版病歷書寫基本規(guī)范詳解

1、第1章 基本要求 第1條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、 符號、 圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 注：本條主要說明了病歷的基本定義、內容、分類。 深度說明：a、醫(yī)務人員：這里的醫(yī)務人員不僅限于本醫(yī)療機構 注冊執(zhí)業(yè)者，還包括實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員、 進修醫(yī)務人員， 但他們在書寫權限上是有嚴格區(qū)別的。 b、醫(yī)療活動過程：這里強調的是合法的醫(yī)療活動， 醫(yī)務人員個人的醫(yī)療行為，即使是在其所注冊的醫(yī)療 機構內完成的也不是合法的醫(yī)療活動。 c、文字、符號、圖表、影像、切片等資料：不是所 有在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、 切片等資料都歸為病案

2、，病理切片、x 線片、ct 片、 mri 片等只能為報告單才是病歷的組成部分，申請單 也不是病歷的組成部分，不在病歷中保存。在實行電 子病歷后，病理切片圖像及其他影像資料圖片可成為 病歷的組成部分。 d、 門(急)診病歷和住院病歷： 這是病歷的基本分類。 第二條 病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診 斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理 形成醫(yī)療活動記錄的行為。 注：本條說明了病歷資料形成的來源。 第3條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 注：本條明確說明了對病歷書寫的基本要求，其中規(guī)范系本次修改后新增要求。 深度說明：a、客觀：就是病人所

3、患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現(xiàn)象， 是病人身上所反映出來的內容。 b、真實：就是醫(yī)務人員詢問病史、檢查及觀察病人后，對病人陳述的病史、檢查到的有意義的體征和 觀察到的病情發(fā)展過程進行分析在病歷上的體現(xiàn)； 同時，強調了病歷資料的原始性、不可篡改性。c、準確：就是要求醫(yī)務人員從病人提供的大量關于 疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉；對于查體和疾病診斷，也力求準確。 d、及時：指醫(yī)務人員必須在規(guī)定時間內完成病歷記錄內容的書寫。e、完整：就是醫(yī)務人員詢問病史及查體要詳細、周全，病歷中的所有資料不得丟失。f、規(guī)范：重點強調病歷書寫必須嚴格按照本版病歷書寫基本規(guī)范

4、所規(guī)定的格式、內容、時間來進行；書寫時要求規(guī)范使用醫(yī)學術語；同時，要求醫(yī)務人員書寫醫(yī)療文書時文字必須工整，字面必須整潔，務必做到清晰可辨。第4條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 注：本條明確規(guī)定了病歷書寫用墨要求，與舊版病歷書寫基本規(guī)范（以下簡稱舊版 ）相比，本版病歷書寫基本規(guī)范（以下 簡稱新版 ）增加了對電子病歷的要求。所謂“符合病歷保存的要 求” ，雖然沒有具體說明，但根據(jù)新版第四章和醫(yī)療機構管理 條例實施細則第五十三條規(guī)定“醫(yī)療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年

5、” ，可推定該要求應為計算機打印的病歷用墨應適于上述保存期。 第5條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 注：本條對病歷書寫所用語種做出明確規(guī)定，病歷書寫應使用中文。 盡管規(guī)定通用的外文縮寫可以使用外文，但為避免不必要的糾紛，除如 ct 等已為眾所周知的外文縮寫外，建議在諸如醫(yī)患溝通記錄、各類知情同意書、病危（重）通知書、出院記錄、疾病證明書等需告知患方有關診斷或診療方案的醫(yī)療文書中，仍以中文書寫為宜。 第6條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰， 表述準確，語句通順，標點正確。 注：本條是對第三條中規(guī)范的進一步明確。 第7條

6、 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、 可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級 醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 注：本條明確說明了病歷修改的方法。與舊版相比， 新版 對修改方法提出了更嚴格的要求。修改錯字時，不僅要求劃雙線，還要注明修改時間（不僅是日期），修改人簽名，同時必須保留原記錄 清楚、可辨。 深度說明：上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任：這里強調的是責任，而不是權利或權力。責任強調的是義務，也就是說上級醫(yī)務人員必須主動、及時的對下級醫(yī)務人員書寫的病歷 進行審查修改。 第8條

7、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù) 其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 注：本條有如下含義：1、病歷內容必須嚴格符合新版的要 求，項目不能缺漏；2、有權書寫病歷者應簽名；3、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員在其權限范圍內書寫的病歷只有經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名后方為有效病歷；4、進修醫(yī)務人員經(jīng)過認定程序后可以書寫病歷，且無須經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 深度說明： 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際 情況認定后書寫病歷

8、：此條與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法第十六條第二款共同成為進修醫(yī)務人員不用變更執(zhí)業(yè)地點，只需經(jīng)履行相關程序 后即可異地開展診療活動和書寫病歷的依據(jù)，但根據(jù)中華人民共和 國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條及第十七條規(guī)定，進修醫(yī)師在進修的醫(yī)療機 構開展執(zhí)業(yè)活動的必須辦理變更注冊。由于病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法均屬部門規(guī)章，其法律位階低于中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，法律實務中會依據(jù)后者進行判斷，遵義醫(yī)學院研究生非法行醫(yī)案便是實例；同時，進修人員良莠不齊，允許其在本院執(zhí)業(yè)將使我院陷入醫(yī)療糾紛的潛在風險。因此，對進修醫(yī)務人員書寫病歷的權限范圍仍以參照實習醫(yī)務人員為宜。 第9條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時

9、間，采用24小時制記錄。 注；本條為新增條款， 規(guī)定了病歷書寫的日期和時間的表現(xiàn)形式， 此形式適用于病歷書寫的所有內容。 第10條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況 告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊?無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

10、注：本條明確規(guī)定了對患方履行告知義務的六種情形的處置方式，臨床醫(yī)務人員應對此熟悉掌握。深度說明：a、取得患者書面同意：強調了患方同意與否的意見只能以書面形式明確表明，否則即使是錄音為證也無效。醫(yī)療機構管理條例第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。因此，患者家屬或者關系人也要在同意書上簽字?；挤胶炞謶改４_認。b、知情同意：舊版只表述為“同意書”新版，更改為“知情同意書” ，這一更改強調了對患方知情權的保護。臨床工作中患方簽字時應作類似如下明確表述： “本同意書的內容我已完全閱讀，這些內容已完全由醫(yī)生用通俗語言向我詳細解

11、說，我對上述解說已充分理解， 對可能發(fā)生的并發(fā)癥和潛在的風險完全知情，經(jīng)慎重考慮后，我（或我代表稱）” 。c、完全民事行為能力：是指自然人具有的通過自己 獨立的意思表示進行民事行為的能力。 中華人民共和 國民法通則第十一條規(guī)定， “18 周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。16 周歲以上不滿 18 周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。不具備完全民事行為能力的患者是無權獨立在知情同意書上簽字的。 d、法定代理人：民法通則第十四條規(guī)定(無民事行為能力人、限制民事行為能力人)的監(jiān)護人是他的法定代理人。監(jiān)護人的設定

12、方式有四種，分別是法定監(jiān)護、協(xié)議確定監(jiān)護人、委托監(jiān)護和遺囑監(jiān)護，重點是法定監(jiān)護。根據(jù)民法通則第十六條規(guī)定，未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人。未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由下列人員中有監(jiān)護能力的人擔任監(jiān)護人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、 姐；（三）關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)未成年人的父、母所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意的。 同法第十七條規(guī)定，無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔任監(jiān)護人：（一）配偶；（二）父 母；（三）成年子女；（四）其他近親屬；（五）關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)精神病人的所在單位

13、或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。因患精神病而被宣告為無民事行為能力人的未 ”成年人，其監(jiān)護人的設定適用民法通則第十六條的規(guī)定。應注意監(jiān)護人的設定是有順序的，只有在前一順序有監(jiān)護資格的監(jiān)護人無監(jiān)護能力或者對被監(jiān)護人明顯不利的情形下才能由后一順序的有監(jiān)護資格的人出任。因此，臨床實務中醫(yī)務人員需要確定這樣的觀念，即并非所有的患者親屬都有資格以法定代理人的身份代表患者簽字的。 e、患者授權人員：經(jīng)患者授權的人員，有權以委托代理人的身份代表患者簽字， 但應同時滿足以下條件： 1、 患者和被授權人都必須是完全民事行為能力人；2、必須以書面形式表達；3、必須明確說明授權范圍。 f、近親屬： 最高人

14、民法院關于貫徹執(zhí)行民法通則 若干問題的意見第 12 條規(guī)定，民法通則中規(guī)定的近 親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外 祖父母、孫子女、外孫子女。 g、實踐中可能遇到患者或法定代理人是文盲的情況， 這時可以由患方另行委托合法的代理人，由該代理人填寫授權委托書項目，被代理人姓名可由該代理人填 寫后由被代理人指模確認。 第2章門(急)診病歷書寫內容及要求急診病歷書寫內容及要求第11條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手 冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。 第12條 ：內容應當包括患者姓名、性別、出 生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址

15、、藥物過敏史等 項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或 住址、藥物過敏史等項目。 第13條 門(急)診病歷記錄：分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意 見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第14條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第15條 急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的 記錄，重

16、點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注 明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記 錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。 注： 本條為新增條款 對急診留觀記錄作出了要求。臨床實務中，留觀病人是醫(yī)療糾紛的易發(fā)人群，這類病人一旦突然出現(xiàn)病情變化，則因醫(yī)方的注意程度不夠或患方對病情惡化的難以理解，往往導致嚴重后果。因此，完善的病歷記錄是醫(yī)務人員自我保護的唯一途徑。關于急診留觀時間，新版的衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標準規(guī)定，平均不超過72小時，結合實際情況，我們按照執(zhí)行。對于病情復雜、病情危重、病情極可能迅速惡化或有其他明顯住院治療指 征的患者，從我院實際

17、出發(fā)不宜留觀，而應積極建議患者住院；對于應該留觀（或住院）而拒絕醫(yī)師建議的門（急診）患者，接診醫(yī)師務必在充分告知患者病情和建議后，在留觀記錄本上記錄患者基本情況、檢查結果、初步診斷、醫(yī)師建議、可能后果、患方拒絕醫(yī)師建議的事實，由患者本人或其合法代理人簽字確認后方能讓其離院；對于拒絕醫(yī)師建議又拒絕簽字的患者，除按事實記錄在案外，應及時報告科主任及醫(yī)務科或院總值班。留觀病歷的內容參照住院病歷書寫，包括醫(yī)囑單。 第3章住院病歷書寫內容及要求 第16條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記 錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特 殊治療)同意書、 病危(重)通知書、 醫(yī)

18、囑單、 輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 注：與舊版比較，新版增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書，這兩種同意書在臨床早已應用，本次修改將它們正式列入住院病歷內容；同時一般護理記錄不再屬于住院病歷內容。 第17條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24 小時內入出院記錄、24 小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完 成；24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成，24 小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后

19、24 小時內完成。 注：本條對入院記錄分類和完成時間作出說明，重點強調由經(jīng)治醫(yī)師在 24 小時內完成，實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員無權書寫入院記錄。 深度說明：經(jīng)治醫(yī)師是指對患者進行治療的醫(yī)師，包括直接管床的住院醫(yī)師、對患者治療承擔主要責任的主治醫(yī)師、對患者治療作出經(jīng)常性指導意見的副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師必須是在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。 第18條 入院記錄的要求及內容。 (一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出 生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 (二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變

20、、診療等方面的詳細 情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其 發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要 癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā) 展情況。 3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀， 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手 術名

21、稱需加引號(“”)以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食 欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 (四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般 健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、 食物或藥物過敏史等。 (五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個人史:記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥 物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸 史，有無冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子 女等。女性患

22、者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有 無家族遺傳傾向的疾病。 (六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。 內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器 官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸 肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (七) 專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 (八) 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其 結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫

23、明該機構名稱及檢查號。 (九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作 出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 (十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 注：本條新增內容與舊版比較，各項目更加細化。 第19條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 第二十條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內入 出院記錄。內容包括患者姓名、性

24、別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院 時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內 入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、 死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡 原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療 過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔 助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近 親屬告知的重要

25、事項等。 病程記錄的要求及內容: (一)首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的第一次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內完成。首次病程記錄的 內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、 歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的 陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診 斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。 (二)日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過

26、程的經(jīng)常性、連續(xù) 性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 注：本項對日常病程記錄的定義、有權書寫者和時間要求予以明 確說明。從體例編排上看，無論新版還是舊版 ，日常病程記錄都是與其他形式的病程記錄相并列的，相互之間沒有隸屬關系，明確這一點對于理解對其他形式的病程記錄書寫者的要求至關重要。 深度說明：a、可以書寫日常

27、病程記錄的有經(jīng)治醫(yī)師、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員，但后兩者書寫的記錄需經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名后方為有效。 b、標明記錄時間：舊版原為標明記錄日期，新 版進行修改后強調不僅記錄年、月、日，還要精確到分。 c、舊版原有對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄的規(guī)定，新版予以廢除。 d、日常病程記錄的內容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見（不是上級醫(yī)師查房記錄）、所采取的各種操作（如 換藥、拔管、拆線）及結果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知病情等重要事項。 (三)上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分

28、析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成。內容包 括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與 鑒別診斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定， 內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和 診療意見等。 注：本項應注意上級醫(yī)師查房的時間和內容。 深度說明：a、本項要求主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內完成，對科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師

29、首次查房的時間并無要求，但根據(jù)中華醫(yī)院管理委員會病案管理專業(yè)委員會制定的住院病歷書寫質量評估標準的規(guī)定，患者入院 72 小時內無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄的該病歷即為不合格病歷，因此科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師首次查房的時間實際上被限定于患者入院 72 小時內。 b、即使是科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的首次查房也并不要求記錄補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析。 c、無論是舊版還是新版 ，對科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師的查房并沒有時間要求，但應注意到，即使是所謂新版 也并非完美無缺的最終版本，任何的法律、法規(guī)、規(guī) 章、制度

30、都沒有盡善盡美的，都是在實踐中不斷總結完善的。作為醫(yī)療質量核心制度之一的查房制度明確規(guī)定，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職 務任職資格醫(yī)師的查房每周應有 12 次，這是符合各醫(yī)療機構慣例和客觀需要的。 d、三級醫(yī)師查房記錄是基本核心制度，病程記錄應對此有充分體現(xiàn)。e、書寫者沒有明確要求，可參照日常病程記錄執(zhí)行。 (四)疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 注：與舊版相比，此項增加了主持人小結意見的內容，并強

31、調討論意見必須具體。書寫者沒有明確要求，可參照日常病程記錄執(zhí)行。 (五)交(接)班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和 接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班 后 24 小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 注：本項說明了交（接）班記錄完成的時間和內容。書寫者只能是交班醫(yī)師和值班醫(yī)師，并且必須是合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師，實習期和試用期醫(yī)務人員不能書寫。 (六)轉科記錄：

32、是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括 轉出記錄和轉入記錄。 轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書 寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24 小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 注：本項明確了對轉科記錄的要求，與舊版相比，新版 增加了“轉出、轉入科室”的內容。實習期和試用期醫(yī)務人員不能書寫轉科記錄。 深度說明：所謂緊急情況是指患者病情危急，需立

33、即轉入相關專業(yè)科室進行搶救的情況。 (七)階段小結：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情 及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓 名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 注：本項與舊版對比無變化。交(接)班記錄、轉科記錄可代 替階段小結，這并不是說任何時期的交(接)班記錄、轉科記錄都有這種作用，只有當交(接)班記錄、轉科記錄的記錄時間和階段小結應當記錄的時間相近時這種替代才有意義。結合客觀實際，我們認為這兩個時間間隔以不超過一周為宜。書寫者僅限定為經(jīng)治醫(yī)師，實習期和試用

34、期醫(yī)務人員不能書寫階段小結。 (八)搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6 小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救 時間應當具體到分鐘。注：與舊版比較，新版增加了未能及時書寫搶救記錄的補救措施，補充內容系醫(yī)療事故處理條例 第八條第二款全文。加以注明是指注明未能及時書寫病歷的原因。盡管如此，搶救記錄仍應力爭在搶救過程中及時完成。有關醫(yī)務人員是指參加搶救的醫(yī)務人員，從實踐出發(fā)，應該限定于合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。 (九)有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診

35、療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患 者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 注：此為新增條款。重點注意記錄及時，內容完整。書寫者可為實習期和試用期醫(yī)務人員。 (十)會診記錄(含會診意見)：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、 申請會診的理由和 目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意

36、見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見及會診醫(yī)師簽名等。執(zhí)行情況。 注：新版要求會診記錄另頁書寫，這樣可以不影響病程記錄 其他內容的記載。臨床醫(yī)師應注意對會診時間的要求；申請會診醫(yī)師還必須在隨后的病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況，這在舊版 中是沒有要求的。書寫者只能是申請會診醫(yī)師和會診醫(yī)師，同時，這二者必須是合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 (十一)術前小結：是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內

37、容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情 況等。新版要求記錄手術者術前查看患者的情況。注：與舊版比較，這里強調是手術者，而不是經(jīng)治醫(yī)師。本項并沒有規(guī)定急診手術除外，因此，無論急診手術、限期手術還是擇期手術都應該書寫術前小結。書寫者只能是經(jīng)治醫(yī)師本人。 (十二)術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、 具體討論意見及主持人小結意見、討論

38、日期、記錄者的簽名等。 注：中等以上手術需有術前討論；重大、疑難及新開展的手術要有審批報告單。討論內容必須完整。書寫者可為實習期和試用期醫(yī)務人員。 (十三)麻醉術前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患 者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在 病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行 麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉 醫(yī)師簽字并填寫日期。 注：新增條款。強調麻醉醫(yī)師在麻醉前對患者治療措施的介入，麻醉師術前訪視至少包括病史復習、全身情況、手術方式及步驟，然后做出

39、現(xiàn)階段是否適于麻醉的術前評價，若適于麻醉則簽署麻醉同意書。若麻醉醫(yī)師認為患者此時接受麻醉風險過大，對于限期手術或擇期手術的患者，在告知手術醫(yī)師和患者評估結果后，麻醉師有權將手術延期；對于急診手術的患者，在告知手術醫(yī)師和患者評估結果后，若患方堅持手術并自愿承擔相應風險，且該風險一旦發(fā)生我院具有搶救條件，則在患方簽署知情同意書后可開展手術，否則應建議患者轉 上級醫(yī)院治療。書寫者只能是在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師。 (十四)麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、 手術方式及日期、麻

40、醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、 麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉 醫(yī)師簽名等。 注：主要注意記錄內容有所增加。書寫者只能是在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的麻醉醫(yī)師。 (十五)手術記錄：是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內完成。 特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 24 住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、 麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。注：手

41、術記錄書寫者應為手術醫(yī)師本人。危重患者因隨時有死亡的可能，手術記錄應在術后盡快完成，此時若手術者連續(xù)手術不能及時完成手術記錄，則手術記錄可由第一助手書寫，手術者簽名，此即為所謂“特殊情況” 。 (十六)手術安全核查記錄：是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、 手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。注：新版將其補充成新增項，但該記錄早已在實踐中施行，做為病歷內容。此記錄必須由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方分別簽字

42、。(十七)手術清點記錄：是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器 械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術 器械護士簽名等。 注：此項原為手術護理記錄，現(xiàn)更改為手術清點記錄，并補充了對血液的記錄，刪除了術中護理情況記錄。本記錄應由巡回護士和手術器械護士簽名共同確認。 (十八)術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 注：完成

43、記錄者并不限于手術醫(yī)師，只要參加手術的本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師即有權完成。另外，術后三天內必須有上級醫(yī)師或手術者查房記錄。 (十九)麻醉術后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。注：新增內容 本項沒有對書寫時間作出規(guī)定，從實踐出發(fā)，麻醉醫(yī)師書寫麻醉術后訪視記錄的時間要求應參照手術記錄執(zhí)行。麻醉 醫(yī)師是指參加手術的麻醉醫(yī)師。 (二十)出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住

44、院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24 小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 注：出院記錄已另立單頁，需在規(guī)定時間內及時完成。病程中無需另行記錄出院小結。結合第十六條、本條第（二十二）項及住院病案首頁填寫說明之規(guī)定可知，除死亡討論記錄外，住院病歷的其他內容均應在患者出院或死亡后 24 小時內完成。出院記錄只能由經(jīng)治醫(yī)師完成，其他醫(yī)師包括本科室內其他合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都無權書寫。 (二十一)死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶 救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后 24 小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、

45、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 注：盡管規(guī)定死亡記錄在 24 小時內完成即可，但實踐中患者死亡后病歷可能已被即時封存，而死亡記錄是病程記錄內容之一，因此 應力爭在患者死亡后即時完成，以免在封存工作完成后陷入被動。死亡記錄應由經(jīng)治醫(yī)師完成。 (二十二)死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持， 對死亡病例進行討論、分析的記錄。 內容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 注：重點是討論期限、主持討論的

46、主體和討論內容。書寫者可為實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員。 (二十三)病重(病危)患者護理記錄；是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 記錄時間應當具體到分鐘。 注：與舊版對比，新版取消了對一般患者護理記錄的規(guī)定。一般患者護理記錄不再作為病歷內容。 第二十三條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施 手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包

47、括 術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 注：與舊版對比，本條強調了患方必須明確表示是否同意的意見。尤其注意，新版對醫(yī)師簽名的表述為“經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名” ，這與舊版的“醫(yī)師簽名”是顯著區(qū)別的，意味著手術同意書的醫(yī)方簽字主體是兩個而不是一個，同時，無權在本醫(yī)療機構獨立合法行醫(yī)者即使管床也不是經(jīng)治醫(yī)師。告知者必須是經(jīng)治醫(yī)師。 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容 包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及

48、可能對麻醉產生影響的特殊情況， 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外 情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 注：新增條款。本同意書臨床工作中早已實施，新版將其補充入內。要求患方明確表示是否同意的意見；并需注意，麻醉醫(yī)師除簽名外還要負責填寫日期。 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血 治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能 產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 注：要求同麻醉同意

49、書。醫(yī)師是指經(jīng)治醫(yī)師。強調每次輸血前都需簽署輸血同意書。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī) 師簽名等。 注：要求同輸血同意書。 深度說明：本規(guī)范第二十三至二十五條規(guī)定的幾種同意書，實質上都是特殊檢查、特殊治療同意書的不同表現(xiàn)形式。根據(jù)醫(yī)療機構 管理條例實施細則第八十八條之規(guī)定，特殊檢查、特殊治療是指具 有下列情形之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（二）由于患

50、者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床試驗性檢查和治療； （四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。 第二十七條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內 容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份 歸病歷中保存。 注：舊版中病危（重）通知書并非病歷內容，亦無相應表述，但在實踐中，病危（重）通知書對于判斷醫(yī)師是否履行了告知義務起著至關重要的作用，因此，新版將其正式列為病歷內容。值得注意的是，病危（重）通知書

51、必須以書面形式發(fā)出并由患方簽名后方具法律效力。盡管沒有法律規(guī)定，但從實踐出發(fā)，各類知情同意書和病危（重）通知書的告知內容及患方簽字均應由簽字人指模確認。履行告知義務的應為經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑 單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、 頁碼、 起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、 停止日期和時間、 醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內容及起始、 停止時間應當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個

52、內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消” 字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑 注：本條內容與舊版一致，只是在表述順序上有所調整。特別注意書寫、修改、取消醫(yī)囑的正確方式。 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、 檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或 病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章 等。 注：輔助檢查報告單強調客觀性、專業(yè)性、及時性。第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內

53、容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后 天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院 周數(shù)等。 第四章 打印病歷內容及要求第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如 word 文檔、wps 文檔等)。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄 入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排 版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 注：打印病歷的內容是新增項目，除本章規(guī)定內容外，

54、其他要求同手寫病歷。 第5章其 他第三十四條 住院病案首頁按照 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286 號)的規(guī)定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構管理條例實施細則(1994 年衛(wèi)生部令第 35 號)有關規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行 制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。 第三十八條 本規(guī)范自 2010 年 3 月 1 日起施行。 我部于 2002 年 頒布的 病歷書寫基本規(guī)范(試行) (衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002 190 號)同時廢止。 膈芄薁螃膇莆莄蠆膆肆蕿薅螃羋莂薁螂莀蚇袀螁肀蒀螆螀膂蚆螞蝿芄蒈薈袈莇芁袆袇肆蕆

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