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臨床科室總數(shù)編制病床總數(shù)臨床 科室 設(shè)置 及病 床數(shù)科室病床數(shù)科室病床數(shù)申 請(qǐng) 理 由（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字：年月日審 核 意 見(jiàn)（印章）年月日長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局印制填表說(shuō)明一、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人”欄中的“醫(yī)?？啤笔侵羔t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成 立的負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理部門(mén)，各綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院 均應(yīng)設(shè)立此機(jī)構(gòu)。三、“申請(qǐng)理由”欄填寫(xiě)是否符合定點(diǎn)的要求和是否自愿申請(qǐng) 協(xié)議管理。四、此表一式兩份，長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局和醫(yī)療保險(xiǎn) 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)各留存一份。機(jī)構(gòu)地址執(zhí)業(yè)許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)開(kāi)戶名稱醫(yī)院等級(jí)開(kāi)戶銀行銀行帳號(hào)法人代表人聯(lián)系電話主管負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)代碼郵政編碼醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人聯(lián)系電話業(yè)務(wù)用房面積能否配備電腦能否配備POS機(jī)衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 貝 構(gòu) 成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)機(jī)構(gòu)名稱

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