醫(yī)學(xué)課件：心 臟 疾 病

1、實(shí)驗(yàn)室檢查 心心 臟臟 疾疾 病病 腎 臟 疾 病 2 檢驗(yàn)科專業(yè)設(shè)置 1、基礎(chǔ)檢驗(yàn)專業(yè)（臨檢、血液、形態(tài)） 2、微生物專業(yè) 3、免疫專業(yè) 4、生化專業(yè) 5、分子診斷專業(yè) （ 3 檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室配置 1、中心實(shí)驗(yàn)室 2、體檢中心實(shí)驗(yàn)室 3、門診實(shí)驗(yàn)室 4、急診實(shí)驗(yàn)室 5、國(guó)際醫(yī)療部門診實(shí)驗(yàn)室 6、高干門診實(shí)驗(yàn)室 7、發(fā)熱腸道門診實(shí)驗(yàn)室 8、分子診斷實(shí)驗(yàn)室 護(hù) 士 采 集 標(biāo) 本 室 間 質(zhì) 控 (E Q A )室 內(nèi) 質(zhì) 控 (IQ C ) 回 報(bào) 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 單 檢 驗(yàn) 結(jié) 果 審 核 與 打 印 標(biāo) 本 檢 測(cè) 標(biāo) 本 預(yù) 處 理 檢 驗(yàn) 科 標(biāo) 本 核 收 患 者 自 取 尿 便 標(biāo)

2、本患 者 到 檢 驗(yàn) 科 門 診 化 驗(yàn) 室 采 集 血 液 標(biāo) 本 病 人 準(zhǔn) 備 醫(yī) 師 填 寫 檢 驗(yàn) 化 驗(yàn) 申 請(qǐng) 單 分析前質(zhì)量控制：主要內(nèi)容是醫(yī)生的化驗(yàn)單申請(qǐng)、病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集與送分析前質(zhì)量控制：主要內(nèi)容是醫(yī)生的化驗(yàn)單申請(qǐng)、病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集與送 檢、標(biāo)本的處理和儲(chǔ)存、病人資料的登錄、各種器材的使用和校準(zhǔn)、方法的檢、標(biāo)本的處理和儲(chǔ)存、病人資料的登錄、各種器材的使用和校準(zhǔn)、方法的 選擇和評(píng)估；選擇和評(píng)估； 分析中質(zhì)量控制：即分析過程的質(zhì)量控制，即將質(zhì)控品與病人標(biāo)本一起操作，分析中質(zhì)量控制：即分析過程的質(zhì)量控制，即將質(zhì)控品與病人標(biāo)本一起操作， 對(duì)質(zhì)控品的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以此

3、來了解分析過程中的質(zhì)量情況。對(duì)質(zhì)控品的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以此來了解分析過程中的質(zhì)量情況。 它包括室內(nèi)質(zhì)量控制（它包括室內(nèi)質(zhì)量控制（Internal Quality Control IQCInternal Quality Control IQC）和室間質(zhì)量控制）和室間質(zhì)量控制 （External Quality Assessment EQAExternal Quality Assessment EQA） 。 分析后質(zhì)量控制：主要是對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果的處理，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的審核（多級(jí)人員分析后質(zhì)量控制：主要是對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果的處理，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的審核（多級(jí)人員 審核），對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的發(fā)送（人工發(fā)送時(shí)的簽收、計(jì)算

4、機(jī)網(wǎng)絡(luò)）、檢驗(yàn)結(jié)審核），對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的發(fā)送（人工發(fā)送時(shí)的簽收、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)）、檢驗(yàn)結(jié) 果的臨床評(píng)估與信息反饋。果的臨床評(píng)估與信息反饋。 全面質(zhì)量控制：全面質(zhì)量控制： 分析前質(zhì)量控制、分析前質(zhì)量控制、 分析中質(zhì)量控制、分析中質(zhì)量控制、 分析后質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制。 分分 析析 中中 質(zhì)質(zhì) 量量 控控 制制 模模 式式 圖圖 國(guó) 際質(zhì) 評(píng)北 京 市 臨 檢 中 心 質(zhì) 評(píng) 衛(wèi) 生 部 臨 檢 中 心 質(zhì) 評(píng) 室 間 質(zhì) 評(píng) （ E Q A ） 實(shí) 驗(yàn) 前 質(zhì) 控 （ 開 機(jī) 質(zhì) 控 ） 實(shí) 驗(yàn) 中 質(zhì) 控 （ 每 1 0 0 份 標(biāo) 本 ） (插 入 一 個(gè) 質(zhì) 控 品 ) 實(shí) 驗(yàn) 后 質(zhì) 控 （

5、 關(guān) 機(jī) 前 質(zhì) 控 ） 室 內(nèi) 質(zhì) 控 （ IQ C ） 分 析 中 質(zhì) 量 控 制 實(shí)驗(yàn)室檢查 Clinical laboratory China-Japan Friendship Hospital 心 臟 疾 病 韓呈武 內(nèi) 容 1、心肌損傷的生化標(biāo)志 - 蛋白質(zhì)標(biāo)志物: Myoglobin (Mb) Cardiac troponin (cTn) :cTnT、 cTn I - 心肌酶譜： CK 、CK-MB 、LDH 、- HBDH、 AST 2、心功能標(biāo)志物 - 腦鈉尿肽 (BNP) 3、 ACS（acute coronary syndrome)的診斷策略 掌握掌握 ACSACS（ac

6、ute coronary syndrome)acute coronary syndrome)的實(shí)的實(shí) 驗(yàn)診斷策略；驗(yàn)診斷策略； AMIAMI后心肌損傷標(biāo)志物的選擇與采樣頻率后心肌損傷標(biāo)志物的選擇與采樣頻率 心肌損傷標(biāo)志物的變化規(guī)律；心肌損傷標(biāo)志物的變化規(guī)律； 熟悉熟悉 心肌損傷的蛋白質(zhì)標(biāo)志物檢測(cè)的特點(diǎn)及臨床意義；心肌損傷的蛋白質(zhì)標(biāo)志物檢測(cè)的特點(diǎn)及臨床意義； CKCK、LDHLDH同工酶特點(diǎn)、分布、檢測(cè)的臨床意義同工酶特點(diǎn)、分布、檢測(cè)的臨床意義 Emphases 心肌類標(biāo)志物樣本采集 樣本類型樣本類型 1. 1.血清血清/ /血漿血漿: :血清最佳血清最佳 2. 2.尿尿 ( (隨機(jī)隨機(jī)) )

7、注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) - - 溶血溶血 - - 及時(shí)檢測(cè)及時(shí)檢測(cè) 急性心肌梗死（AMI)： 是冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧性壞死，在冠狀動(dòng)脈 病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的 心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。表現(xiàn)持久胸骨后疼痛、發(fā) 熱、酶學(xué)及心電圖改變等特點(diǎn)。 再灌注： 心肌血液供應(yīng)中斷一定時(shí)間后，供血恢復(fù)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再 通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死 范圍縮小，預(yù)后改善，是一種積極的治療方式。 溶栓：范圍窄25-30%、成功率50-70%、溶栓治療不能解決原有 冠狀動(dòng)脈狹窄問題， 介入：成功率95% 14 肌紅蛋白 -Mb 理化性質(zhì) - 17.5

8、kD - 153 aa + 血紅素輔基 分布 - 心肌 - 骨骼肌 肌紅蛋白 -Mb 生理功能 - 運(yùn)輸氧 - 貯存氧 代謝途徑 - 腎臟、單核-巨噬細(xì)胞 - AMI時(shí)可在尿中檢測(cè)到 參考范圍 血清/血漿 1080g/L 尿液 17 g/gCr 影響因素 年齡, 性別, 種族 ,etc 臨床意義臨床意義 1、AMI (acute myocardial infarction) 血Mb - 早期: Mb的標(biāo)志分子量小，在AMI發(fā)病后24h 血中濃度迅速上升，612h 達(dá)峰值，胸疼6-10h后， Mb正常，可以排除MI的可能性。 - AMI溶栓效果： Mb迅速升高，提示再灌注成功 PT2.5-3.0

9、 APTT:1.5-2.5倍 - 若陰性，排除意義較大 尿Mb N or 臨床意義臨床意義 2、骨骼肌損傷骨骼肌損傷 骨骼肌損傷骨骼肌損傷 骨骼肌細(xì)胞釋放骨骼肌細(xì)胞釋放MbMb Mb (blood)Mb (blood) Mb (urine)Mb (urine) 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)：監(jiān)測(cè)、興奮劑（比重、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)：監(jiān)測(cè)、興奮劑（比重、PH、種類）、種類） or 臨床意義臨床意義 3 3、偶發(fā)性肌紅蛋白血癥、偶發(fā)性肌紅蛋白血癥 / / 肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿 - - 擠壓綜合征擠壓綜合征 - - 肌缺血肌缺血 - - 過量鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致的昏迷過量鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致的昏迷 - - 中暑中暑 - - 燒傷燒傷 - - 電解質(zhì)紊

10、亂電解質(zhì)紊亂 - - 藥物藥物/ /毒物毒物 1.1.早期診斷早期診斷 - AMI - AMI - - 復(fù)發(fā)性心肌梗死復(fù)發(fā)性心肌梗死 2. 2. 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) - AMI- AMI溶拴治療溶拴治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 心臟疾病心臟疾病 骨骼肌疾病骨骼肌疾病 肌紅蛋白肌紅蛋白 decrease 長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床 increase ECG abnormalnormal 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 多發(fā)性肌紅蛋白尿癥多發(fā)性肌紅蛋白尿癥 心肌梗塞心肌梗塞 心肌炎心肌炎 胸悶胸悶感冒樣前驅(qū)癥狀感冒樣前驅(qū)癥狀 心肌酶心肌酶 CK、CK-MB、AST、LDH、-HBDH WBC C

11、RP (+) TnI、TnT 冠脈造影冠脈造影 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 （細(xì)菌、免疫）（細(xì)菌、免疫） 家族史家族史 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 肌萎縮肌萎縮 ESR WBC 肌電圖：肌原性改變肌電圖：肌原性改變 肌肉活檢：可見異常肌肉活檢：可見異常 ANA低鈣血癥低鈣血癥 心肌酶譜升高心肌酶譜升高 CK、CK-MB、AST、LDH、-HBDH 評(píng) 價(jià) 樣本采集時(shí)間： 1、正常人和多發(fā)肌炎：Mb上午9時(shí)最高，下午6-12時(shí) 最低，相差66%。 2、AMI：分子量小、升高快、下降快，及時(shí)檢測(cè)、易 發(fā)生漏診。 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考范圍 鑒別診斷 ：各種肌病、腎功能不全 心肌肌鈣蛋白 - cTn T

12、nC TnI TnT cTnT 分布 - 心肌 (95%以復(fù)合物形式存在于細(xì)絲上,為結(jié) 合的結(jié)構(gòu)蛋白，5%游離于胞漿中) 功能 - 是原肌球蛋白結(jié)合亞單位，將TnC和 TnI連接 到肌動(dòng)蛋白和原肌球蛋白，共同完成對(duì)心肌或骨骼 肌的收縮調(diào)節(jié). cTnI 分布 - 心?。?TnI在N-端有31個(gè)額外的氨基酸殘 基，這在骨骼肌的異構(gòu)體中不存在，有100%心肌特 異性） 功能 - 抑制心肌收縮 臨床意義 AMI: cTnT 3-8h，10-24h達(dá)峰值，30-200倍，10-14d恢復(fù)， 陽性結(jié)果可結(jié)合臨床確診，陰性結(jié)果2h后復(fù)查，胸 痛8h仍為陰性，基本排除心肌損傷。 - 定量標(biāo)志物 - 溶栓再灌注

13、標(biāo)志物 ：90分鐘后明顯升高 不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎、微小心肌損傷: cTnT 臨床意義 AMI: cTnI 3-8h，12-24h達(dá)峰值，20-50倍，5-10d恢復(fù)， 陽性結(jié)果可結(jié)合臨床確診，陰性結(jié)果2h后復(fù)查，胸 痛8h仍為陰性，基本排除心肌損傷。特異性標(biāo)志物 (100%) - 定量標(biāo)志物 - 溶栓再灌注標(biāo)志物 ：90分鐘后明顯升高 不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎、微小心肌損傷: cTnI 適應(yīng)癥癥 AMI - AMI診斷 - 溶栓治療再灌注檢測(cè) 微小梗死 鑒別心肌損傷和骨骼肌損傷 其他導(dǎo)致心肌損傷的疾病 檢測(cè)方法與參考范圍 檢測(cè)方法 - 免疫微粒酶法 (MEIA)、化學(xué)發(fā)光、電化 學(xué)發(fā)光。 參

14、考范圍 - cTnT 0.1g/L cTnI0.10.2g/L 血清血清cTn Normal or increase slightly Increase markedly 神經(jīng)、肌肉疾病神經(jīng)、肌肉疾病 腎功能不全腎功能不全 家族史家族史 既往史既往史 尿量改變尿量改變 （少尿、多尿）（少尿、多尿） 腎功能腎功能 異常異常 肌電圖異常肌電圖異常 肌肉活檢異常肌肉活檢異常 心肌酶譜升高心肌酶譜升高 CK、AST、LDH、-HBDH BUN、UA、CR 升高升高 血清血清K 升高升高 心肌梗塞心肌梗塞 心肌炎心肌炎 胸悶胸悶感冒樣前驅(qū)癥狀感冒樣前驅(qū)癥狀 心肌酶譜升高心肌酶譜升高 CK、CK-MB、A

15、ST、LDH、 -HBDH cTn 升高升高 WBC升高升高 CRP陽性陽性 冠脈造影冠脈造影 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 （細(xì)菌、免疫）（細(xì)菌、免疫） Mb升高升高 評(píng)價(jià) cTnT與 cTnI相比 升高明顯 - 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) - 特異性稍低 不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立各自的參考范圍 樣本類型: 血清最佳 ，抗凝劑引起檢測(cè)值減低 心肌損傷蛋白質(zhì)標(biāo)志物及其心肌損傷蛋白質(zhì)標(biāo)志物及其AMI后變化后變化 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 標(biāo)志物標(biāo)志物 MW (kD) t (h) 升高時(shí)間升高時(shí)間 (h) 達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間 (h) 恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)時(shí)間 (d) 升高幅度升高幅度 (正常范圍的倍數(shù)正常范圍的倍數(shù)) Mb17.50.25266121

16、520 cTnI22.5243812247102050 cTnT372438129671430200 心肌酶譜 肌酸激酶 Creatine Kinase CK 肌酸激酶同工酶 Isozyme of Creatine Kinase CK-MB 乳酸脫氫酶 Lactate Dehydrogenase LDH -羥丁酸脫氫酶 -Hydroxybutyrate Dehydrogenase -HBDH 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 Aspartate Aminotransferase AST 心肌酶譜心肌酶譜 326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Supp

17、l II):II-38, II-46. AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO 70年代 病史：:急性、嚴(yán)重胸痛超過20分鐘（硝酸甘油無法緩解） 典型心電圖變化：持續(xù)異常Q波或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波持續(xù)24小時(shí) 以上。 血清酶學(xué)變化： 2000ESC 、ACC 1、心肌壞死引起的生化標(biāo)志物： cTn、 CK-Mbmass，至少伴下列一項(xiàng)： 1）缺血癥狀 2）ECG出現(xiàn)病理性Q波 3）ECG顯示缺血性改變（ST段抬 高或降低）4)冠狀動(dòng)脈檢查有異常 2 、AMI的病理證據(jù)（陳舊性心肌梗死）： 1）在一系列ECG上出現(xiàn)新的病理Q波 2）病理表現(xiàn)為已經(jīng)痊愈或正在愈合的心肌梗死。 疑似臨床表現(xiàn)疑似臨床表現(xiàn) / 病史

18、病史 ECG ST段抬高段抬高 無無ST段抬高段抬高 AMI 陰性陰性陽性陽性 cTn ACS實(shí)驗(yàn)診斷策略實(shí)驗(yàn)診斷策略 UAP/AMI 檢測(cè)陽性檢測(cè)陽性檢測(cè)陰性檢測(cè)陰性 胸痛胸痛6h 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)/其他疾??？其他疾病？ 胸痛胸痛6h cTn(+4h) UAP/AMI 低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)/其他疾??？其他疾病？ 疑似臨床表現(xiàn)疑似臨床表現(xiàn) / 病史病史 ECG ST段抬高段抬高 無無ST段抬高段抬高 QMINQMI 6h CK-MB mass+ Mb N cTnI / cTnT 陰性陰性陽性陽性 排除排除AMI 排除排除AMINSTEMI CK-MB mass+ cTnI（cTnT） N 排除排除AMIN

19、STEMI UAP CK-MB mass 7.6g/L cTnT 0.5g/L Tip：輕度升高；輕度升高； 明顯升高明顯升高 ACS實(shí)驗(yàn)診斷策略實(shí)驗(yàn)診斷策略 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)的采樣頻率 多點(diǎn)采集（3次） 入院即刻、24h、69h、1224h 診斷AMI：其中一點(diǎn)cTn超過臨界值即可。 除外AMI僅靠一點(diǎn)檢查陰性的數(shù)據(jù)不可靠 溶栓監(jiān)測(cè)（ 24g/L（3.8 g/L） 或4倍以上 或 cTnT 0.2g/L（0.1g/L） 或6.8倍 以上 -動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 高敏C反應(yīng)蛋白 （hypersensitive3 C-reactive protein，hs-CRP ） 1、常規(guī)CRP主要用于感染的診斷，其

20、最低檢測(cè)值為5mg/L。 2、hs-CRP 提高了試驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確度，檢測(cè)靈敏度提高到0.2mg/L，是區(qū)分低水平炎癥 狀態(tài)的靈敏指標(biāo), 血清hs-CRP 水平與動(dòng)脈粥樣硬化及急性腦梗死( ACI) 的發(fā)生、嚴(yán)重 程度及預(yù)后密切相關(guān) 。 3、 2003 年歐洲高血壓防治指南( ESH/ESC) 正式推薦, 高血壓患者需檢測(cè)hs-CRP 水平。 臨床指導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在對(duì)心血管疾病，新生兒細(xì)菌感染，腎移植等方面 。 4、前瞻性研究表明：（1）對(duì)表面健康的人群來說，假如血清hs-CRP濃度超過2.2mg/L則在 未來的數(shù)年內(nèi)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)度要比低于此濃度的人群高出3倍。（2）猜測(cè)不穩(wěn)定 性心絞

21、痛（UAP）患者發(fā)生急性心肌梗塞的危險(xiǎn)性，至少有兩項(xiàng)研究表明，不穩(wěn)定性心 絞痛患者無論在入院時(shí)，還是在出院時(shí)檢測(cè)血清hs-CRP，假如以3mg/L為臨界值，觀察 一年后的生存率，發(fā)現(xiàn)低于此值的85%患者生活良好，而高于此值的患者有70%發(fā)生不良 心臟事件。 目前臨床專家建議，將hs-CRP和TC/HDL-C作為冠心病一級(jí)預(yù)防的指標(biāo)，而將hs-CRP和 cTnT/I作為冠心病二級(jí)預(yù)防的指標(biāo) .有的學(xué)者認(rèn)為是心血管病危險(xiǎn)評(píng)估的金指標(biāo)。 心血管疾病 危險(xiǎn)評(píng)估：低危、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)：1.0-3.0mg/L 同型半胱氨酸同型半胱氨酸(homocysteime ,Hcy)(homocysteime ,

22、Hcy) 蛋白質(zhì)代謝過程中的一個(gè)中間產(chǎn)物，可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平 滑肌細(xì)胞增生、血小板聚集和低密度脂蛋白氧化、導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化 和冠心病的發(fā)生。 參考值：4.7-13.9umol/L 意義:增高時(shí)心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 升高：動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死、中樞血管疾病和腦卒中、外周 血管疾病、糖尿病的心臟病并發(fā)癥。 降低：可降低AMI等缺血性心肌損傷和其他缺血性血管疾病的發(fā) 生的危險(xiǎn)。 5/24/202166 糖原磷酸化酶同功酶糖原磷酸化酶同功酶BBBB （Glycogen pHospHorylase isoenzyme BB,GPBBGlycogen pHospHorylase isoenzyme BB,GPBB） GPBB存在于腦組織、心肌細(xì)胞中，是心肌細(xì)胞氧化 磷酸化時(shí)糖原分解的關(guān)鍵酶.同功酶主要有腦型、 骨骼肌