暈厥的診斷鑒別診斷及治療

1、滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 什么是暈厥？什么是暈厥？ u暈厥（暈厥（Syncope,Faint）是一過）是一過 性腦供血不足引起的意識障礙。表性腦供血不足引起的意識障礙。表 現(xiàn)為突然意識喪失，摔倒在地，片現(xiàn)為突然意識喪失，摔倒在地，片 刻后即恢復(fù)如常，俗稱昏倒或昏厥?？毯蠹椿謴?fù)如常，俗稱昏倒或昏厥。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥的特點暈厥的特點 n 短暫短暫 n 意識喪失具有自限性意識喪失具有自限性 n 常導(dǎo)致摔倒常導(dǎo)致摔倒 n 發(fā)作快發(fā)作快 n 恢復(fù)：自發(fā)、完全、通常很迅速恢復(fù)：自發(fā)、完全、通常

2、很迅速 根本的機制：短暫的全腦血流灌注不足根本的機制：短暫的全腦血流灌注不足 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 腦血流供血特點腦血流供血特點 n 血供豐富：人腦重量平均血供豐富：人腦重量平均1.5 kg，占體重，占體重23。 腦血供豐富，成年人約占機體總血流量的腦血供豐富，成年人約占機體總血流量的15 20，兒童腦血供更為豐富，占，兒童腦血供更為豐富，占40。氧耗量。氧耗量 占機體總氧耗量的占機體總氧耗量的2025。 腦動脈供血中，雙側(cè)頸動脈供血腦動脈供血中，雙側(cè)頸動脈供血600-800ml/min， 占腦血流量占腦血流量80，而椎基底動脈供血，而椎基底動脈供血20，其中，其中

3、 主要供給腦干的延髓。主要供給腦干的延髓。 腦組織每腦組織每100g供血供血50ml/min，當(dāng)供血，當(dāng)供血 30ml/min時，就會發(fā)生暈厥。時，就會發(fā)生暈厥。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 腦血流供血特點腦血流供血特點 n 有氧供能：有氧供能： 腦組織本身糖原儲存很少，其供能幾乎完全依賴于血液中腦組織本身糖原儲存很少，其供能幾乎完全依賴于血液中 的葡萄糖輸送；的葡萄糖輸送； 腦組織對缺氧很敏感，因而對缺氧的耐受力極低。當(dāng)腦組腦組織對缺氧很敏感，因而對缺氧的耐受力極低。當(dāng)腦組 織完全缺氧織完全缺氧3s時，患者就會發(fā)生黑矇，而當(dāng)缺氧時，患者就會發(fā)生黑矇，而當(dāng)缺氧610 s

4、時就會發(fā)生暈厥，當(dāng)缺氧時就會發(fā)生暈厥，當(dāng)缺氧1020s時就會發(fā)生阿斯綜合征。時就會發(fā)生阿斯綜合征。 人腦耐受缺氧的可逆時間人腦耐受缺氧的可逆時間46min。 腦血流自動調(diào)整：腦血流自動調(diào)整下限為血壓腦血流自動調(diào)整：腦血流自動調(diào)整下限為血壓 80/50mmHg，當(dāng)血壓，當(dāng)血壓 80/50mmHg時，其自動調(diào)整無效，時，其自動調(diào)整無效， 就會發(fā)生腦缺血。就會發(fā)生腦缺血。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥的流行病學(xué) n 暈厥是一種常見的疾病，約占入院患者的暈厥是一種常見的疾病，約占入院患者的16， 占急診就診患者的占急診就診患者的3。 n 普通人群中有普通人群中有2040在其一

5、生中至少發(fā)生在其一生中至少發(fā)生1次暈次暈 厥。而且隨著加齡，暈厥的發(fā)生率和危險性增加。厥。而且隨著加齡，暈厥的發(fā)生率和危險性增加。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥是一種常見病暈厥是一種常見病 n Framingham研究：研究： 入選男性入選男性2336人，女性人，女性2873人，隨訪人，隨訪26年。年。 男性發(fā)生率男性發(fā)生率3%；女性發(fā)生率；女性發(fā)生率3.5%；75歲以上的歲以上的 老年人中的發(fā)生率老年人中的發(fā)生率6%。大約。大約2030%的人在一生的人在一生 中至少有過一次暈厥或暈厥前兆的體驗。中至少有過一次暈厥或暈厥前兆的體驗。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期201

6、2-06-02 暈厥是一個嚴重的臨床問題暈厥是一個嚴重的臨床問題 n 美國每年新發(fā)暈厥美國每年新發(fā)暈厥50萬例萬例 n 17萬例反復(fù)發(fā)作暈厥萬例反復(fù)發(fā)作暈厥 n 7萬例反復(fù)發(fā)作、原因不明萬例反復(fù)發(fā)作、原因不明 n 3%的急診患者是以暈厥就診，占整個住院患者的的急診患者是以暈厥就診，占整個住院患者的 16%。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥是一個嚴重的臨床問題暈厥是一個嚴重的臨床問題 n 有些暈厥往往預(yù)示著惡劣的預(yù)后，如心律失常的有些暈厥往往預(yù)示著惡劣的預(yù)后，如心律失常的 暈厥。暈厥中暈厥。暈厥中934%為心臟原因引起，嚴重者可為心臟原因引起，嚴重者可 導(dǎo)致猝死。一年內(nèi)的

7、死亡率為導(dǎo)致猝死。一年內(nèi)的死亡率為30%。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥嚴重影響生活質(zhì)量暈厥嚴重影響生活質(zhì)量 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 預(yù)后預(yù)后 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥患者的死亡率暈厥患者的死亡率 5年死亡率年死亡率猝死百分比猝死百分比 心源性暈厥患者心源性暈厥患者50.5%33% 非心源性暈厥非心源性暈厥30%5% 原因不明暈厥原因不明暈厥24%8.5% 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 對心臟科的醫(yī)生的重要性對心臟科的醫(yī)生的重要性 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 對電生理醫(yī)生

8、的重要性對電生理醫(yī)生的重要性 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥需與一下疾病相鑒別暈厥需與一下疾病相鑒別 n 部分或完全意識喪失的疾病，但沒有全腦低灌注：部分或完全意識喪失的疾病，但沒有全腦低灌注： （1）癲癇；）癲癇； （2）代謝性疾病，包括低血糖、低氧血癥、過度通氣）代謝性疾病，包括低血糖、低氧血癥、過度通氣 （低碳酸）；（低碳酸）； （3）中毒；）中毒； （4）椎基底動脈源性短暫腦缺血發(fā)作。）椎基底動脈源性短暫腦缺血發(fā)作。 n 沒有意識障礙的疾?。簺]有意識障礙的疾病： 1 摔倒或跌倒；摔倒或跌倒； 2頸動脈源性短暫腦缺血發(fā)作。頸動脈源性短暫腦缺血發(fā)作。 滄州心苑第三期

9、滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥的病因分類暈厥的病因分類 神經(jīng)介導(dǎo)性神經(jīng)介導(dǎo)性直立性直立性 低血壓低血壓 心律失常性心律失常性器質(zhì)性心器質(zhì)性心 肺疾病肺疾病 腦血管病腦血管病 1 l血管迷走性血管迷走性 l頸動脈竇高頸動脈竇高 敏敏 l特定情形特定情形 咳嗽咳嗽 排尿后排尿后 等等等等 56% 2 l藥物誘導(dǎo)性藥物誘導(dǎo)性 l血容量不足血容量不足 l自主神經(jīng)功自主神經(jīng)功 能障礙能障礙 原發(fā)原發(fā) 繼發(fā)繼發(fā) 2% 3 l緩慢型緩慢型 病竇病竇 房室阻滯房室阻滯 l快速型快速型 室速室速 室上速室上速 lLQTS l 20% 4 l主動脈狹窄主動脈狹窄 l肥厚性梗阻肥厚性梗阻 型心肌病型心肌病

10、 l肺動脈高壓肺動脈高壓 l 3% 5 l動脈竊血動脈竊血 綜合征綜合征 lTIA l癲癇癲癇 5分鐘，自發(fā)強直性陣攣，咬舌，分鐘，自發(fā)強直性陣攣，咬舌， 臉發(fā)紺。臉發(fā)紺。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 鎖骨下動脈竊血綜合征鎖骨下動脈竊血綜合征 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 椎動脈竊血綜合征椎動脈竊血綜合征 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 導(dǎo)致暈厥的的病因繁多導(dǎo)致暈厥的的病因繁多 ，機制復(fù)雜，機制復(fù)雜 n 直立傾斜試驗直立傾斜試驗 n 電生理檢查電生理檢查 n 心電圖心電圖 n 植入式心電事件捕捉儀植入式心電事件捕捉儀 LOGO 進一步

11、檢查進一步檢查 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 進一步的檢查進一步的檢查 實驗室基礎(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因?qū)嶒炇一A(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因 引起的暈厥。引起的暈厥。 懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如 果仍未能做出診斷可以做心電生理檢查。果仍未能做出診斷可以做心電生理檢查。 對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。 對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢 查運動試驗、

12、冠狀動脈造影、超聲心動圖和心電監(jiān)測。查運動試驗、冠狀動脈造影、超聲心動圖和心電監(jiān)測。 反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首 先做傾斜試驗；老年患者應(yīng)首先進行頸動脈竇按摩。先做傾斜試驗；老年患者應(yīng)首先進行頸動脈竇按摩。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 進一步的檢查進一步的檢查 對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進行頸動脈竇按摩。對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進行頸動脈竇按摩。 勞動中或勞動后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先檢查超聲心動圖和勞動中或勞動后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先檢查超聲心動圖和 運動試驗。運動試驗。 有自主神經(jīng)功

13、能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)做出相應(yīng)診有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)做出相應(yīng)診 斷。斷。 暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其他部位不適的患者，通過初暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其他部位不適的患者，通過初 步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)進行精步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)進行精 神疾病評估。神疾病評估。 所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如ECG或臨床表或臨床表 現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，應(yīng)現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，應(yīng) 植入式心電事件記錄儀。植入式心電事件記錄儀。 滄州心苑第三期滄州心苑第三

14、期2012-06-02 ECS指南對暈厥診斷方法的評價指南對暈厥診斷方法的評價 有用的有用的 頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩 直立傾斜試驗直立傾斜試驗 超聲心動圖超聲心動圖 動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖/事件記錄儀事件記錄儀 電生理檢查電生理檢查 運動試驗運動試驗 植入性事件記錄儀植入性事件記錄儀 幾乎無用的幾乎無用的 腦電圖腦電圖 CT & MRI 頸動脈多普勒超聲頸動脈多普勒超聲 信號平均心電圖信號平均心電圖 肺閃爍顯像肺閃爍顯像 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 心電圖心電圖 n 診斷的診斷的“金標準金標準” 在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān)在自發(fā)癥狀時記錄到癥狀相關(guān)ECG 可提示作出初步診

15、斷可提示作出初步診斷 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 心電圖心電圖 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 需考慮心律失常性暈厥的心電圖表現(xiàn)需考慮心律失常性暈厥的心電圖表現(xiàn) l 雙束支阻滯（雙束支阻滯（LBBB或或RBBB+LAH，或，或RBBB+LPH） l 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（QRS波時限波時限0.12s） l II度度I型型AVB l 無癥狀竇性心動過緩（無癥狀竇性心動過緩（3000ms或校正的竇房結(jié)恢復(fù)時或校正的竇房結(jié)恢復(fù)時 間間600ms HV間期間期100ms 心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-

16、02 病例一病例一 男性男性41歲，反復(fù)暈厥，歲，反復(fù)暈厥，ECG、運動試驗、超聲心電圖均為發(fā)現(xiàn)異常。、運動試驗、超聲心電圖均為發(fā)現(xiàn)異常。 電生理檢查誘發(fā)出電生理檢查誘發(fā)出AVNRT伴低血壓伴低血壓。射頻消融后隨訪。射頻消融后隨訪4年，無暈厥發(fā)作。年，無暈厥發(fā)作。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 病例二病例二 電生理誘發(fā)出多形室速電生理誘發(fā)出多形室速 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 病例三病例三 電生理誘發(fā)出單形室速電生理誘發(fā)出單形室速 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 頸動脈竇按摩頸動脈竇按摩 方法：先左后右，方法：先左后右，510秒（非阻

17、斷性）秒（非阻斷性） 結(jié)果判斷：結(jié)果判斷：3秒以上停搏和（或）收縮壓下降秒以上停搏和（或）收縮壓下降 50mmHg以上，伴癥狀，稱為以上，伴癥狀，稱為Carotid Sinus Syndrome（CSS） 禁忌癥：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦禁忌癥：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦 血管疾病，血管疾病，3個月以內(nèi)心肌梗塞個月以內(nèi)心肌梗塞 風(fēng)險：風(fēng)險：TIA1/5000 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 直立傾斜試驗直立傾斜試驗 直立傾斜試驗是診斷血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具直立傾斜試驗是診斷血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-

18、06-02 直立傾斜試驗直立傾斜試驗 n 直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。 在在RavieleRaviele等報道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗中，傾斜等報道的未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗中，傾斜 時間為時間為4545分，傾斜度為分，傾斜度為6060度，度，3535例正常對照者沒有一例例正常對照者沒有一例 出現(xiàn)暈厥出現(xiàn)暈厥，特異性為，特異性為100%100%。關(guān)于誘發(fā)藥物對傾斜試驗的。關(guān)于誘發(fā)藥物對傾斜試驗的 特異性的潛在影響，特異性的潛在影響，NataleNatale等報道，應(yīng)用小劑量異丙腎等報道，應(yīng)用小劑量異丙腎 上腺素，上腺素，傾斜

19、角度為傾斜角度為6060度、度、7070度、度、8080度時傾斜試驗的特度時傾斜試驗的特 異性分別為異性分別為92%92%、92%92%、80%80%。沒有誘發(fā)藥物的情況下傾沒有誘發(fā)藥物的情況下傾 斜試驗的特異性為斜試驗的特異性為90%90%左右左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，。在有誘發(fā)藥物的情況下， 傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 體位改變導(dǎo)致體位改變導(dǎo)致1-1.51-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán) 系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人

20、因自主神經(jīng)對血管系系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對血管系 統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不 伴心率驟降。伴心率驟降。 傾斜床試驗陽性表現(xiàn)及分型傾斜床試驗陽性表現(xiàn)及分型 Type 1 Type 1 混合型：混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于血壓下降伴心率下降，心室率不低于4040次或次或 低于低于4040次但持續(xù)時間短于次但持續(xù)時間短于1010秒可伴有小于三秒的竇性停搏。秒可伴有小于三秒的竇性停搏。 Type 2 Type 2 心臟抑制型：心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室血壓下降伴心率下降

21、，心室 率低于率低于4040次持續(xù)次持續(xù)1010秒以上。不伴竇性停搏的為秒以上。不伴竇性停搏的為 IIAIIA型，伴竇性停搏大于型，伴竇性停搏大于3 3秒以上的為秒以上的為IIBIIB型。型。 Type3 Type3 血管抑制型：血管抑制型：心率下降小于峰值的心率下降小于峰值的10%10%， 以血壓下降為主。以血壓下降為主。 特別型特別型1 1：試驗時心率增加小于試驗時心率增加小于10%10% 特別型特別型2 2：試驗開始至?xí)炟拾l(fā)生前心率持續(xù)高于試驗開始至?xí)炟拾l(fā)生前心率持續(xù)高于130130次。次。 60-80 度度 病人在靜息狀態(tài)下休息病人在靜息狀態(tài)下休息1515 分鐘后被傾斜至分鐘后被傾斜至

22、60-8060-80度度 在心電及血壓監(jiān)護下在心電及血壓監(jiān)護下4545分分 鐘。鐘。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 直立傾斜試驗直立傾斜試驗 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 直立傾斜試驗直立傾斜試驗+ +臨床電生理檢查臨床電生理檢查 n 傾斜試驗結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的傾斜試驗結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的 診斷率。診斷率。SreSre等對連續(xù)等對連續(xù)8686例不明原因的暈厥病人進行例不明原因的暈厥病人進行 電生理檢查或直立傾斜試驗，其中電生理檢查或直立傾斜試驗，其中2929例（例（34%34%）電生）電生 理檢查異常（其中理檢查異常（其

23、中2121例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心例誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心 動過速），動過速），電生理檢查正常的電生理檢查正常的5757例患者中，有例患者中，有3434例例 （40%40%）傾斜試驗陽性，有）傾斜試驗陽性，有2323例（例（26%26%）患者仍診斷）患者仍診斷 不明。不明。 Fitzpatrick Fitzpatrick等分析了等分析了322322例暈厥患者的資料。例暈厥患者的資料。322322例例 患者中有患者中有229229例（例（71%71%）常規(guī)電生理檢查異常，其中）常規(guī)電生理檢查異常，其中 房室傳導(dǎo)疾病占房室傳導(dǎo)疾病占109109例（例（34%34%）、竇房結(jié)功能不全占）、竇房結(jié)

24、功能不全占 6868例（例（21%21%）、頸動脈竇綜合征占）、頸動脈竇綜合征占3232例（例（10%10%）、持）、持 續(xù)性室性心動過速占續(xù)性室性心動過速占2020例（例（6%6%）；其余的）；其余的9393例患者例患者 電生理檢查正常，其中電生理檢查正常，其中7171例行傾斜試驗，陽性者有例行傾斜試驗，陽性者有 5353例（例（75%75%）。）。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 超聲心動圖超聲心動圖 n 超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的超聲心動圖檢查很少能對暈厥的原因提供明確的 線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟線索，但可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心

25、臟 病也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進病也可用于對體格檢查中疑有血管異常的患者進 行進一步評價。對特定患者的頸動脈和行進一步評價。對特定患者的頸動脈和/或鎖骨下或鎖骨下 動脈系統(tǒng)進行評估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。動脈系統(tǒng)進行評估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。 n 超聲心動圖可檢出心臟瓣膜或結(jié)構(gòu)異常，如瓣膜超聲心動圖可檢出心臟瓣膜或結(jié)構(gòu)異常，如瓣膜 狹窄、關(guān)閉不全、脫垂，腱索斷裂，肥厚性心肌狹窄、關(guān)閉不全、脫垂，腱索斷裂，肥厚性心肌 病，心包積液，先天性心臟病，心房粘液瘤，主病，心包積液，先天性心臟病，心房粘液瘤，主 動脈夾層，心肌梗死后室壁瘤等。動脈夾層，心肌梗死后室壁瘤等。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期

26、2012-06-02 心室晚電位（心室晚電位（VLP） QRS波終末部和 波終末部和ST段上的高頻，低段上的高頻，低 振幅的碎裂電活動，它的存在提示振幅的碎裂電活動，它的存在提示 心室內(nèi)存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)，有潛在的心室內(nèi)存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)，有潛在的 折返途徑，在適宜的條件下可能發(fā)折返途徑，在適宜的條件下可能發(fā) 生折返性室速。生折返性室速。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 心室晚電位（心室晚電位（VLP） 22歲，男性，反復(fù)心悸、冷汗、黑朦、暈厥歲，男性，反復(fù)心悸、冷汗、黑朦、暈厥14年。其父猝死。年。其父猝死。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 心室晚電位（心室晚電位

27、（VLP） 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 心室晚電位（心室晚電位（VLP） n 心室晚電位意義心室晚電位意義 1. 不因原因暈厥：不因原因暈厥：VLP陽性，提示病因為室速。陽性，提示病因為室速。 2. 心梗、心肌病：心梗、心肌?。篤LP陽性，有猝死危險。陽性，有猝死危險。 3. 反復(fù)持續(xù)性室速：反復(fù)持續(xù)性室速：VLP陽性，表明為折返機制。陽性，表明為折返機制。 4. 反復(fù)暈厥室速：反復(fù)暈厥室速：VLP陽性，安裝抗心律失常起搏陽性，安裝抗心律失常起搏 器。器。 5. 持續(xù)性室速：持續(xù)性室速：VLP陰性，提示室速機制不是折返。陰性，提示室速機制不是折返。 滄州心苑第三期滄州心苑

28、第三期2012-06-02 神經(jīng)病學(xué)檢查神經(jīng)病學(xué)檢查 n 傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖、頭顱傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)檢查手段如腦電圖、頭顱CT、頭、頭 顱顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 何時住院查因？何時住院查因？ n 懷疑或已有嚴重的心臟病懷疑或已有嚴重的心臟病 n 不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常 n 活動時暈厥活動時暈厥 n 體位性暈厥體位性暈厥 n 暈厥導(dǎo)致嚴重的外傷暈厥導(dǎo)致嚴重的外傷 n 猝死的家族史猝死的家族史 n 無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸 n 反

29、復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 何時住院治療？何時住院治療？ n 慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥 n 缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥 n 器質(zhì)性心臟病或肺心病器質(zhì)性心臟病或肺心病 n 中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病中風(fēng)或器質(zhì)性神經(jīng)病 n 心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當(dāng)決定行起搏治療 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ n 美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對美國衛(wèi)生與醫(yī)療管理局針對1992-2000年年8年里面年里面 急診診斷暈厥病人中急診診斷暈

30、厥病人中ECG使用情況的大型權(quán)威調(diào)使用情況的大型權(quán)威調(diào) 查：查： n 228，832個暈厥病人在個暈厥病人在ACP指南公布前的指南公布前的1992- 1997年的年的5年間，只有年間，只有57%的病人接受了的病人接受了ECG檢檢 查。即使在指南公布后的查。即使在指南公布后的2年里面也只有年里面也只有59%。所。所 有住院接受治療的病人中也只有有住院接受治療的病人中也只有79%接受了接受了ECG 檢查。檢查。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？不規(guī)范的診斷流程：漏診的元兇？ n 來自英國鄧肯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭露了相似的問來自英國鄧肯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查揭

31、露了相似的問 題：題： 100個診斷暈厥的病人中個診斷暈厥的病人中 40%的有器質(zhì)性心臟病的病人、的有器質(zhì)性心臟病的病人、28%的心電圖異的心電圖異 常的病人和常的病人和44%大于大于70歲的老年人沒有收住院。歲的老年人沒有收住院。 一共只有一共只有75%的病人做過心電圖。的病人做過心電圖。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥的暈厥的起博起博治療治療 n 有大量證據(jù)（有大量證據(jù)（A/BA/B級）表明，心臟抑制性頸動級）表明，心臟抑制性頸動 脈竇性暈厥脈竇性暈厥, , 病竇和獲得性房室阻滯適合安裝病竇和獲得性房室阻滯適合安裝 心臟起搏器。惡性室性心律失常適合安裝心臟起搏器。惡

32、性室性心律失常適合安裝ICDICD。 由于心衰或無癥狀性左室功能不全引起的可考由于心衰或無癥狀性左室功能不全引起的可考 慮慮CRTCRT或或CRTDCRTD治療。原則上具體參照治療。原則上具體參照ACC/AHAACC/AHA指指 南。南。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療 n 神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征的治療策略是，神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征的治療策略是， 盡可能避免誘發(fā)因素。對于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴盡可能避免誘發(fā)因素。對于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴 重的患者，可考慮起搏治療。對血管迷走性暈重的患者，可考慮起搏治療。對血管迷走性暈 厥有一系列的藥物治

33、療方案可供選擇，但沒有厥有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有 一種藥物的長期療效得到明確證實一種藥物的長期療效得到明確證實. . 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥的治療原則暈厥的治療原則 n主要目標：主要目標： 減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā) 降低死亡率降低死亡率 n次要目標次要目標 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷( (如交通意外如交通意外, , 骨折等骨折等) ) 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 小結(jié)小結(jié) n 暈厥在臨床常見，在合并器質(zhì)性心臟病的患者會增加暈厥在臨床常見，在合并器質(zhì)性心臟病的患者會增加 死亡率

34、。死亡率。 n 心律失常性暈厥占心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性，及時診斷以上并具有致命性，及時診斷 預(yù)處理（射頻消融、起搏器、預(yù)處理（射頻消融、起搏器、ICD）非常重要。）非常重要。 n 規(guī)范的診斷流程、合理的選用檢查能提高診斷率。規(guī)范的診斷流程、合理的選用檢查能提高診斷率。 n 電生理檢查對有器質(zhì)性心臟病的患者價值大。電生理檢查對有器質(zhì)性心臟病的患者價值大。 謝謝 謝！謝！ 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 （反射性暈厥）（反射性暈厥） F（1）血管迷走神經(jīng)性暈厥；）血管迷走神經(jīng)性暈厥； F（2）情景性暈厥）情景性暈厥如咳嗽、打噴嚏、排尿

35、、吞咽及排便如咳嗽、打噴嚏、排尿、吞咽及排便 F（3）頸動脈竇暈厥；）頸動脈竇暈厥； F（4）非典型反射性暈厥，通常有自主神經(jīng)興奮的前驅(qū)癥）非典型反射性暈厥，通常有自主神經(jīng)興奮的前驅(qū)癥 狀，如出汗、面色蒼白和惡心。狀，如出汗、面色蒼白和惡心。 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 咳嗽暈厥咳嗽暈厥 n 此類病人以此類病人以 40 60 歲的男性為多歲的男性為多,常有慢性肺部疾病常有慢性肺部疾病,如支氣管如支氣管 哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等。哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等。 n 病人在劇烈咳嗽后突然意識喪失數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘自行恢復(fù)病人在劇烈咳嗽后突然意識喪失數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘自行恢復(fù).少數(shù)

36、少數(shù) 在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等,過后多無不適過后多無不適. n 機理不十分明確機理不十分明確.一般認為是劇烈咳嗽時胸腔內(nèi)壓增高一般認為是劇烈咳嗽時胸腔內(nèi)壓增高,妨礙靜脈妨礙靜脈 回流回流,使心輸出量減少使心輸出量減少,導(dǎo)致腦缺血而發(fā)生暈厥導(dǎo)致腦缺血而發(fā)生暈厥. n 也有認為咳嗽時腦脊液壓力迅速升高也有認為咳嗽時腦脊液壓力迅速升高,對大腦產(chǎn)生一種震蕩樣作對大腦產(chǎn)生一種震蕩樣作 用所致用所致. 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 暈厥時（目擊）暈厥時（目擊） n 倒下的方式倒下的方式(暴跌或跪暴跌或跪 下下) n 膚色膚色(蒼白、發(fā)紺、躁蒼白、發(fā)紺、躁 熱熱) n 失神期長短失神期長短 n 呼吸狀態(tài)呼吸狀態(tài) n 抽搐及持續(xù)時間抽搐及持續(xù)時間 n 抽搐發(fā)生時與跌倒的抽搐發(fā)生時與跌倒的 關(guān)系關(guān)系 n 咬舌咬舌 暈厥末期暈厥末期 n 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 n 流汗、感覺冷流汗、感覺冷 n 神智混淆神智混淆 n 受傷受傷 n 胸痛胸痛 n 心悸心悸 n 大小便失禁大小便失禁 滄州心苑第三期滄州心苑第三期2012-06-02 詳細詢問病史能為診斷提供有用的資料詳細詢