處方點評管理制度

1、處方點評管理制度為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。依據(jù)處方管理辦法醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 等制定。（一）組織管理1.處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會（以下簡稱藥事會）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導下，由醫(yī)院醫(yī)療職能部門和藥劑 科共同組織實施。2.醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務、科室設置等情況，在藥事會下建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢。3.醫(yī)院藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。處方點評工作小組成員應當具備以下條件 :具有較豐富的臨床用藥經(jīng) 驗和合理用藥

2、知識，具有中級以上藥學專業(yè)技術職稱。（二）處方點評的實施醫(yī)院藥劑科應當會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率。逐步完善處方點評信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。 1.門急診處方點評每月門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的 1，絕對數(shù)300 張，其中門診處方200 張、急診處方100 張。2.住院醫(yī)囑點評病區(qū)（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于 1， 且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于 30 份。3.專項處方點評（1）根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥

3、物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥 等）使用情況進行的處方點評。（2）落實抗菌藥物臨床應用分級管理制度，開展特殊使用抗菌藥物（如糖肽類:萬古霉素、去甲萬古霉素，喹諾酮類:莫西沙星；噁唑酮類 :利奈唑胺碳青霉烯類 :美洛培南；抗真菌類 :伊曲康唑）專項 點評工作。（三）處方點評的結果處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī) 范處方、用藥不適宜處方及超常處方。1.有下列情況之一的，應當判定為不規(guī)范處方:（1） 處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡 難以辨認的；（2） 醫(yī)師

4、簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3） 藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4） 新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5） 西藥/中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6） 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7） 藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8） 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9） 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注 明原因和再次簽名的；（10） 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11） 單張門急診處方超

5、過五種藥品的；（12） 無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過 3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明 理由的；（13） 開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品 等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（14） 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方 的；（15） 中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐使”的順序排列， 或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2.有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方:（1） 適應證不適宜的；（2） 遴選的藥品不適宜的；（3） 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4） 無正當理由不首選國家基本藥物的（5

6、） 用法、用量不適宜的；（6） 聯(lián)合用藥不適宜的；（7） 重復給藥的；（8） 有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9） 其它用藥不適宜情況的。3.有下列情況之一的，應當判定為超常處方:（1） 無適應證用藥；（2） 無正當理由開具高價藥的；（3） 無正當理由超說明書用藥的；（4） 無正當理由為同一患者同時開具 2 種以上藥理作用相同藥 物的（四）點評結果應用與持續(xù)改進1. 醫(yī)院藥劑科應當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥事

7、會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采 取措施，防止損害發(fā)生。2. 醫(yī)院藥事會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應當根據(jù)藥劑科會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質(zhì)量改進措施， 提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。3. 醫(yī)院應當將處方點評結果作為重要指標納入醫(yī)師定期考核指 標體系。4. 醫(yī)院應當將處方點評結果納入科室及其工作人員績效考核和 年度考核指標，建立健全相關的獎懲制度。（五）監(jiān)督管理1.醫(yī)院應當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照處方管理辦法的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi) 5 次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，醫(yī)院應當上報 衛(wèi)生