腦梗死的護理查房(實用課件)

1、腦梗死的護理查房(實用課件) 2020-12-242 2020-12-243 基本資料 612 性別：女 年齡：86歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)民 主訴：突發(fā)頭暈、頭痛伴右側(cè)肢體無力3日 2020-12-244 現(xiàn)病史 2015年12月24日 無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心，右側(cè)肢體無力 當?shù)蒯t(yī)院進行“活血化瘀”治療2天，效果不明顯，頭暈、頭痛、右側(cè)肢體無力加重 26日在子女陪同下輪椅推入病房 2020-12-245 既往史 高血壓病史20余年，最高180/120mmHg，長期服用吲達帕胺1.5mgBid，服藥不規(guī)則，近期血壓未 監(jiān)測 曾兩次因腦梗死入住我院 否認糖尿病、心臟病史，否認肝炎、

2、結(jié)核病史，否認大輸血、手術(shù)史。 2020-12-246 四史 過敏史：無 家族史：否認有家族遺傳病史 生育史：二子五女 2020-12-247 五方面 飲食：低鹽低脂飲食 睡眠：睡眠可，每天約6小時 二便：正常 自理能力：41分 健康意識：差，吸煙史40余年 2020-12-248 心理社會 心理狀態(tài)： 焦慮 精神狀態(tài)： 差 社交能力： 希望與別人多交流 對疾病的認識：擔心疾病預后 經(jīng)濟狀況： 無醫(yī)保 家庭關(guān)系： 和睦 文化程度：文盲 2020-12-249 身體評估-一般狀態(tài) T：36.2 P：62次/分 BP：159/65mmHg R：20次/分 W：臥床 身高：148cm 意識狀態(tài)：神志

3、清醒，精神差，查體合作，對答切題。 2020-12-2410 身體評估 2、皮膚與粘膜： 患者全身黏膜無黃染，皮膚無瘀點瘀斑，無破損，水腫。 3、頭部檢查 頭顱外觀大小正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，無壓痛，結(jié)膜無充血，黃染； 口角向左側(cè)歪斜，伸舌輕度左偏。 2020-12-2411 身體評估 4、頸部 無淋巴結(jié)腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈充盈。 5、四肢及軀干 脊柱異常，胸椎后突，胸廓對稱，肋間隙正常，雙側(cè)呼吸動度一致，兩肺呼吸音粗，心前區(qū)無 膨隆，心濁音界無擴大，律齊，各瓣膜無病理性雜音腹部平坦，腸鳴音正常，無壓痛反跳痛， 四肢無畸形，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級，

4、右下肢肌力3級。 6、神經(jīng)反射 生理反射存在，右側(cè)Babinski陽性 2020-12-2412 評估單 跌倒/墜床評分：4分 壓瘡危險因素評分：17分 生活自理能力評估：41分 肌力評估：左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力4級，右下肢肌力3級 吞咽功能評估：洼田飲水試驗1級 2020-12-2413 輔助檢查 頭顱頭顱CTCT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗；老年性腦萎縮：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗；老年性腦萎縮 2020-12-2414 實驗室檢查 2015年12月26日電解質(zhì)：血鉀2.8mmol/L，血氯96mmol/L 2020-12-2415 實驗室檢查 12月28日肝功能：總膽紅素24um

5、ol/L，直接膽紅素11umol/L；電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉 145mmol/L，氯110mmol/L，總膽固醇3.4mmol/l 2020-12-2416 實驗室檢查 2016年1月1日電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉133mmol/L，氯96mmol/L. 2020-12-2417 輔助檢查 心電圖： 竇性心律、一度房室傳導阻滯、 部分導聯(lián)t波倒置 2020-12-2418 醫(yī)療診斷 腦梗死 高血壓 2020-12-2419 治療 靜脈用藥 口服用藥 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓甘油果糖甘油果糖 保護胃黏膜泮托拉唑 改善腦代謝及肢體功能單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂 改善神經(jīng)癥狀及功能障礙依達

6、拉奉 營養(yǎng)神經(jīng)三磷酸胞苷二鈉 能量合劑增加營養(yǎng)維生素c、b6，氯化鉀 活血化瘀血塞通 調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)血壓吲達帕胺吲達帕胺 護胃莫沙必利 補鉀氯化鉀緩釋片 2020-12-2420 腦梗死相關(guān)知識腦梗死相關(guān)知識 2020-12-2421 定義 臨床最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。 又稱又稱“缺血性腦卒中缺血性腦卒中” 指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性 腦組織的缺血性壞死和軟化。腦組織的缺血性壞死和軟化。 2020-12-2422 （一）腦血栓形成 腦血管疾病中最常見的類型 顱內(nèi)外供應腦組織的顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁動脈血管壁發(fā)生病理改變，管

7、腔變發(fā)生病理改變，管腔變 狹窄或在此基礎(chǔ)上狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓形成血栓，造成腦組織局部急性血流中斷，腦組織，造成腦組織局部急性血流中斷，腦組織 缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，常出現(xiàn)偏偏 癱、失語癱、失語。 2020-12-2423 病因 1.腦動脈粥樣 硬化 2.腦動脈炎 3.先天性血管畸形，腫瘤，血 液高凝狀態(tài)等 最常見最常見的病因，高血壓高血壓常與腦動脈硬化并存，相互 影響，使病變加重。高脂血癥、糖尿病高脂血癥、糖尿病等往往加速 腦動脈硬化進展。 如鉤端螺旋體體引起的腦動脈炎 4.頸動脈粥樣硬化斑塊脫落引起

8、 的栓塞稱為血栓-栓塞。 2020-12-2424 危險因素 2020-12-2425 發(fā)病機制 在顱內(nèi)血管病變基礎(chǔ)在顱內(nèi)血管病變基礎(chǔ) 如動脈內(nèi)膜損害破裂或形成潰瘍 在睡眠、失水、心力 衰竭、心律失常時 膽固醇沉積于內(nèi)膜下 血管壁脂肪透明、變 性、纖維增生、動脈 變硬、迂曲、管壁厚 薄不勻、血小板及纖 維素等粘附、聚集、 沉著、形成血栓 血栓擴大，管腔 狹窄，最終動脈 完全閉塞。 隨血管閉塞 快慢，部位 及側(cè)支循環(huán) 提供代償程 度，出現(xiàn)不 同范圍、部 位的梗死 血壓下降，血 流緩慢 2020-12-2426 2020-12-2427 臨床表現(xiàn) 2020-12-2428 臨床表現(xiàn) 頭暈 頭痛 口

9、角歪斜 流涎 失語 偏癱 偏身感覺障礙 2020-12-2429 臨床表現(xiàn) 其他還可能出現(xiàn)： 眼瞼閉合不全 眼球震顫 伸舌偏斜 飲水嗆咳、吞咽困難 病理反射：巴彬斯基征陽性、霍納征、歐本海姆征、夏道克征 感覺異常：痛覺、溫度覺異常 癡呆 嚴重者出現(xiàn)意識障礙 2020-12-2430 臨床表現(xiàn) 2020-12-2431 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于老年人，50-60歲 以上動脈硬化者， 多伴有高血壓，冠心病或 糖尿病等 年輕發(fā)病者多見各種原因 引起的腦動脈炎 前驅(qū)癥狀，頭暈、頭痛 部分病人有TIA史 多為安靜休息或睡眠中 發(fā)生。多數(shù)意識清楚， 少數(shù)有不同程度意識障 礙。 神經(jīng)系統(tǒng)體征常表現(xiàn)如 失語、偏癱、偏

10、身感覺 障礙等。 2020-12-2432 臨床分型 根據(jù)梗死部位不同分為： 1 前循環(huán)梗死 頸動脈 2 后循環(huán)梗死 椎基底動脈 3 腔隙性梗死 2020-12-2433 2020-12-2434 分分 型型 據(jù)起病形勢據(jù)起病形勢 特特 點點 1.可逆型缺血可逆型缺血 性神經(jīng)功能缺性神經(jīng)功能缺 失失 持續(xù)時間超過24小時，1-3周內(nèi)完全恢復，不留 任何后遺癥。 2.完全型完全型 起病6小時達高峰，完全性偏癱，病情重，甚者 昏迷，多見 血栓-栓塞。 3.進展型進展型 逐漸加重，持續(xù)6小時至數(shù)日。可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、 偏身感覺障礙、失語等，重者顱內(nèi)壓增高、昏迷、死 亡。 4.緩慢進展型緩慢進展型 起病

11、2周以后仍逐漸進展，多見于頸內(nèi)動脈顱外 端血栓形成。多于全身或局部因素所致腦灌流減少有 關(guān)。 臨床分型 2020-12-2435 實驗室及其他檢查 1.血液檢查： 血常規(guī) 血糖、血脂 病因 血液流變學 凝血功能 2.影像學檢查 2020-12-2436 CT ：最常見，顯示低密度影 2020-12-2437 MRI：顯示缺血組織大小、部位，還可顯示皮質(zhì)下、腦干、小腦小梗死灶。 2020-12-2438 TCD：判斷顱內(nèi)外血管下肢或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立有幫助。 放射性核素檢查：有無局部血液灌注異常。 2020-12-2439 DSA: 顯示血栓部位、程度、側(cè)支循環(huán)，不作為常規(guī)檢查 202

12、0-12-2440 治療要點 分型、分期的個體化治療 急性期（1-2周)、恢復期（2周-6個月）、后遺癥期（6個月以 后） 2020-12-2441 治療要點 2.恢復期治療恢復期治療 目的促進神經(jīng) 功能的恢復， 系統(tǒng)的進行肢 體運動和語言 功能的訓練。 1.急性期治療急性期治療 （1）早期溶栓早期溶栓：發(fā)病后6小時內(nèi)溶栓治療使血管再通藥物： 重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶 （2）調(diào)整血壓調(diào)整血壓：一般不使用降壓藥，除非血壓過高（收 縮壓220mmhg，以免導致腦血流量不足，加重腦梗。 （3）防治腦水腫防治腦水腫：梗死范圍大或發(fā)病急可引起腦水腫。 腦水腫加劇腦梗死。 （4）抗凝治療抗

13、凝治療：適用于進展型。出血性梗死有高血壓者 禁用。 （5）血管擴張劑血管擴張劑：腦水腫消退時可適當使用，（亞急性 2-4周） （6）高壓氧艙高壓氧艙治療 ： 提高血氧供，組側(cè)支循環(huán)形成， 增加腦灌注，有氧代謝 （7）抗血小板聚集抗血小板聚集治療：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用 （8)腦保護治療腦保護治療：降低腦代謝，減輕缺血性腦損傷。依達 拉奉 （9)中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療（10）外科治療外科治療（11）血管介入治療血管介入治療 2020-12-2442 （二）腦栓塞 由各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦 動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應供應區(qū)腦組織缺血、壞死及腦 功能障礙。

14、2020-12-2443 病因 2020-12-2444 臨床表現(xiàn) 任何年齡均可發(fā)病 風濕性心臟病引起者以中青年居多 冠心病及大動脈病變引起以老年人居多 發(fā)病無明顯誘因，安靜或活動時均可發(fā)病，急驟起病 表現(xiàn)為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識 障礙較輕。嚴重可突發(fā)昏迷、全身抽搐，可因繼發(fā)腦疝死亡。 2020-12-2445 治療要點 腦部病變治療 與腦血栓形成相同 引起栓塞原發(fā)病治療 消除栓子來源 2020-12-2446 護理評估 評評 估估 2020-12-2447 身體評估 生命體征 意識與精神狀態(tài)：大多意識清醒，大面積腦梗死或椎基底動脈系統(tǒng)梗 死可致意識障礙。 頭頸部：

15、瞳孔大小、對光反射 ，視野有無缺損 眼球有無震顫、運動受限，眼瞼閉合不 全 面部表情有無異常 有無口角歪斜、鼻唇溝變淺 有無聽力下降或耳鳴 有無飲水嗆咳、吞咽困難或咀嚼無力 有無吶吃或失語 頸動脈搏動有無減弱或消失，有無雜 音 2020-12-2448 吞咽功能評估 2020-12-2449 四肢軀干檢查 有無肢體活動障礙和感覺缺失 有無步態(tài)不穩(wěn)或異常不自主運動，四肢肌力和肌張力狀態(tài)， 有無肌肉萎縮或關(guān)節(jié)活動受 限 皮膚有無水腫、多汗、脫屑或破損 括約肌功能有無障礙 有無病理反射 2020-12-2450 肌力評估 分級分級特點特點 0級肌肉無收縮，無活動 1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體活動

16、2級肢體可平移，但不能抬起 3級肢體可抬起，但不能對抗阻力 4級 5級 肢體能對抗阻力，但肌力弱 肌力正常 2020-12-2451 討論 患者存在哪些護理問題？患者存在哪些護理問題？ 2020-12-2452 護理診斷 護理診斷相關(guān)因素 1、疼痛：頭痛、疼痛：頭痛與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高有關(guān)與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 3、潛在并發(fā)癥：猝死、潛在并發(fā)癥：猝死與電解質(zhì)紊亂有關(guān)與電解質(zhì)紊亂有關(guān) 4、焦慮、焦慮與擔心預后及經(jīng)濟問題有關(guān)與擔心預后及經(jīng)濟問題有關(guān) 5、生活自理能力缺陷、生活自理能力缺陷與腦梗死導致肌力下降有關(guān)與腦梗死導致肌力下降有關(guān) 6、有受傷的危險

17、、有受傷的危險與頭暈、應用特殊藥物有關(guān)與頭暈、應用特殊藥物有關(guān) 7、軀體活動障礙、軀體活動障礙與右側(cè)肌力下降有關(guān)與右側(cè)肌力下降有關(guān) 8、處理治療方案不當或無效、處理治療方案不當或無效與患者缺乏健康信念有關(guān)與患者缺乏健康信念有關(guān) 9、活動無耐力、活動無耐力與患者疲乏及無法從事日?；顒佑嘘P(guān)與患者疲乏及無法從事日?；顒佑嘘P(guān) 10、有便秘的危險、有便秘的危險與患者臥床、活動減少有關(guān)與患者臥床、活動減少有關(guān) 11、知識的缺乏、知識的缺乏與患者受教育程度有關(guān)與患者受教育程度有關(guān) 2020-12-2453 護理診斷及護理措施 P 疼痛：頭痛 與腦部器質(zhì)性病變致顱內(nèi)壓增高有關(guān) I （1）避免誘因 ，告知病人可

18、能誘發(fā)本病的因素如情緒緊張、飲食不當、用力過猛等 （2）指導緩解患者減輕頭痛的方法如轉(zhuǎn)移注意力、放松身體、按摩頭部 （3）心理疏導耐心聽病人主訴，解除思想顧慮，訓練身心放松，鼓勵患者樹立治療的信心，積 極配合治療 （4）用藥護理，遵醫(yī)囑靜脈輸注甘油果糖。 O：1月3日患者主訴頭暈頭痛癥狀緩解 2020-12-2454 護理診斷及護理措施 P 電解質(zhì)的紊亂 I （1）正確記錄24小時出入量，及時補充水和電解質(zhì)。 （2）及時采集血標本，監(jiān)測電解質(zhì)的變化 （3）密切觀察病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸的變化。 （4）根據(jù)病情及時調(diào)整病人的飲食方案：指導病人進食含鉀、鈉高的食物，遵醫(yī)囑補充鈉鉀的 攝入量

19、。 O:2015年12月28日電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L血鈉145mmol/L,氯110mmol/L, 2020-12-2455 護理診斷及護理措施 P潛在并發(fā)癥：猝死 與電解質(zhì)紊亂有關(guān) I （1）遵醫(yī)囑及時補充鉀，鼓勵病人進食含有鉀鈉多的食物。 （2）戒煙戒酒，飲食勿過飽，保持大便通暢 （3）有高血壓史的患者應做到早診斷、早治療，預防心血管疾病，積極進行降壓治療。 （4）保持心情愉悅，避免情緒激動，避免誘發(fā)因素 O:1月15日患者好轉(zhuǎn)出院 2020-12-2456 護理診斷及護理措施 P焦慮 與擔心病情預后及經(jīng)濟問題有關(guān) I（1）評估患者的焦慮程度，消除過多的刺激，讓家屬陪伴，表達贊同和

20、理解的情感，讓患者 感到放心和舒適 （2）與患者及家屬探討疾病及經(jīng)濟問題 （3）探討減輕焦慮的措施如：聽淮劇，放松訓練，用淺顯易懂的語句心平氣和的與患者交流。 O:患者能表達自己的情緒心理舒適感增加 2020-12-2457 護理診斷及護理措施 P 生活自理能力缺陷 與腦部器質(zhì)性病變有關(guān) I （1）給病人生活用品放置病人健側(cè) （2）鼓勵病人積極功能鍛煉，家屬陪同 （3）心理護理：消除病人自卑的心理，鼓勵多活動 （4）協(xié)助患者生活護理 O:患者1月15日生活自理評分71分 2020-12-2458 P 有受傷的危險 與頭暈，應用降壓藥物有關(guān) I （1）患者早期應臥床休息，拉好兩側(cè)床檔。 （2）協(xié)

21、助患者床上大小便，使用輪椅、座便器時注意固定。并將生活用品放置患者伸手可觸及 處，。 （3）患者應避免突然改變姿勢，教會患者起床三部曲，服降壓藥后休息一段時間再活動。 （4）指導患者穿大小合適的衣褲及合腳的防滑鞋。物品盡量收于柜內(nèi)，保持走道通暢。 （5）需留一家屬24小時陪護，家屬離開應告知護士。 O:患者在院期間未出現(xiàn)受傷 2020-12-2459 護理診斷及護理措施 P 軀體活動障礙 與右側(cè)肢體肌力下降有關(guān) I（1）生活護理 保持床單元清潔干燥，定時翻身拍背，保持患者皮膚的清潔干燥。指導家屬協(xié) 助患者床上大小便。幫助 （2）用藥護理 向病人講解相關(guān)藥物的作用與副作用，積極觀察病人用藥情況 （3）心理護理 鼓勵病人積極活動肢體，做好康復訓練，穩(wěn)定病人情緒，增強戰(zhàn)勝及病人信心 （4）安全護理 臥床時拉好兩側(cè)床檔，教會患者及家屬防止跌倒措施。 （5）協(xié)助患者早期被動運動：肢體功能位的擺放，被動關(guān)節(jié)運動。指導患者主動運動：坐位練 習，患側(cè)扶持行走練習訓練 O:1月6日患者右側(cè)上下肢體肌力恢復至4級，1月12日患者可自行下床慢步行走 2020-12-2460 護理診斷及護理措施 P 處理治療方案不當或無效 與患者健康信念缺乏有關(guān) I（1）促進個體和家庭的積極態(tài)度和主動參與：可以讓家屬參與患者的治療，提高患者的信任； 不增加患者的壓力；