外傷性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制和早期診斷及治療探討3000字

1、外傷性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制和早期診斷及治療探討3000字 目的 討論外傷性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制、早期診斷及治療。方法 回顧性分析我院神經(jīng)外科收治28例外傷性腦梗塞的臨床資料。結(jié)果 治療后按GOS分級判斷標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好14例，中殘7例，重殘4例，植物生存1例，死亡2例。結(jié)論 外傷性腦梗塞多發(fā)于兒童，治療效果與原發(fā)病情有關(guān)，提早預(yù)防、及時診斷、恰當(dāng)有效的治療，可降低傷殘與死亡率，提高患者生存質(zhì)量。 畢業(yè)顱腦外傷；腦梗塞 ；診斷；治療R743.33 B1004-4949（2015）03-0592-01外傷性腦梗塞（Traumatic cerebral infarction ，TCI）是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，

2、其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，特別是大面積腦梗塞，一旦發(fā)生，若沒有及時診斷、有效治療，則導(dǎo)致病情的急劇惡化，加重腦功能繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，現(xiàn)對我科2010年12月-2013年12月收治的28例外傷性腦梗塞患者的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，現(xiàn)在具體報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 2008年1月-2013年12月，我科共收治外傷性腦梗塞患者28例。男17例，女11例，年齡9個月-62歲，平均36.5歲，其中14歲以下共12例，占42.9%，受傷原因：車禍傷16例，墜落傷8例，打擊傷4例。所有病人均以顱腦外傷收治入院，均為閉合性顱腦外傷，傷前均無腦梗塞病史。入院按GCS標(biāo)準(zhǔn)評分，35分7例

3、，68分13例，912分6例，1315分2例。全部病例均在傷后入院前行頭部CT檢查，根據(jù)病情入院后1天1周行CT復(fù)查，懷疑外傷性腦梗塞患者行CT灌注成像或磁共振檢查。其中硬膜外血腫7例，硬膜下血腫9例，腦挫裂傷并血腫5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血23例（其中包括腦挫裂傷），彌漫性軸索損傷1例，按神經(jīng)外科指南標(biāo)準(zhǔn)有手術(shù)指征的行手術(shù)處理，術(shù)后及暫無手術(shù)指征的患者嚴(yán)密觀察并常規(guī)處理。傷后梗塞癥狀出現(xiàn)時間：24小時以內(nèi)5例，23天19例，3天以上4例。梗塞按部位分：額顳區(qū)5例，顳頂區(qū)6例，頂枕區(qū)5例，基底節(jié)區(qū)11例，小腦1例，梗塞按形態(tài)分：腦梗面積直徑50mm（大面積腦梗死）15例，1550mm 9例，0.21

4、5mm死（腔隙性腦梗）4例，1.2 治療和結(jié)果 非手術(shù)治療13例。早期應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑，10天為一個療程；適當(dāng)應(yīng)用脫水藥物，小劑量甘露醇，老年患者一般應(yīng)用甘油果糖，水腫嚴(yán)重可應(yīng)用20%白蛋白；低分子右旋糖酐、丹參注射液1周，起抗凝及改善微循環(huán)作用；應(yīng)用自由基清除劑、腦功能活化劑及能量合劑；注意水電解平衡，平衡液充分?jǐn)U容；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，病情穩(wěn)定后盡早行腰大池外引流術(shù)放出血性腦脊液；對于進(jìn)食困難者予以靜脈營養(yǎng)支持；傷后10天后若病情允許，及早行高壓氧治療，每天兩次，10天一療程，同時進(jìn)行中藥口服、針灸、理療及肢體功能鍛煉。開顱手術(shù)治療15例，其中行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)6例、血腫清

5、除+去骨瓣減壓術(shù)+額極和（或）顳極切除內(nèi)減壓7例，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)2例，術(shù)后治療措施同非手術(shù)治療。2例死亡，其中1例死亡時間為術(shù)后第4天，由于腦水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，另外1例由于經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療。余26例患者傷后6個月格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后恢復(fù)良好13例，14歲以下者占7例，中殘7例，14歲以下者4例，重殘4例，14歲以下者1例，植物生存2例。2 討 論2.1 發(fā)病機(jī)制 外傷性腦梗塞的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，總結(jié)本組病例，筆者分析外傷性腦梗塞的可能發(fā)病機(jī)制有一下幾方面： 因頭部受外力損傷時，顱底血管發(fā)生扭曲，血管內(nèi)膜損傷，血栓形成，當(dāng)頭顱被動向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時，顱內(nèi)動脈于

6、頸椎處受阻，張力增大，導(dǎo)致此段動脈血管壁挫傷1。本組小兒較多見，28例患者中14歲以下12例，占42.9%?？赡芘c兒童頸部肌肉發(fā)育較頭顱相對遲緩，小兒腦和腦動脈中膜肌層內(nèi)膜性膜發(fā)育不完善的特點應(yīng)用2，支撐和保護(hù)作用稍差有關(guān)； 局灶占位效應(yīng)：顱腦損傷后，顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的占位效應(yīng)，造成腦組織移位，在天幕裂孔、大腦鐮下、骨嵴等處嵌頓擠壓，供血動脈受壓、牽拉、扭曲，造成腦血管的狹窄、閉塞；出現(xiàn)動脈供血區(qū)的梗塞34，結(jié)合本組患者，作者認(rèn)為外傷后發(fā)生腦疝時間越短、血腫量越大者腦梗塞發(fā)生率越高； 顱腦損傷后，由于脫水劑、利尿劑的應(yīng)用及限制病人液體的入量，病人惡心、嘔吐，飲食量減少，導(dǎo)致血液粘滯度增高

7、5。而外傷后顱內(nèi)壓增高，造成腦灌注壓下降，血流緩慢，當(dāng)顱內(nèi)壓高于4.5kPa時，甚至發(fā)生血流停止。腦組織缺血、缺氧，加上外傷后氧自由基的產(chǎn)生。導(dǎo)致血小板聚集和血管收縮而形成血栓，進(jìn)而引起腦梗塞； 顱腦損傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細(xì)胞破壞后釋放氧合血紅蛋白，以及兒茶酚胺、5羥色胺、血栓索A等血管活性物質(zhì)引起血管痙攣，致腦梗死。有人通過動物實驗發(fā)現(xiàn)6，由于微血管外周水腫的壓迫，血管呈線狀外觀，其內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，上述改變在傷后6h達(dá)高峰，此均可成為梗塞的原因。本組28例患者中有23例患者有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，可見外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出些是導(dǎo)致腦梗塞的一個重要因素； 本組梗塞部位多見于基底節(jié)區(qū)供血小動脈，

8、由于基底節(jié)區(qū)血運供應(yīng)差，側(cè)枝循環(huán)少，且供血的脈絡(luò)膜動脈的深穿支從主干動脈分支時多呈垂直出入，外傷尤其是旋轉(zhuǎn)力作用頭部時，易使這些血管扭曲、移位、痙攣或血栓形成；大腦后動脈從基底動脈發(fā)出后繞過大腦腳字至小腦幕切跡以上，故有小腦幕切跡疝形成時較容易壓迫大腦后動脈，使之狹窄痙攣，引起基底節(jié)區(qū)梗死； 外傷后血液流變學(xué)改變和微循環(huán)障礙：顱腦損傷后因出血過多，血液濃縮，早期凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)以及臨床止血藥物的應(yīng)用，從而引起致死性多發(fā)性腦梗塞。不論上述何種原因，外傷引起的腦出血、水腫和腦梗塞之間，雖然病程不同，但從病理生理學(xué)角度來看它們之間又是可以同時存在并相互影響。2.2診斷與治療 2.2.

9、1 外傷性腦硬塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，原發(fā)性損傷的癥狀及體征掩蓋了腦梗塞的癥狀及體征，尤其是昏迷患者，很難及時發(fā)現(xiàn)腦梗塞。治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，傷后有或無意識障礙，數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語、肢體麻木、眩暈、意識障礙等，或上述表現(xiàn)加重，要及時行CT檢查，盡早發(fā)現(xiàn)，早期治療。筆者認(rèn)為，對重度顱腦損傷患者，若出現(xiàn)用外傷無法解釋的癥狀和體征或小腦幕切跡疝患者腦疝原因解除后意識狀況無好轉(zhuǎn)，應(yīng)高度警惕梗塞合并癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)一般于外傷后2436h達(dá)到高峰，本組病例大部分在24h后根據(jù)病人病情行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腦梗塞，雖然CT掃描對診斷創(chuàng)傷性腦梗塞有十分重要的意義，但早期CT檢查陰性者

10、并不能排除腦梗塞，如懷疑發(fā)生創(chuàng)傷性腦梗塞，如條件允許，應(yīng)行CT灌注成像或MRI檢查，盡早明確診斷，采取治療措施。2.2.2對外傷性腦梗塞進(jìn)行及時正確有效的治療，這對患者的預(yù)后有著重要的作用。但顱腦損傷的治療與繼發(fā)性腦梗塞的治療可能存在某些矛盾，需要權(quán)衡利弊，相互照應(yīng)。在積極有效治療原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上，解除腦血管痙攣，糾正低血流量，降低血液粘稠度，保證腦灌注壓，對預(yù)防和治療外傷性腦梗塞至關(guān)重要。對于神志清醒或意識障礙輕度改變、腦梗塞范圍4cm、無明顯顱高壓、中線結(jié)構(gòu)移位0.5cm者可采取非手術(shù)治療，即早期保守性綜合治療：應(yīng)用鈣離子拮抗劑緩解血管痙攣，加用清除自由基及改善腦血管循環(huán)藥物7，平衡液

11、充分?jǐn)U容，對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，盡早行腰大池外引流術(shù)，放出血性腦脊液對腦血管的刺激，結(jié)合病情早期高壓氧治療，建議傷后2周內(nèi)實施，同時進(jìn)行針灸、按摩等肢體功能鍛煉；對于大面積腦梗塞及經(jīng)保守治療顱內(nèi)壓不降低、病情進(jìn)行性加重的腦梗塞以及合并腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓癥狀明顯甚至腦疝形成者手術(shù)指征明確者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早、積極手術(shù)治療，開顱清除血腫，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓，減壓窗咬除蝶骨嵴，充分暴露側(cè)裂區(qū)，使側(cè)裂血管得到減壓，且便于清除顱底挫傷、壞死的腦組織及血腫8，必要時行天幕裂孔切開，以減輕對腦組織和鄰近血管的壓迫。如去骨瓣后仍緩解不良，腦組織膨出，則可切開額極、顳極皮質(zhì)，切除范圍為皮質(zhì)及其下水

12、腫的腦白質(zhì)，視病情決定切除范圍，只要達(dá)到充分減壓的目的，腦組織松弛即可。筆者體會對于術(shù)前環(huán)池結(jié)構(gòu)不清，腦干受壓明顯者常規(guī)行天幕裂孔切開，采用自體筋膜或人工硬腦膜擴(kuò)大減張縫合修補(bǔ)，徹底沖洗硬膜下腔后嚴(yán)密縫合硬膜，術(shù)后結(jié)合非手術(shù)治療以防治并發(fā)癥，取得良好效果。外傷性腦梗死治療效果與原發(fā)傷情、梗塞部位、梗塞灶大小、患者年齡及是否合并其他臟器傷病及手術(shù)時間等因素有關(guān)。本組28例患者，因兒童頸部及腦血管發(fā)育不完善，兒童多發(fā)，經(jīng)入院早期及超早期的聯(lián)合治療，有一定的療效，特別是兒童效果較滿意，但是外傷性腦梗塞的后果比較嚴(yán)重?？傊?，臨床醫(yī)師要提高對外傷性腦梗塞的認(rèn)識，早期預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)，采取積極有效的措施，降

13、低患者的死亡率和致殘率。參考文獻(xiàn)1江基堯，高立達(dá).神經(jīng)外科學(xué)M.第一版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，3：483-485.2肖建軍，張斌，焦秋云，等.28例外傷性腦梗塞的血液流變學(xué)改變J.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1996，22（6）：3703張治平，蔣宇鋼，尹暢.外傷性腦梗塞J.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）：366367；4郝繼恒，毛伯鏞.外傷行腦梗塞的研究進(jìn)展J.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志，2006，33（4）：357-360.5趙愛國，李薪鋼.外傷性腦梗塞的臨床研究進(jìn)展J.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，2004，31（2）：1761796Sharma S，Mayberry IC，Deloughery TG，et al.Fatal cerebroembolism from nonbacteri