心肺移植質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

1、心肺移植質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)單肺移植適應(yīng)證：1、 慢性阻塞性肺部疾病肺氣腫；a1-抗胰蛋白酶缺陷2、 晚期纖維性肺部疾病特發(fā)性肺纖維化；家庭性肺纖維化；藥物/中毒性肺纖維化3、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(右心功能正常)雙肺移植適應(yīng)證：1、 慢性感染性肺部疾病急性肺纖維化；支氣管擴(kuò)張2、 晚期選擇性阻塞性肺部疾病肺氣腫a1-抗胰蛋白酶缺陷3、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(右心功能正常)4、 其他粉液分泌粘稠癥等心肺聯(lián)合移植適應(yīng)證：依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(nyha)標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)應(yīng)屬-級(jí)(參見心臟移植)1、 肺血管病原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；艾生曼格(eisenmenger)綜合癥；慢性肺栓塞。2、 肺實(shí)質(zhì)性病變(使不可復(fù)性心功能不

2、全) 囊性肺纖維化；晚期慢性阻塞性肺部疾??；粘液分泌粘稠癥；淋巴管平滑肌瘤病。肺移植的手術(shù)禁忌證：1、 年齡 單肺移植受體65歲，雙肺移植受體60歲2、 全身有活動(dòng)性感染病灶3、 明顯的肺外全身病癥而導(dǎo)致生存期有限4、 左心射血分?jǐn)?shù)35%5、 不可逆的腦肝、腎功能減退6、 惡性腫瘤7、 病人及家屬合作心肺聯(lián)合移植的手術(shù)禁忌證：1、 其他重要臟器病癥2、 急性感染性疾病3、 慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考慮手術(shù)4、 惡性腫瘤5、 病人心理及精神狀態(tài)不穩(wěn)6、 病人及家屬不同意手術(shù)受體的術(shù)前檢查1、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血液學(xué)與凝血機(jī)制有關(guān)檢查、生化檢查、血清學(xué)檢查(病毒等)2、 肺部檢查：ect、

3、ct、胸片、肺功能、血?dú)夥治?、 心臟檢查：心電圖、心臟超聲、右心導(dǎo)管、心導(dǎo)管及冠脈造影4、 淋巴細(xì)胞毒性配合試驗(yàn)5、 hla分型6、 供體、受體的血型測(cè)定7、 相關(guān)檢查：如運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)等會(huì)診：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科、傳染科、心理學(xué)和精神科、牙科、眼科(如有糖尿病)、護(hù)理(手術(shù)護(hù)理、icu及病房)供體的選擇標(biāo)準(zhǔn)：供肺：1、abo血型相同2、年齡：單肺50歲，雙肺及心肺聯(lián)合供體應(yīng)45歲 3、既往無心、肺疾病，無心部外傷及手術(shù)史 4、血?dú)饨粨Q正常5、 支纖鏡檢查正常6、 系列胸片正常7、 胸腔橫徑和縱徑相匹配心肺供體標(biāo)準(zhǔn)：免疫學(xué)：abo血型一致，超敏病人需要淋巴細(xì)胞交叉配型肺功能：肺部x線片清晰

4、fio2為0.4時(shí)pao2 11.3kpa(100mmhg)以上，肺順應(yīng)性正常，正常潮氣量氣道壓力4kpa(30mmhg)以下微生物學(xué)：無明顯肺部感染，肺分泌物無gram陰性細(xì)菌或霉菌大小相匹配：心肺和雙肺移植供體、肺容積應(yīng)與受體相同或小，單肺移植供體肺容積可小于手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以比受體大供體復(fù)蘇時(shí)間：一般不超過48小時(shí)，最長不超過72小時(shí)受體術(shù)前維持治療：1、 同心臟移植的原則2、 移植前1-2天用抗生素：按心臟移植手術(shù)要求進(jìn)行全面手術(shù)前準(zhǔn)備供體肺的保護(hù)：采用低溫肺a灌注法供體心肺的切除：認(rèn)真保護(hù)心臟和肺灌洗；輕柔觸摸和擠壓肺，防止肺損傷；分離后縱隔應(yīng)靠近食管和降主動(dòng)脈，注意結(jié)扎后縱隔，氣管周圍

5、血管和淋巴管徹底止血；隆突前的及周圍不分離，以便保留來自冠狀動(dòng)脈的側(cè)支血液供應(yīng)，有利于氣管吻合的愈合；避免容量過負(fù)荷，防止肺水腫。手術(shù)方法：單肺移植，雙肺移植，心肺聯(lián)合移植：單肺移植側(cè)的選擇：多發(fā)病變嚴(yán)重側(cè)或血液灌注差，肺氣腫嚴(yán)重側(cè)，如雙側(cè)病變程度相近，則多選擇右側(cè)為移植側(cè)。肺動(dòng)脈高壓患者行單肺移植術(shù)，以右側(cè)為宜。雙肺移植術(shù)方法：雙肺分側(cè)移植和雙側(cè)周期移植心肺聯(lián)合移植：先切心，后切肺，保護(hù)雙側(cè)隔神經(jīng)，迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)。肺移植術(shù)后的處理：1、 通氣處理；2、 血液動(dòng)力學(xué)的管理；3、 腎功能及液體平衡；4、 抗凝劑的應(yīng)用；5、 免疫抑制劑的治療；6、 抗感染治療；7、 營養(yǎng)及支撐治療；8、 強(qiáng)力

6、利尿治療，維持水的負(fù)平衡。肺及心肺聯(lián)合移植術(shù)后主要并發(fā)癥及防治1、 內(nèi)出血：保持引流管通暢；積極平衡輸血，加強(qiáng)抗凝治療；部分病例可以考慮及早開胸止血。2、 急性肺水腫：術(shù)后3-5天，強(qiáng)心利尿；控制術(shù)中、術(shù)后液體入量，注意提高膠體滲透壓濃度；術(shù)后充分供氧。3、 氣道吻合口并發(fā)癥：全身治療，改善一般狀況；局部治療：氣管霧化及氣管鏡吸痰，保持氣管通暢；預(yù)防：a、改進(jìn)手術(shù)技術(shù)；b、改進(jìn)供肺的保存；c、合理應(yīng)用免疫抑制藥物。4、 移植肺的感染：術(shù)后常規(guī)服smzo；適當(dāng)調(diào)整、減低免疫抑制藥物的劑量。5、 阻塞性細(xì)支氣管炎：加大激素用量；再移植肺心肺聯(lián)合移植的康復(fù)治療：同心臟移植出院原則：（一）原發(fā)性心臟病1、 左向右分流的先心病已發(fā)展為eisenmeners綜合征者。2、 繼發(fā)于瓣膜疾病的肺動(dòng)脈高壓且瓣膜置換和修復(fù)術(shù)無效時(shí)者。3、 先天性心臟畸形（三尖瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣閉鎖、單心室等）不能用普通心臟手術(shù)方法矯治者。（二）原發(fā)性肺臟疾病1、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺血管阻力8wood單位。2、 彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺或其他嚴(yán)重肺