浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記信息表

1、浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記信息表 姓 名性 別照片身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術(shù)資格名稱專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起止時(shí)間年 月 日至 年 月 日醫(yī)師本人意見申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記的衛(wèi)生計(jì)生（衛(wèi)生）行政部門意見 （蓋 章） 年 月 日注：本表一式三份，分別由第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及核發(fā)新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生計(jì)生（衛(wèi)生）行政部門留存。執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)師執(zhí)業(yè)證書上的相應(yīng)信息。專業(yè)技術(shù)資格名稱、專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名

2、稱請(qǐng)?zhí)顚憣I(yè)技術(shù)資格證書上的相應(yīng)信息。浙江省醫(yī)師取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記表姓 名性 別身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證號(hào)碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)碼擬取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)師本人意見申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年 月 日擬取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人簽名： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 年 月 日擬取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管衛(wèi)生計(jì)生（衛(wèi)生）行政部門意見（蓋章） 年 月 日注：本表一式三份，分別由取消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及該機(jī)構(gòu)主管衛(wèi)生計(jì)生（衛(wèi)生）行政部門、第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存。浙江省醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)信息報(bào)備表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： （蓋章） 時(shí)間： 年 月 日醫(yī)師姓名身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格名稱醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱備注：本表一式兩份，分別由自由執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及該地點(diǎn)主管衛(wèi)生計(jì)生（衛(wèi)生）行政部門留存。執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)?zhí)顚戓t(yī)師執(zhí)業(yè)證書的相應(yīng)信息。醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格名稱、醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格專業(yè)名稱