腦外科護(hù)理常規(guī)

1、七月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) -護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)外科 余曉蘭 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 一、觀察要點(diǎn) 二、護(hù)理措施 三、健康教育 一、病情觀察要點(diǎn)一、病情觀察要點(diǎn) 1意識(shí)狀態(tài) 反映病情的輕重，為護(hù)理的重點(diǎn)觀察項(xiàng)目 之一。除意識(shí)清醒外，一般將意識(shí)障礙分為嗜睡(喚 醒后意識(shí)清晰)、朦朧(能喊叫，但意識(shí)不清)、淺昏 迷(意識(shí)不清但有疼痛反應(yīng))和昏迷(意識(shí)不清、反應(yīng) 消失)四種不同的程度。如發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)及時(shí)通知 醫(yī)師。 也可按下述Glasgow昏迷計(jì)分判斷意識(shí)狀態(tài)， 凡總分7分者即為昏迷。 1、睜眼反應(yīng)：自動(dòng)睜眼(4分)，呼之睜眼(3分)，疼痛引 起睜眼(2分)，不睜眼(1分)。 2、言語反應(yīng)：言語正常(5分)，言語不當(dāng)(

2、4分)，言語 錯(cuò)亂(3分)，言語難辨(2分)，不語(1分)。 3、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：按吩咐動(dòng)作(6分)，定位性反應(yīng)(5分)， 能躲避疼痛刺激(4分)，過屈反應(yīng)(3分)，過伸反應(yīng)(2 分)，無反應(yīng)(1分)。 一、病情觀察要點(diǎn)一、病情觀察要點(diǎn) 2生命體征 重?；蚴中g(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸 和體溫。顱內(nèi)壓增高患者常出現(xiàn)“兩慢一高”，即脈搏 緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高。此時(shí)要警惕腦疝 的發(fā)生。當(dāng)脈搏60次/min，呼吸18.6kPa(140mmHg)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師。丘腦 下部損傷時(shí)，體溫常明顯升高，當(dāng)38.5時(shí)應(yīng)及時(shí)作 降溫處理。 一、病情觀察要點(diǎn)一、病情觀察要點(diǎn) 3瞳孔 是重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一。

3、正常瞳孔直徑為2- 5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。有時(shí)兩側(cè)瞳孔可微有差異，但多 在lmm以內(nèi)，且對(duì)光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者， 可突然發(fā)生致命的小腦幕切跡疝(或鉤回疝)，表現(xiàn)為一 側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)也出現(xiàn)昏迷，應(yīng) 立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助搶救。當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理 呼吸或去腦強(qiáng)直時(shí)，表示腦疝晚期，搶救要爭(zhēng)分奪秒。 一、病情觀察要點(diǎn)一、病情觀察要點(diǎn) 一、病情觀察要點(diǎn)一、病情觀察要點(diǎn) v 4頭痛、嘔吐和視力障礙 為顱內(nèi)壓增高常見 的三個(gè)主要癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察。躁動(dòng)不安也常是 顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī) 師。 v5肢體活動(dòng)情況 如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加 重，往往表示占位病變?cè)?/p>

4、增大，或?yàn)樾∧X幕切跡 疝的一個(gè)癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī) v6定時(shí)觀察記錄 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦室引流、血 氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)等的功能及數(shù)據(jù)。 v 1.休息與臥位：一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥休息與臥位：一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥 床休息，慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕微活動(dòng)，意床休息，慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕微活動(dòng)，意 識(shí)障礙。呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或識(shí)障礙。呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或 半臥位，頭偏向一側(cè)。半臥位，頭偏向一側(cè)。 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患和顱腦手術(shù)后清醒患 者，取頭高位者，取頭高位(15-30)以利顱內(nèi)以利顱內(nèi)靜脈回流靜

5、脈回流；昏迷昏迷患者患者 取側(cè)俯臥位取側(cè)俯臥位(昏迷昏迷體位體位)或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物 排出以減少排出以減少肺炎肺炎；休克休克患者取平臥位?；颊呷∑脚P位。 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 v 2.飲食營(yíng)養(yǎng)：給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水飲食營(yíng)養(yǎng)：給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水 果以利大便通暢。果以利大便通暢。 輕度吞咽障礙者進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度要慢以防止嗆輕度吞咽障礙者進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度要慢以防止嗆 咳。意識(shí)障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持?？?。意識(shí)障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。 高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)

6、多飲水。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水。 v 3.呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理 昏迷患者昏迷患者保持保持呼吸道通暢十分重要，護(hù)呼吸道通暢十分重要，護(hù) 理中理中應(yīng)注意：多采用側(cè)俯臥位或側(cè)臥位；每應(yīng)注意：多采用側(cè)俯臥位或側(cè)臥位；每2h翻身翻身 一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎；及時(shí)清除呼一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎；及時(shí)清除呼 吸道和吸道和口腔口腔分泌物；舌后墜阻塞分泌物；舌后墜阻塞氣道氣道時(shí)改側(cè)俯臥位或時(shí)改側(cè)俯臥位或 放置咽部放置咽部通氣通氣管。管。 v 4.危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量 的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良的記錄

7、。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良 好，呈備用狀態(tài)。好，呈備用狀態(tài)。 v 5.安全護(hù)理：意識(shí)障礙。偏癱癥狀。癲癇發(fā)作者加安全護(hù)理：意識(shí)障礙。偏癱癥狀。癲癇發(fā)作者加 床擋防止墜床。對(duì)于視力障礙。癱瘓。認(rèn)知障礙。年床擋防止墜床。對(duì)于視力障礙。癱瘓。認(rèn)知障礙。年 老者等應(yīng)防止碰傷。燙傷。跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病老者等應(yīng)防止碰傷。燙傷。跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病 房或單獨(dú)外出。房或單獨(dú)外出。 v6.排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功 能訓(xùn)練。尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿能訓(xùn)練。尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿 墊和床單。大便失禁者及時(shí)清

8、除排泄物，保護(hù)肛周皮墊和床單。大便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮 膚，保持大便通暢。應(yīng)用緩瀉劑，如口服白色膚，保持大便通暢。應(yīng)用緩瀉劑，如口服白色合劑合劑， 每次每次10-20ml；液狀石蠟液狀石蠟每次每次10-20ml；或；或肛門肛門內(nèi)內(nèi) 注入注入開塞露開塞露，或置，或置1肥皂?xiàng)l。必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞肥皂?xiàng)l。必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞 塊。塊。 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 v 7.基礎(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔?；A(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔。 皮膚。會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗皮膚。會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗 澡剪指甲、洗腳、洗頭

9、、理發(fā)等。澡剪指甲、洗腳、洗頭、理發(fā)等。 v 8.癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或 過展。定時(shí)進(jìn)行體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎過展。定時(shí)進(jìn)行體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎 縮及肢體攣縮縮及肢體攣縮 v 9. 泌尿系護(hù)理泌尿系護(hù)理 昏迷或昏迷或脊髓脊髓傷病患者經(jīng)常有尿潴留或傷病患者經(jīng)常有尿潴留或尿尿 失禁失禁，安放留置導(dǎo)尿管時(shí)注意，安放留置導(dǎo)尿管時(shí)注意無菌操作無菌操作，每日以，每日以1： 5000呋喃西林呋喃西林溶液溶液沖洗沖洗膀胱膀胱1次，每周更換導(dǎo)尿管次，每周更換導(dǎo)尿管1次。次。 男性患者可采用男性患者可采用陰莖套陰莖套接

10、以橡皮管引流到尿瓶?jī)?nèi)接以橡皮管引流到尿瓶?jī)?nèi) 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 v 10、癲癇護(hù)理：癲癇護(hù)理： 出現(xiàn)先兆，首先要保護(hù)好舌頭，搶在發(fā)作之前，將纏有紗布的壓板出現(xiàn)先兆，首先要保護(hù)好舌頭，搶在發(fā)作之前，將纏有紗布的壓板 放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭，若發(fā)作之前未能放入，放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭，若發(fā)作之前未能放入， 待病人強(qiáng)直期張口進(jìn)再放入，陣攣期不要強(qiáng)行放入，以免傷害病人。待病人強(qiáng)直期張口進(jìn)再放入，陣攣期不要強(qiáng)行放入，以免傷害病人。 發(fā)作期使病人平臥，松開衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物發(fā)作期使病人平臥，松開衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌

11、物 及嘔吐物排出，防止流入氣管引起嗆咳窒息。大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌及嘔吐物排出，防止流入氣管引起嗆咳窒息。大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌 物較多，易造成呼吸道阻塞或吸入性物較多，易造成呼吸道阻塞或吸入性 肺炎肺炎 ，抽搐時(shí)口中不要塞任，抽搐時(shí)口中不要塞任 何東西，不要灌藥，防止窒息。有些人看到癲癇病人抽搐時(shí)常常采何東西，不要灌藥，防止窒息。有些人看到癲癇病人抽搐時(shí)常常采 用掐人中的辦法，希望以此來終止病人的發(fā)作，病人抽搐是大腦過用掐人中的辦法，希望以此來終止病人的發(fā)作，病人抽搐是大腦過 度放電，一旦發(fā)作，不能控制，只能等放電終止，抽搐才能停止，度放電，一旦發(fā)作，不能控制，只能等放電終止，抽搐才能停止， 所以遇

12、到病人抽搐發(fā)作，不要去掐病人的人中，這樣對(duì)病人毫無益所以遇到病人抽搐發(fā)作，不要去掐病人的人中，這樣對(duì)病人毫無益 處。有人在病人陣攣期強(qiáng)制性按壓病人四肢，試圖制止抽搐而減少處。有人在病人陣攣期強(qiáng)制性按壓病人四肢，試圖制止抽搐而減少 病人的痛苦，但過分用力可造成骨折和肌肉拉傷，反而會(huì)增加病人病人的痛苦，但過分用力可造成骨折和肌肉拉傷，反而會(huì)增加病人 的痛苦。的痛苦。 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 v 11、 高熱護(hù)理高熱護(hù)理 、臥床休息，密切觀察病情變化。體溫在、臥床休息，密切觀察病情變化。體溫在38.5度以度以 上應(yīng)每上應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，小時(shí)測(cè)體溫一次，38度以下每日測(cè)度以下每日測(cè)4次。次。 、

13、體溫超過、體溫超過38.5度，給予物理降溫或給藥。大量出度，給予物理降溫或給藥。大量出 汗、退熱時(shí)應(yīng)預(yù)防虛脫。汗、退熱時(shí)應(yīng)預(yù)防虛脫。 、給高熱量半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食、多吃水果、多、給高熱量半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食、多吃水果、多 飲水，保持大便通暢。飲水，保持大便通暢。 、加強(qiáng)、加強(qiáng)口腔口腔護(hù)理護(hù)理，每日，每日2次。飲食前后漱口。次。飲食前后漱口。 、注意保暖，及時(shí)更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。、注意保暖，及時(shí)更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。 、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，但避免使患者、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，但避免使患者 著涼。著涼。 、做好心理護(hù)理，使病人心情愉快。、做好心理護(hù)理，

14、使病人心情愉快。 v 12五官五官護(hù)理護(hù)理 (1)口腔：昏迷患者用口腔：昏迷患者用3過氧化氫或過氧化氫或0.1呋喃西林呋喃西林液清液清 洗口腔，洗口腔，2/d，預(yù)防口腔炎或，預(yù)防口腔炎或腮腺腮腺炎。炎。 (2)腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏或耳漏：不宜用棉球或紗條緊塞，應(yīng)保持或耳漏：不宜用棉球或紗條緊塞，應(yīng)保持 鼻腔鼻腔清潔，清潔，外耳外耳道用道用乙醇乙醇棉簽清拭后用無菌敷料覆蓋，棉簽清拭后用無菌敷料覆蓋， 浸濕后應(yīng)及時(shí)更換。浸濕后應(yīng)及時(shí)更換。 (3)眼的護(hù)理：昏迷和眼的護(hù)理：昏迷和面神經(jīng)損傷面神經(jīng)損傷患者患者眼瞼眼瞼閉合困難，三閉合困難，三 叉神經(jīng)第一支損傷患者角膜感覺消失，均易叉神經(jīng)第一支損傷患者角

15、膜感覺消失，均易發(fā)生發(fā)生角膜角膜潰潰 瘍瘍，可用蝶形膠布或，可用蝶形膠布或上瞼上瞼皮下注空氣使眼瞼閉合，亦可皮下注空氣使眼瞼閉合，亦可 用眼罩、風(fēng)鏡或用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林凡士林紗布護(hù)眼。每日定時(shí)以紗布護(hù)眼。每日定時(shí)以抗生素抗生素液液 點(diǎn)眼點(diǎn)眼或涂抗生素眼膏。必要時(shí)將眼瞼暫時(shí)縫合。或涂抗生素眼膏。必要時(shí)將眼瞼暫時(shí)縫合。 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 v 13防止墜床防止墜床 意識(shí)意識(shí)朦朧和躁動(dòng)不安患者應(yīng)朦朧和躁動(dòng)不安患者應(yīng) 加置床擋，酌用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用保護(hù)帶或束加置床擋，酌用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用保護(hù)帶或束 縛肢體，但注意不宜過緊?？`肢體，但注意不宜過緊。 v 14精神精神護(hù)理護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行安慰與鼓勵(lì)

16、，加對(duì)患者進(jìn)行安慰與鼓勵(lì)，加 強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。有精神癥狀者，應(yīng)防止強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。有精神癥狀者，應(yīng)防止 自傷或傷人。自傷或傷人。 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 二、護(hù)理措施二、護(hù)理措施 v15.心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信 心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。 v16.藥物護(hù)理：正確按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。藥物護(hù)理：正確按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。 v17.健康指導(dǎo)：向病人及家屬介紹家庭護(hù)理健康指導(dǎo)：向病人及家屬介紹家庭護(hù)理 技術(shù)和鞏固療效。預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)技術(shù)和鞏固療效。預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng) 三、健康教育三、健康教育 1病人應(yīng)注意保持充足的休息、養(yǎng)精蓄

17、銳，避免過度的病人應(yīng)注意保持充足的休息、養(yǎng)精蓄銳，避免過度的 腦力活動(dòng)。腦力活動(dòng)。 2出院后一個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，以及時(shí)準(zhǔn)確了解疾病出院后一個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，以及時(shí)準(zhǔn)確了解疾病 的治愈和機(jī)體的恢復(fù)情況。的治愈和機(jī)體的恢復(fù)情況。 3準(zhǔn)時(shí)、正確遵醫(yī)囑服藥，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)腦神經(jīng)準(zhǔn)時(shí)、正確遵醫(yī)囑服藥，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)腦神經(jīng) 功能的恢復(fù)。功能的恢復(fù)。 4出院后一個(gè)月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓出院后一個(gè)月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓 傷口及洗頭。傷口及洗頭。 5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，制訂合理的飲食計(jì)劃，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，制訂合理的飲食計(jì)劃，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。 三、健康教育三、健康教育

18、6保持大便通暢，防止因大便用力引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生保持大便通暢，防止因大便用力引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生 意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要時(shí)服用緩瀉藥物。意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要時(shí)服用緩瀉藥物。 7有肢體活動(dòng)障礙，要進(jìn)行肢體的功能鍛煉，并定時(shí)按摩、有肢體活動(dòng)障礙，要進(jìn)行肢體的功能鍛煉，并定時(shí)按摩、 活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮?；顒?dòng)關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。 8保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)，保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)， 最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會(huì)。最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會(huì)。 9如遇頭痛、嘔吐、視力下降等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行就診。如遇頭痛、嘔吐、視力下降等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行就診。 四、補(bǔ)充介紹四、補(bǔ)充介紹 腦疝的觀察與搶救護(hù)理常規(guī)腦疝的觀察與搶救護(hù)理常規(guī) 觀察要點(diǎn)觀察要點(diǎn) 1觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，且伴惡心、嘔 觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，且伴惡心、嘔 吐，可考慮為腦疝。吐，可考慮為腦疝。 2觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射 觀