中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項資金項目申請書.doc課題編號：

1、 課題編號： 中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項資金項目申請書課題名稱：申請醫(yī)院：課題負(fù)責(zé)人科室：課題負(fù)責(zé)人：申請本金額：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：電子信箱：申請日期：申請醫(yī)院（公章）中華醫(yī)學(xué)會二一四年三月制 填寫說明1. 請?zhí)顚懕旧暾垥耙?、課題組人員情況 ”至“十、附件目錄。2. 如為多中心課題，“申請醫(yī)院”填寫負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)院；“課題負(fù)責(zé)人”填寫課題總負(fù)責(zé)人。3. 填寫內(nèi)容應(yīng)主要反映最近五年以來的工作情況，申請書應(yīng)列出足夠依據(jù)，如：參考文獻(xiàn)（包括國內(nèi)外文獻(xiàn)）、統(tǒng)計報告、政府文件、院內(nèi)科內(nèi)報告等目錄。4. 所有材料一律用a4紙雙面打印，填寫內(nèi)容應(yīng)真實準(zhǔn)確，所用字型不小于五號字，頁面不敷，可另加頁。

2、請沿左側(cè)裝訂成冊。姓名中文性別出生年月拼音民族黨 派專業(yè)專長學(xué)位職稱研究生導(dǎo)師否/碩導(dǎo)/博士是否院士否/科學(xué)院院士/工程院院士工作單位及職務(wù)詳細(xì)通訊地址郵編手機(jī)號碼家庭電話單位電話傳真號碼電子信箱已承擔(dān)的科研項目數(shù)國家級部級省級國際合作企業(yè)合作其他已獲獎的科研成果數(shù)國家獎省部獎行業(yè)獎其 他發(fā)表論文情況國際重要雜志發(fā)表的文章（題目、雜志、期刊號，現(xiàn)3篇以內(nèi)）國內(nèi)核心期刊篇數(shù)（題目、雜志、期刊號，現(xiàn)3篇以內(nèi)）是否得到過中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項資金的支持（課題編號、課題名稱、撥款金額）一、課題組人員情況 1、課題負(fù)責(zé)人簡況 姓名年齡專業(yè)職稱課題分工單位聯(lián)系電話簽名課題負(fù)責(zé)人項目核心成員 2、課題組

3、核心人員情況簡表3、分中心單位及負(fù)責(zé)人情況（單中心課題不填）分中心負(fù)責(zé)人職稱分中心單位聯(lián)系電話1234567891011121314151617181920二、課題簡介（800-1500字）三、立項依據(jù)1本課題與國內(nèi)外同類研究比較有何先進(jìn)之處：（不少于500字）2、采用的方法、技術(shù)路線：3、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件四、課題預(yù)期目標(biāo)1、課題解決的關(guān)鍵問題以及預(yù)期目標(biāo)（包括預(yù)期水平及預(yù)期發(fā)表論文數(shù)）：2、社會效益（社會需求量及其依據(jù)、對提高醫(yī)療質(zhì)量，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍有何積極意義）：3、經(jīng)濟(jì)效益：五、課題進(jìn)度安排1、課題進(jìn)度總體安排：2、課題進(jìn)度階段安排：六、申請經(jīng)費(fèi)預(yù)算課題經(jīng)費(fèi)總預(yù)算：_萬元 其中：申請

4、本經(jīng)費(fèi)： 萬元 單位配套經(jīng)費(fèi)：_萬元 其 他 經(jīng) 費(fèi)：_萬元 課題支出詳細(xì)預(yù)算：支出科目金額（萬元）計算根據(jù)及理由經(jīng)費(fèi)來源儀器設(shè)備費(fèi)實驗材料費(fèi)數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計費(fèi)會議費(fèi)（參加學(xué)術(shù)交流及培訓(xùn)費(fèi)等）研究費(fèi)（包括測試費(fèi)、受試者費(fèi)、資料購買、文章發(fā)表、專利等費(fèi)）勞務(wù)費(fèi)*（包括參研的研究生費(fèi)和其他人員勞務(wù)費(fèi)）其他（包括稅費(fèi)、管理費(fèi)等其他支出項目）合計金額以人民幣萬元為單位*勞務(wù)費(fèi)（包括研究生及其他人員費(fèi)用）：每人每次不超過2000元各分中心預(yù)算：（單中心課題不填）第 分中心單位： 分中心課題負(fù)責(zé)人：支出科目金額（萬元）計算根據(jù)及理由經(jīng)費(fèi)來源儀器設(shè)備費(fèi)實驗材料費(fèi)數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計費(fèi)會議費(fèi)（參加學(xué)術(shù)交流及培訓(xùn)費(fèi)等）

5、研究費(fèi)（包括測試費(fèi)、受試者費(fèi)、資料購買、文章發(fā)表、專利等費(fèi)）勞務(wù)費(fèi)（包括參研的研究生費(fèi)和其他人員勞務(wù)費(fèi)）其他（包括稅費(fèi)、管理費(fèi)等其他支出項目）合計金額以人民幣萬元為單位*人員費(fèi)用（包括研究生及其他人員費(fèi)用）：每人每次不超過2000元七、課題負(fù)責(zé)人承諾我保證上述填報內(nèi)容是真實的。如獲批準(zhǔn)，我與本課題組成員將嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)，遵守中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項資金管理有關(guān)規(guī)定，切實保證按計劃開展工作，按時報送有關(guān)材料，接受檢查與監(jiān)督。課題負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日八、知識產(chǎn)權(quán)歸屬全體課題研究人員同意，本課題研究結(jié)果知識產(chǎn)權(quán)歸 _ 所有。 課題負(fù)責(zé)人（簽章） 年 月 日九、課題申請單位倫理委員會意見（如果課題不涉及倫理問題請聲明并加蓋公章，本項內(nèi)容不能空缺） 倫理委員會簽章 年 月 日 十、申請醫(yī)院科研主管部門意見主管領(lǐng)導(dǎo)簽章 主管部門公章年