院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作，落實(shí)院科兩 級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)1、人員組成：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組 成。2、職責(zé)：（1）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、 指導(dǎo)。（2）委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完 善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)， 促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。（3）檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量 管理方案

2、，落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。（4）開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行 崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。（5）定期對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全問題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及相 關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂 和完善管理規(guī)定的意見。（6）定期召開各質(zhì)量管理委員會(huì)全體會(huì)議，遇有特殊情況隨時(shí)召開， 研究質(zhì)量與安全問題，總結(jié)工作。（7）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組1、人員組成：由科主任、副主任、護(hù)士長及高年資醫(yī)師、護(hù)師組

3、成。2、職責(zé)：（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn) 行經(jīng)常性檢查。（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操 作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。（3）依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室質(zhì)量與安全管理工作情 況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安 全狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式 （一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢 查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)。（

4、二）院級(jí)監(jiān)控：1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn) 行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào) 告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單 病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長對(duì)全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行 考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由醫(yī) 院病案室對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的質(zhì)量與安全進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評(píng)監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 （一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)

5、行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級(jí)監(jiān)控 及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1 、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制 、三級(jí)醫(yī)師查房制度 、分級(jí)護(hù)理制 度、疑難病例討論制度 、會(huì)診制度 、危重病人搶救制度 、術(shù)前討 論制度、死亡病例討論制度 、查對(duì)制度 、病歷書寫基本規(guī)范與管理 制度、交接班制度 、技術(shù)準(zhǔn)入制度 、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度 、手術(shù)分級(jí)制 度、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度 、臨床用血申請及審核管 理制度等。2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度， 如病歷書寫基本規(guī)范 、住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 、病歷管理規(guī)定 等。3、合理用藥情況： 抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、抗菌

6、藥物的分級(jí)使 用制度及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。4 、落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度 。5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患， 落實(shí)醫(yī)療糾紛防范預(yù)案和醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實(shí)和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急 預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度 、醫(yī)院感染報(bào)告制度等。8 、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報(bào)告制度 。四、建立完善的診療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制 （一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正（二）院辦公會(huì)通報(bào)：對(duì)在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的 一些診療質(zhì)量問題在院辦公會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，通過醫(yī)院管理通報(bào)反饋給 科室，要求各科室及時(shí)改進(jìn)。（三）每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的綜合績效