消毒隔離工作高質(zhì)量分析報告文案

1、2012年第一季度消毒隔離工作質(zhì)量分析一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況1、內(nèi)鏡中心：胃鏡儀器臺面清潔消毒不到位，儀器設(shè)備無消毒登記，腸鏡 室、支氣管鏡室快速手消不能常規(guī)化，有間斷現(xiàn)象，清洗消毒內(nèi)鏡時未戴帽子 和防護(hù)面罩2、新生兒室：暖箱水槽口和暖箱內(nèi)臺面微生物監(jiān)測細(xì)菌總數(shù)超標(biāo)。3、發(fā)放間傳遞窗損壞一個需及時更換玻璃，有 3 個窗未關(guān)閉，實(shí)習(xí)同學(xué)未 換鞋進(jìn)入打包間，回收間布類不能按要求放入籃筐堆在地面上；各室物品擺放 不整齊4、手術(shù)室：布局流程不合要求，醫(yī)護(hù)人員入口管理不嚴(yán)，有不換鞋入室現(xiàn) 象，手術(shù)室外走廊物品擺放亂，拖把未懸掛；腳踏凳為木制器不便消毒，無菌 室的門未關(guān)；腔鏡器械未用超聲洗滌

2、。二、第一季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測情況1、2012 年第一季度我科對院內(nèi)主要科室、主要區(qū)域和部分科室消毒滅菌效 果進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測。共采取樣本為 692例、合格 685 例，合格率 99%。其中 空氣采樣 79例合格 73例，合格率為 92.4%.物表采樣 180 例合格 178例，合格 率 98.9%醫(yī)務(wù)人員手采樣 64 例，合格 64 例采樣率 100%。無菌物品采樣 298例合格 298例。合格率 100%。殘余消毒液采樣為 48 例 合格率 100%滅郡內(nèi)鏡采樣 41 例合格 41例合格 356例合格率 100%。已對不合 格的科室發(fā)出通知，經(jīng)過整改后復(fù)查不合格、采樣不合格的科

3、室有：空氣： 6 例、物表 2 例。不合格的科室有手術(shù)室、 ICU、新生兒室、血透室、血庫。經(jīng)整 改追蹤現(xiàn)已合格。三、護(hù)理部檢查消毒隔離情況反饋個別科室對抗菌物品交接查對不嚴(yán)、對有效期不明確導(dǎo)致存在過期物品。一次性無菌物品打開未寫日期、時間，夜查房時存在較多。如棉簽、1/ 8輸液貼一次性無菌物品未按規(guī)范放置，無菌物品與非無菌物品混放。聽診器、血壓計(jì)消毒方法不統(tǒng)一。部分科室對消毒知識掌握不全，吸氧流量表消毒方法不正確。一次性濕化 瓶未寫開始時間日期。個別科室一次性輸液器針頭等用后不能規(guī)范放置、垃圾存放箱不衛(wèi)生并且 不及時蓋蓋、銳器盒已滿未及時更換，針頭未放入利器盒內(nèi)。四、醫(yī)教部消毒隔離情況反饋多

4、重耐藥菌感染病人診療后不能做到及時洗手聽診器搭在雙肩上污染聽孔醫(yī)生換藥有不帶口罩、帽子現(xiàn)象。五、科室意見反饋1、手術(shù)室： 15 臺空氣消機(jī)需更換2、呼吸科：缺少 5 間病房未使用空氣消毒機(jī)。3、人工腎室 : “B液”的配置人員無資職，配置設(shè)備不能滿足要求。4、口腔科：小型壓力蒸氣消毒鍋超過使用年限，建議統(tǒng)一回消毒供應(yīng)中心 消毒。六、原因分析：以上科室存在問題均已反饋到科室，要求限期整改，手術(shù)室、 ICU、新生兒 室、血透室、血庫，空氣監(jiān)測不合格，經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。主要原因是舊病 房大樓，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷開窗通風(fēng)不夠，空氣不 通。布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷

5、開窗通風(fēng)不夠，空氣不通。 手衛(wèi)生依從性低，多重耐藥菌消毒觀念不強(qiáng)，出現(xiàn)以上問題主要是醫(yī)護(hù)人員消2/ 8 毒隔離觀念不強(qiáng)，沒有對病人的生命放在第一的觀念，護(hù)士長在科室中沒有嚴(yán) 格要求醫(yī)護(hù)人員，導(dǎo)致工作松散，管理科管理力度不強(qiáng)獎懲未進(jìn)行認(rèn)真兌現(xiàn)。七、整改措施：1、對檢查不合格科室已發(fā)送整改通知單，經(jīng)追蹤整改已達(dá)標(biāo)。2、新建內(nèi)科大樓，解決重點(diǎn)科室布局流程不合理現(xiàn)狀。3、人工腎室 : “B液”的配置人員無資職，要求立即更換人員。4、手術(shù)室、呼吸科、口腔科需要增加設(shè)備申請報告交計(jì)劃科。醫(yī)院統(tǒng)一采 供。5、加強(qiáng)手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識和正確率。6、增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員無菌觀念和消毒知識的再培訓(xùn)、提高消毒意

6、識。7、加強(qiáng)院科兩級監(jiān)督檢查力度、獎懲兌現(xiàn)。8、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員考核力度與獎金績效掛鉤。醫(yī)院感染管理科 2012年 4月 6日2012 年第二季度消毒隔離工作質(zhì)量分析一、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況1、手術(shù)室：儀器臺面清潔消毒不到位，儀器設(shè)備無消毒登記，洗手間空調(diào) 不潔，洗手池不清潔，干手毛巾回收不及時。儲槽內(nèi)的無菌物品未用小包裝。 空氣消毒機(jī)有超期使用需更換 15 臺。連臺手術(shù)有消毒時間不夠現(xiàn)象?？焖賶毫?蒸汽滅菌登記項(xiàng)目要齊全。外來器械使用登記項(xiàng)目不全。2、腸鏡室、支氣管鏡室：快速手消毒不能常規(guī)化，有間斷現(xiàn)象診療和辦公 在同一房間，布局流程欠合理，清洗消毒內(nèi)鏡時未戴帽子和防護(hù)面罩。3、新生

7、兒：嬰兒洗浴間空調(diào)不能滿足室內(nèi)溫度要求，布局流程不合理； NICU室溫度不能達(dá)到要求（冬季），暖箱水槽口和暖箱內(nèi)臺面微生物監(jiān)測細(xì)菌3/ 8 總數(shù)超標(biāo)。洗手池配備不夠、監(jiān)護(hù)病房內(nèi)無洗手設(shè)施；奶瓶清洗不夠潔凈、有 水漬；利器盒蓋打關(guān)閉不嚴(yán)、針頭外溢；病區(qū)空氣較差，有異味，通風(fēng)少。4、供應(yīng)室：打包間、器械間的空氣中有微球菌生長，手術(shù)器械查出2 件有水漬、關(guān)節(jié)部有銹色。建議供應(yīng)室申請接通 OA 系統(tǒng)，配電腦一臺。二、通報第二季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測情況我院感染科對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域和部位進(jìn)行消毒滅菌效果進(jìn)行微生學(xué)監(jiān) 測。共采樣 694 例，合格 685例，合格率 99%。其中空氣采樣 79例，

8、合格 73 例，合格率為 93%。物表采樣 180例，合格 178 例，合格率 98.9%。醫(yī)務(wù)人員手采樣 64例，合格為 64 例，合格率為 100%。無菌物品采樣為 298 例，合格 298例，合格率 100%。殘余消毒液采樣為 48例，合格 48例，合 格率 100%。滅菌內(nèi)空氣采樣 41 例，合格 41例，合格率 100%。消毒內(nèi)鏡 6 臺，合格 6臺，合格率 100%。無菌液體采樣 36例，合格 36 例，合格率 100%。不合格科室有空氣不合格：（ 6 例）、物表不合格：（ 2例），不合格科 室有手術(shù)室、 ICU、新生兒室、血透室，經(jīng)整改追蹤現(xiàn)已合格。三、護(hù)理部消毒 隔離檢查情況反

9、饋、紫外線和空氣消毒機(jī)登記不規(guī)范。、一次性無菌物品打開未寫日期時間如棉簽、輸液貼。、一次性無菌物品未規(guī)范放置，無菌物品與非無菌物品混放。、個別科室聽診器、血壓計(jì)消毒方法不正確，止血帶消毒后未及時晾干 備用，存放袋不清潔。、個別科室垃圾不能規(guī)范放置醫(yī)療垃圾，存放箱不衛(wèi)生不及時蓋蓋，銳 器盒不清潔。四、醫(yī)教部消毒隔離存在問題、醫(yī)生無菌觀念差換藥時不戴口罩帽子。、手依從性差診療過程中存在不及時洗手或手消毒。4/ 8、手術(shù)過程中說與手術(shù)無關(guān)的話。五、科室意見反饋1、需增加空氣消毒機(jī)：急診室 4 臺、輸液室 3 臺。2、婦產(chǎn)科產(chǎn)房、介入科、人流室、門診小手術(shù)室增添外科洗手設(shè)施。3、需增添醫(yī)療垃圾桶。六、

10、原因分析以上科室存在問題均已反饋到科室，要求限期整改，出現(xiàn)以上問題的出 現(xiàn)，反映了科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識和無菌觀念不強(qiáng)，醫(yī)生在換藥時有 不戴口罩、帽子的現(xiàn)象，雖然有一定程度的改善，但仍有部分高年資醫(yī)生和實(shí) 習(xí)同學(xué)仍不執(zhí)行現(xiàn)象；加強(qiáng)全院無菌觀念，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室的無菌觀 念尤其重要。手術(shù)室、 ICU、新生兒室、血透室、本季度監(jiān)測空氣仍然不合格， 主要原因是舊病房大樓，布局流程改造后仍不能完全符合要求，天氣冷開窗通 風(fēng)不夠，空氣不通?？剖胰鄙傧驹O(shè)施、設(shè)備，不能滿足消毒需要，醫(yī)院需要 統(tǒng)一配備。重點(diǎn)科室應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院消毒隔離管理制 度，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。七、整

11、改措施1、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員無菌觀念和消毒知識的培訓(xùn)、利用院感知識培訓(xùn)班進(jìn)一 步增強(qiáng)消毒隔離觀念；2、加強(qiáng)督查，醫(yī)教部、護(hù)理部、院感管理科加強(qiáng)檢查力度和協(xié)作工作，提 升醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念；3、手術(shù)室、 ICU、新生兒室、血透室、供應(yīng)室重點(diǎn)科室申請要求搬入新病 房大樓，以改變布局流程不合理現(xiàn)狀。4、獎懲兌現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步規(guī)范工作流程。醫(yī)院感染管理科 2012年 7月 18日2012 年第三季度消毒隔離工作質(zhì)量分析5/ 8、醫(yī)院感染管理消毒隔離質(zhì)量檢查情況1、微生物實(shí)驗(yàn)室：實(shí)習(xí)同學(xué)操作時未戴口罩、帽子；生物安全柜使用方法 不正確，表面不清潔，手衛(wèi)生依從性差；洗手液、手消毒液使用不能做到常規(guī) 化，

12、醫(yī)療廢物交接登記本記錄不規(guī)范：沒簽全名，重量無單位，每月未集中裝 訂。2、內(nèi)鏡中心：使用中的酸性氧化電位水不能達(dá)到 3.0 以下，未及時維修， 膀胱鏡室面積不夠，流程不合理； 3、新生兒室：醫(yī)療廢物與生活垃圾仍有混放 現(xiàn)象，實(shí)習(xí)護(hù)士分辨不清，奶瓶清洗不潔凈有水漬，個別奶頭橡膠老化，孔眼 較大4、消毒供應(yīng)中心：壓力蒸汽滅菌器電腦版不顯示要求立即維修；洗手池不 清潔、拖把標(biāo)識不清，淮北市衛(wèi)生局 8月 14日查 1壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測不合 格（電話 8.28 通知我院）5、手術(shù)室個別手術(shù)間手術(shù)時不能及時關(guān)門，感應(yīng)不靈敏；個別手術(shù)器械包 包布舊，需及時更換，淮北市衛(wèi)生局通知 8月 14日查手術(shù)室空氣細(xì)菌

13、總數(shù)超 標(biāo)，洗手池水龍頭配備不夠。6、ICU空氣消毒不合格，感染管理科已給予整改通知（即反饋單）。二、 2012年第三季度醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果分析為了更好地貫徹 落實(shí) 2012年版的消毒技術(shù)規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 2012年 3 季度醫(yī)院感染管理科對院內(nèi)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域和部分普通科室消毒滅菌，空 氣質(zhì)量、手衛(wèi)生、物體表面、消毒液進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，共采樣本548 例，合格 547 例，合格率 99.8%。其中空氣采樣 73 例，合格 72 例，合格率為 98.6%； 物體表面采樣 108 例，合格 108 例，合格率 100%；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生采樣 66 例，合格 66例，合

14、格率 100%，無菌物品采樣 218 例，合格 218例，合格率 100%；殘余消毒液采樣 54 例，合格 54 例，合格率為 100%；滅菌內(nèi)鏡采樣 15 例，合格 15 例，合格率 100%；消毒內(nèi)鏡 15臺，合格 15例，合格率 100%；無菌用水 3例，合格 3 例，合 格率 100%；血透室的透析液及透析用水 10 例，合格 10例，合格率 100%。6/ 81 例空氣不合格： ICU。三、護(hù)理部消毒隔離檢查情況利器盒使用不規(guī)范、過滿、有針頭沒切小皮條現(xiàn)象；棉簽、封口貼、治療巾開包后無時間、日期或過期現(xiàn)象；拖把無標(biāo)識、懸 掛不規(guī)范；生活垃圾與醫(yī)療廢物混放。四、醫(yī)教部消毒隔離檢查情況醫(yī)

15、生手衛(wèi)生執(zhí)行依從性差，查房時不能做到診療前后洗手和快速手消液。取無菌物品時不能完全按要求，有跨越無菌區(qū)現(xiàn)象；使用后的手套不能及時放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)。五、原因分析本季度消毒隔離檢查，各科室消毒隔離現(xiàn)象較以前有明顯的改觀，做無菌 操作前洗手、戴口罩、帽子較規(guī)范；手術(shù)臺上未發(fā)現(xiàn)談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題； 紫外線登記、空氣消毒機(jī)登記及時，但是有些科室仍存在不規(guī)范現(xiàn)象，如利器 盒過滿、手衛(wèi)生依從性不高、拖把懸掛不能做到獨(dú)立、無菌操作不能規(guī)范等現(xiàn) 象，ICU由于建筑設(shè)計(jì)存在問題，不易通風(fēng)采光，給空氣流通帶來不便，本季度 空氣監(jiān)測， ICU 空氣監(jiān)測不合格，感染管理科已給予整改通知（即反饋單），通 過追蹤整改已達(dá)標(biāo)。六、整改措施1、以上科室存在問題均已反饋到科室，要求限期整改，2、ICU持續(xù)超標(biāo)，調(diào)整空氣消毒機(jī)的使用頻率和消毒時間，清洗空氣消毒 機(jī)的濾網(wǎng)，加大新風(fēng)送氣量，經(jīng)過我們認(rèn)真的監(jiān)測和嚴(yán)格督查，復(fù)查空氣培養(yǎng) 合格。建議醫(yī)院將手術(shù)室搬入新大樓，或手術(shù)室進(jìn)行徹底改建，滿足醫(yī)院感染 管理要求。 3、院感和科室共同加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無菌 觀念和消毒隔離意識；7/ 84、醫(yī)院感染管理科將每季度質(zhì)量檢