經(jīng)治醫(yī)師書寫的交班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

26、。 十一、搶救記錄 1、由在場(chǎng)的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、詳細(xì)、如實(shí)記錄；因搶救而未能即時(shí)記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 2、接在病程記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄醫(yī)師簽名等 。 4、病人病情危重時(shí)，要有書面的病危(重）通知書，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)貼在病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑后面，上有病人家屬或被授權(quán)人的簽字。 十二、會(huì)診記錄 1、病人在住院期間，因病情需要而邀請(qǐng)其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)師填寫會(huì)診單。內(nèi)容包括：患者姓名、病室、床位號(hào)，簡要病情、目前診斷、已實(shí)施的主要治療措施及效果，請(qǐng)求會(huì)診的理由和

27、目的，申請(qǐng)會(huì)診的科別、醫(yī)師簽名、日期和時(shí)間等。急、危患者的會(huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明急字，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）。 2、被邀請(qǐng)會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急會(huì)診應(yīng)15分鐘內(nèi)到達(dá)，其他會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診意見，內(nèi)容包括：對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診醫(yī)師簽名及會(huì)診時(shí)間等。 3、科間、院內(nèi)大會(huì)診和院外會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，接在病程記錄下面書寫，頂格寫記錄的日期和時(shí)間，在同一行居中位置標(biāo)明會(huì)診記錄小標(biāo)題。記錄內(nèi)容包括簡要病情、診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的以及會(huì)診意見（會(huì)診醫(yī)師的姓名、科

28、別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，對(duì)病史和體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析、診斷及進(jìn)一步檢查治療的意見）、醫(yī)師簽名等。 十三、術(shù)前討論記錄 1、難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及本院新開展的重大手術(shù)均應(yīng)開展術(shù)前討論并記錄（急診手術(shù)可省略）。 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室術(shù)前討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中；接在病程記錄下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、記錄人簽名等。 十四、術(shù)前小結(jié) 1、擇期手術(shù)病人應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，門診小手術(shù)或急診手術(shù)病人可省略。 2、接在病程記錄下面書寫。

29、 3、記錄內(nèi)容包括：簡要病情；術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬在術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物的品名和型號(hào)；術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備；麻醉、輸血會(huì)診意見；術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防治對(duì)策；術(shù)前與家屬談話及簽定手術(shù)同意書情況；難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項(xiàng)目及本院新開展的重大手術(shù)等的審批意見；醫(yī)師簽名等。 十五、麻醉記錄 1、由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中完成。 2、應(yīng)按麻醉記錄單要求書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 十六、手術(shù)記錄 1、應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下

30、由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有主刀醫(yī)師簽名。 2、應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、術(shù)前診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)師姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中診斷、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物（如鋼板等）的生產(chǎn)廠家、型號(hào)、數(shù)目等，并將合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)記錄紙背面。 4、凡不需麻醉記錄單，在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行的各種穿刺和小手術(shù)，可將經(jīng)過直接記入病程記錄，不必另寫手術(shù)記錄。 十七、術(shù)后首次病程記錄 1、由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。 2、應(yīng)另起頁書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、

31、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。 第三節(jié) 其他醫(yī)療記錄 一、手術(shù)知情同意書 1、凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手進(jìn)行術(shù)前談話，并由患者或被授權(quán)人簽署手術(shù)同意書。 2、采用統(tǒng)一印制的專頁書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、主刀醫(yī)師簽名及簽名日期等。 三、麻醉知情同意書 1、凡手術(shù)病人原則上都應(yīng)由施麻醉者進(jìn)行麻醉前談話，并由患者或被授權(quán)人簽署麻醉同意書。 2、采用統(tǒng)一印制的專頁書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬施麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

32、、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患方簽名及與患者的關(guān)系、麻醉醫(yī)師簽名及簽名日期等。 四、特殊檢查（治療）知情同意書 1、在實(shí)施特殊檢查（治療）前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或被授權(quán)人告知特殊檢查（治療）的相關(guān)情況，并由患者或被授權(quán)人簽署特殊檢查（治療）知情同意書。 2、記錄內(nèi)容包括：特殊檢查（治療）項(xiàng)目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施及注意事項(xiàng)、患方簽名及與患者的關(guān)系、醫(yī)師簽名及簽名日期等。 3 、 下列檢查（治療）應(yīng)簽署知情同意書 1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查（治療）。 2）因患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查（治療）。 3）臨床試驗(yàn)性檢查（治療）。 4）可能對(duì)

33、患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查（治療）。 4、如無印制的專用知情同意書，可接在病程記錄下面書寫診療知情同意記錄，記錄內(nèi)容同第2條要求。 五、出院記錄 1、由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 2、記錄內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、診治經(jīng)過、出院情況（含療效評(píng)價(jià)）、出院醫(yī)囑（包括出院具體帶藥情況及用法、復(fù)診時(shí)間和其他注意事項(xiàng)）、醫(yī)師簽名等。 六、死亡記錄 1、病人在醫(yī)院診治期間死亡者應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫死亡記錄、死亡通知單，并填寫死亡醫(yī)學(xué)證明。 2、記錄內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過）、死亡

34、原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名、科主任審核簽名等。 七、死亡病例討論記錄 1、凡住院死亡病例一般應(yīng)在一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持病例討論，分析死亡原因，總結(jié)診療過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。 2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室死亡病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記在病歷中；接在“死亡記錄”下面書寫。 3、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、記錄人簽名等。 八、病歷摘要 1、轉(zhuǎn)院或院外會(huì)診等需要病歷摘要者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫后根據(jù)具體情況決定由患者或護(hù)送人員帶去。 2、記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位或住址

35、、入院日期等）、簡要病史、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、診治經(jīng)過及療效、最后診斷、患者當(dāng)前情況等，必要時(shí)寫明今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。 九、住院病歷首頁 1、凡欄目中有“”的，均在“”內(nèi)填寫合適的阿拉伯?dāng)?shù)字。 2、需填寫文字的項(xiàng)目，其填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范；確無內(nèi)容可填寫的項(xiàng)目，則用“一”表示，不留空項(xiàng)。 3、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、教師、農(nóng)民等。 4、身份證號(hào)：除無身份證或因其他特殊原因無法采集者外，住院病人入院時(shí)要如實(shí)填寫身份證號(hào)碼。 5、工作單位及地址：應(yīng)詳細(xì)填寫，以郵寄可達(dá)為準(zhǔn)。 6、戶口地址：按戶口所在地填寫。 7、轉(zhuǎn)科科別：轉(zhuǎn)科如超過一次以上，用“”連接表示。 8、實(shí)際住院天數(shù)

36、：在計(jì)算時(shí)將入院日與出院日算作一天。 9、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢 查及尸檢的診斷。 10、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如觸電、房屋著火、公路上汽車翻車等，不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 11、其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及因其他原因而離院的病人。 12、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱。 13、診斷符合情況： 符合：指主要診斷完全符合或基本符合（存在明顯的相符或相似之處），當(dāng)所列主要診斷與相比較的診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，視為符合。 不符合：指主要診斷與相比較的診斷的前三個(gè)不相符合。不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。

37、 14、 臨床與病理：指出院診斷與病理診斷符合情況，其標(biāo)準(zhǔn)為：出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合；出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合；病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)其中之一相符時(shí)，視為符合；病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷的前三項(xiàng)診斷相關(guān)時(shí)，視為不肯定。 15、搶救：指對(duì)有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。搶救成功次數(shù)：如果對(duì)病人做過數(shù)次搶救，而最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次搶救計(jì)為失敗。每次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）。 16、簽名：要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽

38、名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師、護(hù)士。日期由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 17、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。 十、醫(yī)囑單 1、醫(yī)囑的下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘，藥名、劑型、劑量、單位、用法及簽名等應(yīng)清楚、正確。 2、長期醫(yī)囑開在長期醫(yī)囑單上，應(yīng)寫明日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。若停醫(yī)囑，則在原醫(yī)囑的停止欄內(nèi)寫上日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 3、臨時(shí)醫(yī)囑：藥物皮試和各種穿刺、各項(xiàng)輔助檢查等均開在臨時(shí)醫(yī)囑單上，寫明日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。 4、更改長期醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)同時(shí)停止以前有關(guān)醫(yī)囑，并在停止欄內(nèi)

39、寫明日期和時(shí)間，醫(yī)師簽全名。 5、醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)間順序，由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆抄到相應(yīng)的醫(yī)囑單上。 6、手術(shù)或重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅墨水線，用藍(lán)黑墨水筆在紅線下居中位置寫“重整醫(yī)囑”或“手術(shù)后醫(yī)囑”，以下繼續(xù)開寫新醫(yī)囑。如不夠用，可用紅筆在空白處的右上角至左下角畫一斜線注銷之。另取一頁，開寫重整醫(yī)囑。 7、一般情況下，醫(yī)師不下口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 8、醫(yī)囑不能涂改，如需改寫或取消時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)用紅墨水筆在相應(yīng)的醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”二字，并用紅墨水筆簽全名。 9、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院、死亡、手術(shù) 病人，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明時(shí)間。 10

40、、有多種藥物需配以液體靜點(diǎn)（注）時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)配伍禁忌，按給藥時(shí)間、順序分組寫明給藥方法，不能把需靜點(diǎn)（注）的藥、液皆列出后，只在末尾一次性寫上靜點(diǎn)（注）。 11、用中、英文（或拉丁文）開寫醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)規(guī)范、清楚、準(zhǔn)確，不能中、英文（或拉丁文）混寫一種藥名。 12、開完醫(yī)囑后醫(yī)師應(yīng)簽全名。如果醫(yī)囑在兩行以上，應(yīng)用“ 、”在簽名欄內(nèi)向下標(biāo)至醫(yī)囑的倒數(shù)第二行，然后在最末一行簽上全名；如果醫(yī)囑在兩頁以上，每頁均按此要求簽名。 13、對(duì)輔助檢查或應(yīng)由醫(yī)生執(zhí)行（完成）的醫(yī)囑（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），其臨時(shí)醫(yī)囑單中的執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者欄可不填寫。 第四節(jié) 護(hù)理記錄 護(hù)理文件是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的

41、文字、符號(hào)、圖表等資料，是病歷的組成部分。護(hù)理記錄應(yīng)嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度記錄和書寫。 第四章 輔助檢查單各種檢查（治療）申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的組成部分，要求書寫整潔，字跡清晰，術(shù)語確切，語句簡練，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。出具檢查（治療）報(bào)告時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)，防止差錯(cuò)。 第五章 附 則 第一節(jié) 住院病歷排列順序 一、住院時(shí)排列順序 1、體溫單（按日期順序倒排） 2、長期醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序倒排） 3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序倒排） 4、入院記錄 5、病程記錄（按日期和時(shí)間順序排列 ） 6、手術(shù)、麻醉知情同意書 7、麻醉記錄單 8、手術(shù)護(hù)理記錄單 9、手術(shù)記錄單 10、護(hù)理

42、入院錄 11、一般護(hù)理記錄單 12、危重護(hù)理記錄單 13、會(huì)診記錄單 14、特殊檢查（治療）同意書 15、各種檢查報(bào)告單（x線、心電圖、b超、病理、ct、mri等） 16、化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等按日期和時(shí)間順序貼在專用粘貼紙上） 17、入院證 18、病歷首頁 19、門診病歷 20、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料 二、出院后排列順序 1、病歷首頁 2、入院證 3、入院記錄 4、病程記錄（按日期和時(shí)間順序排列） 5、手術(shù)、麻醉知情同意書 6、麻醉記錄單 7、手術(shù)護(hù)理記錄單 8、手術(shù)記錄單 9、護(hù)理入院錄 10、一般護(hù)理記錄單 11、危重護(hù)理記錄單 12、會(huì)診記錄單 13、特殊檢查（治療）同意書 14

43、、各種檢查報(bào)告單（x線、心電圖、b超、病理、ct、mri等） 15、化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等，按日期和時(shí)間順序貼在專用粘貼紙上） 16、長期醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序排列） 17、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序排列） 18、體溫單（按日期順序排列） 19、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料 第二節(jié) 需要引起注意的問題 1、不同醫(yī)師書寫的內(nèi)容不一致。 2、醫(yī)師、護(hù)士書寫的內(nèi)容不一致。 3、替別人簽名現(xiàn)象。 4、醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范。 5、操作無相應(yīng)記錄。 6、首頁無質(zhì)控醫(yī)師簽名等空項(xiàng)。 病程記錄內(nèi)容不負(fù)責(zé)任。 第三節(jié) 住院病歷書寫質(zhì)量單項(xiàng)否決 醫(yī)療信息未填寫 傳染病漏報(bào) 血型或hbsag、hcv-ab、hiv-a

44、b書寫錯(cuò)誤 無入院記錄(由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書 寫入院記錄視為無入院記錄) 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者 患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄 或無交接班記錄 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄 危重患者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字 中等以上手術(shù)無術(shù)前討

45、論記錄 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn) 無麻醉記錄 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 無手術(shù)記錄 植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘貼在病歷中 無死亡搶救記錄 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄 無死亡記錄討論 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià) 值的輔助檢查報(bào)告 病歷中摹仿或替他人簽名 缺少護(hù)理記錄或缺整頁病歷記錄造 成病案不完整 涂改/偽造病歷/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/ 計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽字 第四節(jié) 其它問題 【首頁部分】 主要診斷填寫錯(cuò)誤 無科主任、主（副）主任醫(yī)師簽字 醫(yī)院感染未填 藥物過敏未填 【入院記錄部分】 無主訴 主訴描述有缺陷 無現(xiàn)病史 現(xiàn)病史描述有缺陷 主訴與現(xiàn)病史不符 無既往史/家族史/個(gè)人史 無體格檢查 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 無?？撇轶w ?？撇轶w記錄有缺陷 無輔助檢查記錄 無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷 缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期 【病程記錄部分】 對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程 無階段小結(jié) 治療檢查不當(dāng) 病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果 檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄 重要治療未做記錄或記錄有缺陷 未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明