上海師范大學(xué)2012年困難認(rèn)定表格

1、上海師范大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表（2012版）本人承諾：本表由本人填寫，內(nèi)容真實(shí)，絕無弄虛作假及隱瞞。承諾人（學(xué)生）：填表日期：年_月_日學(xué)生 本人 基本 情況學(xué)號(hào)姓名性別貼寸 昭八、 片政治面貌曾用名民族學(xué)院專業(yè)班級(jí)入學(xué)時(shí)間年 月年級(jí)學(xué)制出生年月年 月身份證號(hào)碼校區(qū)學(xué)費(fèi)元住宿費(fèi)元月生活費(fèi)元入學(xué)前戶口農(nóng)業(yè)戶口（）、非農(nóng)業(yè)戶口（）生源地省份是否師范生師范生（）、非師范生（）、免費(fèi)師范生（）手機(jī)烈士或優(yōu)撫對(duì)象子女是（）否（）本人健康狀況健康（、殘疾（、大?。?、其他（）豕庭 及成 員情 況家庭所在省份家庭地址家庭年總收入家庭所在地屬農(nóng)村（）城鎮(zhèn)（）家庭電話家庭人口數(shù)人人均月收入元稱謂姓名出生年月工

2、作或?qū)W習(xí)單位職務(wù)現(xiàn)月收入近1年總收入健康狀況家庭類型 （單選）健全（）、單親（）、離異（）、大?。ǎ?、殘疾（）、孤兒（直系親屬撫養(yǎng)、非直系親 屬撫養(yǎng)、無人撫養(yǎng)）、其它（）（請(qǐng)注明）家庭 經(jīng)濟(jì) 情況 簡(jiǎn)述在校 期間 所獲 資助資助項(xiàng)目資助金額資助開始時(shí)間資助截至?xí)r間資助周期備注社會(huì) 救助 或民 政意 見此表僅用于我校開展學(xué)生資助工作，不涉及其他事項(xiàng)，請(qǐng)配合填寫，并請(qǐng)留下經(jīng)辦人姓名、聯(lián)系電話及聯(lián)系地址， 便于我們聯(lián)系工作。 無“蓋章”、“經(jīng)辦人簽字”、“聯(lián)系電話”、“聯(lián)系地址”等信息的調(diào)查表無效，請(qǐng)予以配合！ 該豕庭在本地區(qū)（享受/不享受）社會(huì)最低生活保障。經(jīng)辦人簽名：注：本市學(xué)生到家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)

3、或街道社會(huì)救助所蓋章加蓋公章：外省市學(xué)生到家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門蓋章簽字日期：年 月 日聯(lián)系地址聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）-注：本表供學(xué)生申請(qǐng)享受各項(xiàng)資助政策和措施之用，必須如實(shí)填寫。本表一式兩份，必須全部為原件，涂改無效。上海師范大學(xué)學(xué)生工作部（處）制上海師范大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表填表說明（ 2012 版）1、上海師范大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查表）是我校為了及時(shí)了解本校 家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的家庭實(shí)際情況而印制的，是我校學(xué)生享受校內(nèi)外各項(xiàng)幫困助學(xué)政策的基本材料， 專門用于我校開展幫困助學(xué)工作，不涉及其他事項(xiàng)。不準(zhǔn)備申請(qǐng)享受校內(nèi)外各項(xiàng)資助措施的學(xué)生可 以不填寫此表。2、調(diào)查表一式兩份

4、，必須全部為原件。3、調(diào)查表不得涂改，一經(jīng)涂改，調(diào)查表無效。4、調(diào)查表必須打印在同一張A4紙上，分成2頁(yè)的，調(diào)查表無效。5、調(diào)查表必須由學(xué)生本人如實(shí)填寫，并在“承諾人（學(xué)生）” 一欄親筆簽名確認(rèn)，否則調(diào) 查表無效。一旦發(fā)現(xiàn)調(diào)查表及相關(guān)證明材料有弄虛作假、隱瞞的情況，將取消該學(xué)生在校期間享 受各項(xiàng)資助政策及評(píng)優(yōu)的資格，并將追回已發(fā)放的資助款項(xiàng)。6、調(diào)查表中“家庭及成員情況”一欄： 家庭成員：是指相互負(fù)有撫養(yǎng)義務(wù)的直系親屬，一般是指學(xué)生本人、學(xué)生的親兄弟姐妹及學(xué)生的父母。如果學(xué)生本人的親兄弟姐妹已經(jīng)結(jié)婚的，可不算作家庭成員（已婚的兄弟姐妹若算作家庭 成員，其配偶和子女也需算作家庭成員，并出具相應(yīng)的

5、收入證明、戶口證明等材料）。家庭人口數(shù)：是指家庭成員人數(shù)，而不是戶口本上的成員人數(shù)。家庭年總收入：是指近1 年（時(shí)間以提交困難認(rèn)定申請(qǐng)之日起推算）的所有家庭成員年總收入， 包括工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼、加班費(fèi)、年終獎(jiǎng)、分紅、證券投資、房屋出租、農(nóng)作物實(shí)際收入、協(xié)保收 入、失業(yè)金、就業(yè)補(bǔ)貼、最低生活保障金等各類收入的總和。人均月收入：是指家庭年總收入*家庭人口數(shù)*12個(gè)月。健康狀況：請(qǐng)選擇“健康”、“大病”、“殘疾”、“亡故”中的一項(xiàng)填寫。 家庭類型：分為幾下幾種：健全：指正常家庭，無其他特殊情況。 單親：指父親或母親一方亡故。另一方再婚后不能算單親家庭。 離異：指父母離異。監(jiān)護(hù)方再婚后不能算離異家庭。

6、 大?。褐笇W(xué)生本人或其家庭成員患有大病。殘疾：指學(xué)生本人或其家庭成員殘疾。 孤兒：指父母亡故或被宣告失蹤。7、調(diào)查表中“家庭經(jīng)濟(jì)情況簡(jiǎn)述”一欄，必須填寫，不可為空。其中： 孤兒必須在“家庭經(jīng)濟(jì)情況簡(jiǎn)述”中注明撫養(yǎng)人的收入和工作等情況。 父母離異的，必須在“家庭經(jīng)濟(jì)情況簡(jiǎn)述”中注明非監(jiān)護(hù)人的對(duì)學(xué)生的撫養(yǎng)情況。 家庭成員中有祖父母、外祖父母的，必須在“家庭經(jīng)濟(jì)情況簡(jiǎn)述”中注明父母的兄弟姐妹對(duì)祖父母、外祖父母的贍養(yǎng)情況及贍養(yǎng)費(fèi)。8、調(diào)查表中“經(jīng)濟(jì)上受到的資助”一欄： 填寫大學(xué)就讀期間受到的所有校內(nèi)外資助。9、調(diào)查表中“社會(huì)救助或民政意見”一欄： 上海市學(xué)生必須由家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道的社會(huì)救助所填寫并

7、蓋章確認(rèn)，外省市學(xué)生必須由家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道的民政部門填寫并蓋章確認(rèn)。社會(huì)救助及民政部門的經(jīng)辦人必須簽名蓋章、填 寫日期，并留下聯(lián)系電話和聯(lián)系地址，否則調(diào)查表無效。10、困難認(rèn)定其他材料要求詳見關(guān)于開展上海師范大學(xué) 2012-2013 學(xué)年家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn) 定工作的通知。收入證明茲證明系本單位（填寫“勞動(dòng)合同制”“勞務(wù)派遣“非全日制”用工，身份證號(hào)碼為，于年月進(jìn)入本單位工作，現(xiàn)工作崗位為，現(xiàn)任職務(wù)為，職稱為。近1年（時(shí)間以開具本收入證明之日起推算），該員工在我單位的稅后年總收入 （包括基本工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼、加班費(fèi)、年終獎(jiǎng)、分紅等）為人民幣Y元（大寫：萬仟佰拾圓角分）。近6個(gè)月（時(shí)間以開具本

8、收入證明之日起推算），該員工在我單位的稅后月收入 分別為：年_月收入為：元（大寫：仟佰拾圓角分）年_月收入為：元（大寫：仟佰拾圓角分）年月收入為：元（大寫：仟佰拾圓角分）年月收入為：元（大寫：仟佰拾圓角分）年月收入為：元（大寫：仟佰拾圓角分）年月收入為：元（大寫：仟佰拾圓角分）上述情況屬實(shí)，特此證明。單位名稱（公章）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：年月日注：此證明材料僅用于我校學(xué)生申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定，證明材料需要兩份原件，請(qǐng)貴單位配合如實(shí)開具，謝謝務(wù)農(nóng)證明務(wù)農(nóng)情況稱謂務(wù)農(nóng)人員姓名出生日期種植、養(yǎng)殖品種規(guī)模近1年務(wù)農(nóng)收入農(nóng)閑 時(shí)打 零工 情況姓名打零工時(shí)間打零工單位或地點(diǎn)工種近1年打工收入注：1

9、、有固定打工單位的，不需要填寫本表，但必須由打工單位開具“收入證明”2、近1年在2家以上（含2家）不同地方打零工的，需分別在本欄予以注明。村委 會(huì)意見該家庭成員中共有務(wù)農(nóng)人員人，其中人在農(nóng)閑時(shí)打零工。近1年（日期以開具本收入證明之日起推算）該家庭務(wù)農(nóng)及打零工的年總收入為 元（大寫：）。經(jīng)辦人簽名（公章）： 聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：年 月日民政 或 社會(huì) 救助 部門 意見經(jīng)辦人簽名（公章）：聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：年 月 日備注此證明材料僅用于我校學(xué)生申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定，證明材料需要兩份原件，請(qǐng)貴單位 配合如實(shí)開具，謝謝。在讀證明茲證明為我校院系專業(yè)年級(jí)班的在讀學(xué)生，于年月進(jìn)入我校學(xué)習(xí)，（是/不是）全

10、日制學(xué)生，學(xué)制為 年，最高學(xué)歷，身份證號(hào)碼為，其人事檔案目前（在/不在）我校。上述情況屬實(shí)，特此證明。學(xué)校名稱（公章）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：經(jīng)辦日期：年月日注：1、此證明材料僅用于我校學(xué)生申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定，證明材料需要兩份原件，請(qǐng)貴 單位配合如實(shí)開具，謝謝。2、我校學(xué)生的家庭成員（學(xué)生本人除外）如果年滿16周歲，且在校就讀的，必須開具此 證明材料。上海師范大學(xué)學(xué)生工作部（處）制上海師范大學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表（2012）姓名學(xué)院身份證號(hào)年級(jí)學(xué)號(hào)專業(yè)手機(jī)號(hào)碼丄V勺P、一尢耳S-尹、形人壬一目厶F匕萊E hl且npk巨B HqO日-月 年- 宀字M 簽日 人請(qǐng) 本申民主評(píng)議小組意見學(xué) 難可 困M般 宀尿 “F日, 填 不 la “