最新中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材（干貨分享）

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材第一章 肺系病癥第一節(jié) 感冒感冒是感受觸冒風(fēng)邪或時(shí)行病毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞，流涕，噴嚏,頭痛，惡寒，發(fā)熱,全身不適等主要臨床表現(xiàn)的一種外感疾病。感冒又有傷風(fēng)、冒風(fēng)、傷寒、冒寒、重傷風(fēng)等名稱。感冒為常見(jiàn)多發(fā)病，其發(fā)病之廣，個(gè)體重復(fù)發(fā)病率之高，是其它任何疾病都無(wú)法與之相比的。一年四季均可發(fā)病,以冬春季為多。輕型感冒雖可不藥而愈，重癥感冒卻能影響工作和生活，甚至可危及小兒、老年體弱者的生命，尤其是時(shí)行感冒暴發(fā)時(shí),迅速流行，感染者眾多，癥狀嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡,造成嚴(yán)重后果。而且，感冒也是咳嗽、心悸、水腫、痹病等多種疾病發(fā)生和加重的因素。故感冒不是小病，須積極防治.中醫(yī)藥對(duì)普通感

2、冒和時(shí)行感冒均有良好療效，對(duì)已有流行趨勢(shì)或流行可能的地區(qū)、單位,選用相應(yīng)中藥進(jìn)行預(yù)防和治療,可以收到顯著的效果。感冒有普通感冒與時(shí)行感冒之分,中醫(yī)感冒與西醫(yī)學(xué)感冒基本相同，普通感冒相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的普通感冒、上呼吸道感染,時(shí)行感冒相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的流行性感冒，故西醫(yī)感冒可參考本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】1。六淫病邪風(fēng)寒暑濕燥火均可為感冒的病因，因風(fēng)為六氣之首,“百病之長(zhǎng)”,放風(fēng)為感冒的主因。六淫侵襲有當(dāng)令之時(shí)氣和非時(shí)之氣。由于氣候突變，溫差增大,感受當(dāng)令之氣，如春季受風(fēng),夏季受熱，秋季受燥,冬季受寒等病邪而病感冒；再就是氣候反常，春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼,秋應(yīng)涼而反熱,冬應(yīng)寒而反溫,人感“非時(shí)之氣”而

3、病感冒。六淫之間可單獨(dú)致感冒，但常常是互相兼夾為病，以風(fēng)邪為首，冬季夾寒，春季夾熱，夏季夾暑濕,秋季夾燥，梅雨季節(jié)夾濕邪等。由于臨床上以冬、春兩季發(fā)病率較高，故而以?shī)A寒、夾熱為多見(jiàn)而成風(fēng)寒、風(fēng)熱之證。2時(shí)行病毒時(shí)行者指與歲時(shí)有關(guān),每2年一小流行，每1年左右-大流行的邪氣;病毒者指一種為害甚烈的異氣,或稱疫癘之氣，具有較強(qiáng)傳染性的邪氣。諸病源候論時(shí)氣病諸候：“因歲時(shí)不和，溫涼失節(jié),人感乖戾之氣而生病者，多相染易”，即指時(shí)行病毒之邪.人感時(shí)行病毒而病感冒則為時(shí)行感冒。六淫病邪或時(shí)行病毒能夠侵襲人體引起感冒,除因邪氣特別盛外,總是與人體的正氣失調(diào)有關(guān)。或是由于正氣素虛,或是素有肺系疾病,不能調(diào)節(jié)肺衛(wèi)

4、而感受外邪。即使體質(zhì)素健，若因生活起居不慎，如疲勞、饑餓而機(jī)體功能狀態(tài)下降,或因汗出衣裹冷濕，或餐涼露宿，冒風(fēng)沐雨，或氣候變化時(shí)未及時(shí)加減衣服等，正氣失調(diào),腠理不密，邪氣得以乘虛而入。因此，感冒是否發(fā)生決定于正氣與邪氣兩方面的因素，一是正氣能否御邪,有人常年不易感冒，即是正氣較強(qiáng)常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正氣較虛不能御邪之故,“邪之所湊，其氣必虛”,提示了正氣不足或衛(wèi)氣功能狀態(tài)暫時(shí)低下是感冒的決定因素;二是邪氣能否戰(zhàn)勝正氣，即感邪的輕重，邪氣輕微不足以勝正則不病感冒,邪氣盛如嚴(yán)寒、時(shí)行病毒，邪能勝正則亦病感冒，所以邪氣是感冒的重要因素.以風(fēng)為首的六淫病邪或時(shí)邪病毒，侵襲人體的途徑或從

5、口鼻而人,或從皮毛而人.因風(fēng)性輕揚(yáng),素問(wèn)太陰陽(yáng)明論說(shuō):“傷于風(fēng)者上先受之”,肺為臟腑之華蓋，其位最高,開(kāi)竅于鼻,職司呼吸，外主皮毛，其性嬌氣，不耐邪侵，故外邪從口鼻、皮毛入侵,肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。感冒的病位在肺衛(wèi)，其基本病機(jī)是外邪影響肺衛(wèi)功能失調(diào),導(dǎo)致衛(wèi)表不和，肺失宣肅,尤以衛(wèi)表不和為主要方面。衛(wèi)表不和，故見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、全身不適等癥;肺失宣肅，故見(jiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、喉癢、咽痛等癥.由于四時(shí)六氣不同,人體素質(zhì)之差異，在臨床上有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑熱等的不同證候，在病程中還可見(jiàn)寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯(cuò)雜。感受時(shí)行病毒者,病邪從表入里，傳變迅速,病情急且重. 【臨床表現(xiàn)】感冒起病較急,驟然發(fā)病,無(wú)潛伏期（或

6、潛伏期極短）。病程短，少者35天，多者-天。以肺衛(wèi)癥狀為主癥,如鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、全身不適等.癥狀表現(xiàn)呈多樣化,以鼻咽部癢、干燥、不適為早期癥狀,繼則噴嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不適等,輕則上犯肺竅，癥狀不重,易于痊愈；重則高熱、咳嗽、胸痛,呈現(xiàn)肺衛(wèi)證候.時(shí)行感冒起病急,全身癥狀較重，高熱，體溫可達(dá)3-40，全身酸痛,待熱退之后，鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系癥狀始為明顯。重者高熱不退，喘促氣急,唇甲青紫，甚則咯血，部分患者出現(xiàn)神昏譫妄，小兒可發(fā)生驚厥，出現(xiàn)傳變。【診斷】1.根據(jù)氣候突然變化,有傷風(fēng)受涼,淋雨冒風(fēng)的經(jīng)過(guò)，或時(shí)行感冒正流行之際。2。起病較急，病程較短，病程3天，普通

7、感冒一般不傳變。3典型的肺衛(wèi)癥狀，初起鼻咽部癢而不適,鼻塞、流涕，噴嚏，語(yǔ)聲重濁或聲嘶，惡風(fēng),惡寒,頭痛等。繼而發(fā)熱，咳嗽，咽痛，肢節(jié)酸重不適等。部分患者病及脾胃，而兼有胸悶，惡心,嘔吐，食欲減退，大便稀溏等癥。時(shí)行感冒呈流行性發(fā)病，多人同時(shí)發(fā)病,迅速蔓延。起病急，全身癥狀顯著，如高熱，頭痛，周身酸痛,疲乏無(wú)力等,而肺系癥狀較輕。4.四季皆有，以冬春季為多見(jiàn)?！捐b別診斷】1外感咳嗽當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽時(shí)，易與外感咳嗽相混,其鑒別應(yīng)以主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者,按感冒論治;咳嗽吐痰，甚則喘息癥狀突出者,辨為外感咳嗽病證。2。外感頭痛當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛時(shí),易與外感頭痛相混，其鑒別應(yīng)以

8、主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者,按感冒論治；若頭痛明顯，以其為主要痛苦者，應(yīng)辨為外感頭痛病證。3風(fēng)溫肺病感冒與早期風(fēng)溫肺病都有肺衛(wèi)方面的癥狀，但感冒一般病情輕微,發(fā)熱不高或不發(fā)熱，病勢(shì)少有傳變，服解表藥后多能汗出熱退，病程較短.而風(fēng)溫肺病其病情較重,咳嗽較甚，或咳則胸痛,甚或咳鐵銹色痰，必有發(fā)熱，甚至高熱寒戰(zhàn),服解表藥后熱雖暫減,但旋即又起，多有傳變,由衛(wèi)而氣,人營(yíng)人血,甚則神昏、譫妄、驚厥等。4。鼻淵感冒與鼻淵均可見(jiàn)鼻塞流涕，或伴頭痛等癥.但鼻淵多流濁涕腥臭，感冒一般多流清涕,并無(wú)腥臭味；鼻淵眉額骨處脹痛、壓痛明顯，一般無(wú)惡寒發(fā)熱,感冒寒熱表證明顯,頭痛范圍不限于前額或眉骨處;鼻淵病程漫長(zhǎng)，

9、反復(fù)發(fā)作，不易斷根,感冒愈后不再遺留鼻塞、流腥臭濁涕等癥狀。【辨證論治】辨證要點(diǎn)1辨風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒感冒常以風(fēng)夾寒、夾熱而發(fā)病,因此臨床上應(yīng)首先分清風(fēng)寒、風(fēng)熱兩證.二者均有惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭身疼痛等癥,但風(fēng)寒證惡寒重發(fā)熱輕，無(wú)汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白,脈浮或浮緊；風(fēng)熱證發(fā)熱重惡寒輕,有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。2。辨普通感冒與時(shí)行感冒普通感冒呈散發(fā)性發(fā)病,肺衛(wèi)癥狀明顯，但病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變；時(shí)行感冒呈流行性發(fā)病，傳染性強(qiáng)，肺系癥狀較輕而全身癥狀顯著,癥狀較重,且可以發(fā)生傳變，人里化熱，合并它病3.辨常人感冒與虛人感冒普通人感冒后，癥狀較明顯，但易康復(fù).

10、平素體虛之人感冒之后,纏綿不已，經(jīng)久不愈或反復(fù)感冒。在臨床上還應(yīng)區(qū)分是氣虛還是陰虛.氣虛感冒者,兼有倦怠乏力，氣短懶言，身痛無(wú)汗,或惡寒甚,咳嗽無(wú)力，脈浮弱等癥。陰虛感冒者，兼有身微熱，手足心發(fā)熱,心煩口干,少汗，干咳少痰，舌紅，脈細(xì)數(shù)?！局委熢瓌t】1.解表達(dá)邪感冒由外邪客于肌表引起，應(yīng)遵循素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論“其在皮者，汗而發(fā)之之意，采用辛散解表的法則，祛除外邪,邪去則正安，感冒亦愈。解表之法應(yīng)根據(jù)所感外邪寒熱暑濕的不同，而分別選用辛溫、辛涼、清暑解表法。時(shí)行感冒的病邪以時(shí)行病毒為主，解表達(dá)邪又很重視清熱解毒。2宣通肺氣感冒的病機(jī)之一是肺失宣肅,因此宣通肺氣有助于使肺的宣肅功能恢復(fù)正常，肺主皮毛

11、，宣肺又能協(xié)助解表，宣肺與解表相互聯(lián)系，又協(xié)同發(fā)揮作用.3.照顧兼證虛人感冒應(yīng)扶正祛邪，不可專事發(fā)散，以免過(guò)汗傷正。病邪累及胃腸者，又應(yīng)輔以化濕、和胃、理氣等法治療,照顧其兼證。【分證論治】風(fēng)寒感冒癥狀：惡寒重,發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛,肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，喉癢,咳嗽，痰吐稀薄色白,舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法:辛溫解表，宣肺散寒。方藥:荊防敗毒散.本方以荊芥、防風(fēng)解表散寒;柴胡、薄荷解表疏風(fēng)；羌活、獨(dú)活散寒除濕，為治肢體疼痛之要藥;川芎活血散風(fēng)止頭痛；枳殼、前胡、桔梗宣肺利氣；茯苓、甘草化痰和中.風(fēng)寒重，惡寒甚者,加麻黃、桂枝，頭痛加白芷，項(xiàng)背強(qiáng)痛加葛根；風(fēng)寒夾濕,身熱不揚(yáng)，身重苔膩，脈濡

12、者,用羌活勝濕湯加減；風(fēng)寒兼氣滯，胸悶嘔惡者，用香蘇散加減；表寒兼里熱,又稱“寒包火”，發(fā)熱惡寒，鼻塞聲重,周身酸痛,無(wú)汗口渴,咽痛，咳嗽氣急，痰黃粘稠，或尿赤便秘，舌苔黃白相兼,脈浮數(shù)，解表清里，用雙解湯加減。風(fēng)寒感冒可用成藥如午時(shí)茶、通宣理肺丸等,輕證亦可用生姜10克，紅糖適量，煎水服用。風(fēng)熱感冒癥狀:發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，或有汗，鼻塞噴嚏，流稠涕,頭痛,咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黃,脈浮數(shù)。治法:辛涼解表，宣肺清熱.方藥：銀翹散。本方以金銀花、連翹辛涼透表,兼以清熱解毒；薄荷、荊芥、淡豆豉疏風(fēng)解表，透熱外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰,利咽散結(jié);竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津止渴。發(fā)熱甚者，加黃

13、芩、石膏、大青葉清熱；頭痛重者,加桑葉、菊花、蔓荊子清利頭目；咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、玄參利咽解毒；咳嗽痰黃者，加黃芩、知母、浙貝母、杏仁、瓜蔞殼清肺化痰；口渴重者，重用蘆根,加花粉、知母清熱生津。時(shí)行感冒，呈流行性發(fā)生，寒戰(zhàn)高熱,全身酸痛,酸軟無(wú)力，或有化熱傳變之勢(shì)，重在清熱解毒,方中加大青葉、板藍(lán)根、蚤休、貫眾、石膏等。風(fēng)熱感冒可用成藥銀翹解毒片（丸）、羚翹解毒片、桑菊感冒沖劑等。時(shí)行感冒用板藍(lán)根沖劑等。暑濕感冒癥狀:發(fā)生于夏季，面垢身熱汗出，但汗出不暢，身熱不揚(yáng),身重倦怠,頭昏重痛,或有鼻塞流涕，咳嗽痰黃，胸悶欲嘔，小便短赤,舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。方藥:新加香薷飲。本方以香

14、薷發(fā)汗解表；金銀花、連翹辛涼解表；厚樸、扁豆和中化濕.暑熱偏盛，加黃連、青蒿、鮮荷葉、鮮蘆根清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，身重少汗惡風(fēng),加清豆卷、藿香、佩蘭芳香化濕宣表;小便短赤，加六一散、赤茯苓清熱利濕。暑濕感冒或感冒而兼見(jiàn)中焦諸癥者,可用成藥藿香正氣丸(片、水、軟膠囊）等。體虛感冒年老或體質(zhì)素虛,或病后，產(chǎn)后體弱，氣虛陰虧,衛(wèi)外不固,容易反復(fù)感冒,或感冒后纏綿不愈，其證治與常人感冒不同。氣虛感冒素體氣虛者易反復(fù)感冒，感冒則惡寒較重，或發(fā)熱，熱勢(shì)不高，鼻塞流涕，頭痛，汗出，倦怠乏力，氣短，咳嗽咯痰無(wú)力，舌質(zhì)淡苔薄白,脈浮無(wú)力。治法為益氣解表，方用參蘇飲加減。藥物以人參、茯苓、甘草益氣以祛邪；蘇葉、葛根

15、疏風(fēng)解表;半夏、陳皮、桔梗、前胡宣肺理氣、化痰止咳；木香、枳殼理氣調(diào)中;姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi).表虛自汗者,加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；氣虛甚而表證輕者，可用補(bǔ)中益氣湯益氣解表.凡氣虛易于感冒者，可常服玉屏風(fēng)散，增強(qiáng)固表衛(wèi)外功能，以防感冒.陰虛感冒陰虛津虧，感受外邪，津液不能作汗外出,微惡風(fēng)寒，少汗，身熱,手足心熱，頭昏心煩,口干，干咳少痰,鼻塞流涕,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法為滋陰解表,方用加減葳蕤湯加減。方中以白薇清熱和陰，玉竹滋陰助汗；蔥白、薄荷、桔梗、豆豉疏表散風(fēng)；甘草、大棗甘潤(rùn)和中。陰傷明顯，口渴心煩者，加沙參、麥冬、黃連、天花粉清潤(rùn)生津除煩?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】風(fēng)寒感冒，寒熱不退，邪氣可化熱而見(jiàn)口干欲

16、飲，痰轉(zhuǎn)黃稠，咽痛等癥狀。反復(fù)感冒，引起正氣耗散,可由實(shí)轉(zhuǎn)虛;或在素體虧虛的基礎(chǔ)上反復(fù)感邪，以致正氣愈虧,而成本虛標(biāo)實(shí)之證。感冒未及時(shí)控制亦有轉(zhuǎn)化為咳嗽、心悸、水腫等其它疾病者。一般而言,感冒的預(yù)后良好,但對(duì)老年、嬰幼、體弱患者及時(shí)行感冒之重癥，可以誘發(fā)其它宿疾而使病情惡化甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果.【預(yù)防與調(diào)攝】加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體適應(yīng)氣候變化的調(diào)節(jié)能力，在氣候變化時(shí)適時(shí)增減衣服,注意防寒保暖，慎接觸感冒病人以免時(shí)邪入侵等，對(duì)感冒的預(yù)防有重要作用.尤其是時(shí)行感冒的流行季節(jié),預(yù)防服藥一般可使感冒的發(fā)病率大為降低。主要藥物有貫眾、大青葉、板藍(lán)根、鴨跖草、藿香、佩蘭、薄荷、荊芥等.不過(guò)隨著季節(jié)的變化，預(yù)

17、防感冒的藥物亦有所區(qū)別.如冬春季用貫眾、紫蘇、荊芥；夏季用藿香、佩蘭、薄荷；時(shí)邪毒盛，流行廣泛用板藍(lán)根、大青葉、菊花、金銀花等。常用食品如蔥、大蒜、食醋亦有預(yù)防作用。感冒病人應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水,飲食以素食流質(zhì)為宜，慎食油膩難消化之物。臥室空氣應(yīng)流通,但不可直接吹風(fēng).藥物煎煮時(shí)間宜短，取其氣全以保留芳香揮發(fā)有效物質(zhì),無(wú)汗者宜服藥后進(jìn)熱粥或覆被以促汗解表，汗后及時(shí)換干燥潔凈衣服免再次受邪.【結(jié)語(yǔ)】感冒是感受風(fēng)邪為代表的六淫、時(shí)邪病毒，侵犯肺衛(wèi),以惡寒發(fā)熱、頭身疼痛，鼻塞流涕,噴嚏咳嗽,全身不適為臨床特征的常見(jiàn)外感病證,四季皆有，以冬春季為多。病機(jī)為衛(wèi)表不和，肺失宣肅,治療以解表宣肺為原則，但應(yīng)分清

18、風(fēng)寒、風(fēng)熱與暑濕及兼夾病邪的不同,而分別采用辛溫解表、辛涼解表和解表清暑祛濕等治法祛除表邪，時(shí)邪病毒又當(dāng)以清熱解毒為治療重點(diǎn)。感冒的治療一般禁用補(bǔ)法，以免斂邪，但若體虛之人,又當(dāng)在解表劑中佐以益氣、養(yǎng)陰等補(bǔ)益之品，以扶正祛邪.正確的煎藥、飲食等調(diào)護(hù),有助感冒的迅速康復(fù)。感冒的預(yù)防很重要，尤其是對(duì)有時(shí)行感冒流行趨勢(shì)的地區(qū)、單位，更應(yīng)盡早采取措施,以免成蔓延之勢(shì)。第二節(jié) 咳嗽咳嗽是指外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺失宣肅,肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。歷代將有聲無(wú)痰稱為咳，有痰無(wú)聲稱為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲并見(jiàn)，很難截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱?？人允莾?nèi)科中最為常見(jiàn)的病

19、證之一,發(fā)病率甚高，據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性咳嗽的發(fā)病率為35，在老年人中的發(fā)病率可達(dá)05%,尤以寒冷地區(qū)發(fā)病率更高。中醫(yī)中藥治療咳嗽有較大優(yōu)勢(shì)，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn).咳嗽既是獨(dú)立性的病證,又是肺系多種病證的一個(gè)癥狀。本節(jié)是討論以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一類病證.西醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主癥者可參考本病證進(jìn)行辨證論治，其他疾病兼見(jiàn)咳嗽者，可與本病證聯(lián)系互參.【病因病機(jī)】咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽病因?yàn)橥飧辛埃粌?nèi)傷咳嗽病因?yàn)轱嬍?、情志等?nèi)傷因素致臟腑功能失調(diào),內(nèi)生病邪。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽，均是病邪引起肺氣不清失:于宣肅，迫氣上逆而作咳。1,外感病因由于氣候突變或調(diào)攝

20、失宜，外感六淫從口鼻或皮毛侵入,使肺氣被束,肺失肅降，河間六書(shū)咳嗽論謂：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣,皆令人咳嗽”即是此意.由于四時(shí)莊氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區(qū)別。風(fēng)為六淫之首,其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥,其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多.景岳全書(shū)咳嗽說(shuō)：“外感之嗽，必因風(fēng)寒?！?.內(nèi)傷病因內(nèi)傷病因包括飲食、情志及肺臟自病.飲食不當(dāng)，嗜煙好酒,內(nèi)生火熱，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不節(jié),肥甘厚味，損傷脾胃,致痰濁內(nèi)生，上千于肺,阻塞氣道，致肺氣上逆而作咳。情志刺激，肝失調(diào)達(dá),氣郁化火,氣火循經(jīng)上逆犯肺，致肺失肅降而作咳。肺臟自病者，常由肺系疾病日

21、久，遷延不愈,耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無(wú)權(quán)而肺氣上逆作咳；或肺氣虛不能布津而成痰,肺陰虛而虛火灼津?yàn)樘担禎嶙铚螝獠唤刀夏孀骺?咳嗽的病位，主臟在肺，無(wú)論外感六淫或內(nèi)傷所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽,故景岳全書(shū)咳嗽說(shuō):“咳證雖多，無(wú)非肺病。；這是因?yàn)榉沃鳉?其位最高，為五臟之華蓋,肺又開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、內(nèi)傷之邪，而肺又為嬌臟,不耐邪侵,邪侵則肺氣不清,失于肅降,迫氣上逆而作咳。正如醫(yī)學(xué)三字經(jīng)咳嗽所說(shuō)：“肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿,只受得本臟之正氣,受不得外來(lái)之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣.”素問(wèn)咳論說(shuō)：“

22、五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也.說(shuō)明咳嗽的病變臟腑不限于肺，凡臟腑功能失調(diào)影響及肺，皆可為咳嗽病證相關(guān)的病變臟腑。但是其他臟腑所致咳嗽皆須通過(guò)肺臟,肺為咳嗽的主臟。肺主氣，咳嗽的基本病機(jī)是內(nèi)外邪氣干肺,肺氣不清,肺失宣肅，肺氣上逆迫于氣道而為咳。醫(yī)學(xué)心悟咳嗽指出：“肺體屬金，譬若鐘然,鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪,自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙賻之火自內(nèi)攻之則亦鳴。”提示咳嗽是肺臟為了祛邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反應(yīng)。外感咳嗽病變性質(zhì)屬實(shí),為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致,其病理因素為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以風(fēng)寒為多，病變過(guò)程中可發(fā)生風(fēng)寒化熱，風(fēng)熱化燥，或肺熱蒸液成痰等病理轉(zhuǎn)化。內(nèi)傷咳嗽病變性質(zhì)為邪

23、實(shí)與正虛并見(jiàn)，他臟及肺者,多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛，肺臟自病者，多因虛致實(shí).其病理因素主要為“痰”與“火”，但痰有寒熱之別,火有虛實(shí)之分,痰可郁而化火,火能煉液灼津?yàn)樘怠ＫK及肺，如肝火犯肺每見(jiàn)氣火耗傷肺津,煉津?yàn)樘?。痰濕犯肺者，多因脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺,反而聚為痰濁,上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久病,肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生,此即“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于腎，由咳致喘.如痰濕蘊(yùn)肺，遇外感引觸，轉(zhuǎn)從熱化,則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽；若轉(zhuǎn)從寒化，則表現(xiàn)為寒痰咳嗽.肺臟自病,如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津?yàn)樘?肺失濡潤(rùn)，氣逆作咳,或肺氣虧虛,肅降無(wú)權(quán)，氣

24、不化津,津聚成痰,氣逆于上,引起咳嗽。外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響為病，病久則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作,轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不固，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候變化時(shí)尤為明顯。久則從實(shí)轉(zhuǎn)虛，肺臟虛弱,陰傷氣耗。由此可知,咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但有時(shí)兩者又可互為因果。【臨床表現(xiàn)】肺氣不清，失于宣肅,上逆作聲而引起咳嗽為本病證的主要癥狀。由于感邪的性質(zhì)、影響的臟腑、痰的寒熱、火的虛實(shí)等方面的差別，咳嗽有不同的臨床表現(xiàn)。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽.咳嗽的時(shí)間,有白日咳嗽甚于夜間者，有早晨、睡前咳嗽較甚者，有午后、黃昏、夜間咳嗽較甚者.咳嗽

25、的節(jié)律，有時(shí)作咳嗽者，有時(shí)時(shí)咳嗽者，有咳逆陣作、連聲不斷者.咳嗽的性質(zhì)，有干性咳嗽、濕性咳嗽?？人缘穆曇?有咳聲洪亮有力者，有咳聲低怯者,有咳聲重濁者,有咳聲嘶啞者.咳痰的色、質(zhì)、量、味等也有不同的臨床表現(xiàn)。痰色有白色、黃色、灰色甚至鐵銹色、粉紅色等。痰的質(zhì)地有稀薄、粘稠等.有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有無(wú)明顯氣味者，也有痰帶腥臭者.【診斷】.以咳逆有聲，或咳吐痰液為主要臨床癥狀.2。急性咳嗽，周圍血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。聽(tīng)診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性噦音.4。肺部X線攝片檢查正常或肺紋理增粗?！捐b別診斷】1。哮病、喘病哮病和喘病雖然也會(huì)兼見(jiàn)咳嗽,但各以哮、喘為其主要臨

26、床表現(xiàn)。哮病主要表現(xiàn)為喉中哮鳴有聲,呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。喘病主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。2。肺脹肺脹常伴有咳嗽癥狀，但肺脹有久患咳、哮、喘等病證的病史，除咳嗽癥狀外,還有胸部膨滿，喘逆上氣，煩躁心慌，甚至顏面紫暗，肢體浮腫等癥,病情纏綿，經(jīng)久難愈。3肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，但尚有咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦等主要癥狀，具有傳染性,X線胸部檢查有助鑒別診斷。4.肺癌肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀,但多發(fā)于0歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳,病情發(fā)展迅速，呈惡液質(zhì)，一般咳嗽病證不具有這些特點(diǎn)，肺部X線檢查及痰胞學(xué)檢查有助于確診.【辨證論治

27、】辨證要點(diǎn)辨外感內(nèi)傷外感咳嗽，多為新病,起病急，病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng),可伴見(jiàn)它臟見(jiàn)證.2.辨證候虛實(shí)外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主,均屬實(shí)，而內(nèi)傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛，陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實(shí)。另外,咳聲響亮者多實(shí)，咳聲低怯者多虛；脈有力者屬實(shí)，脈無(wú)力者屬虛?！局委熢瓌t】咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽，為邪氣壅肺，多為實(shí)證，故以祛邪利肺為治療原則，根據(jù)邪氣風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥的不同,應(yīng)分別采用疏風(fēng)、散寒、清熱、潤(rùn)燥治療。內(nèi)傷;咳嗽,多屬邪實(shí)正虛，故以祛邪扶正,標(biāo)本兼顧為治療原則,根據(jù)病邪為“痰與“火”，祛邪分別采用砝痰、清火為治，正

28、虛則養(yǎng)陰或益氣為宜，又應(yīng)分清虛實(shí)主次處理。咳嗽的治療,除直接治肺外，還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般；均忌斂澀留邪，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，俟肺氣宣暢則咳嗽自止;內(nèi)傷咳嗽應(yīng)防宣散傷正，注意調(diào)理臟腑,顧護(hù)正氣.咳嗽是人體祛邪外達(dá)的一種病理表現(xiàn),治療決不能單純見(jiàn)咳止咳,必須按照不同的病因分別處理。外證論治外感咳嗽風(fēng)寒襲肺癥狀：咳聲重濁，氣急，喉癢,咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱,無(wú)汗等表證,舌苔薄白,脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散。方中用麻黃、荊芥疏風(fēng)散寒,合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部陳皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳.咳嗽較甚者加矮地

29、茶、金沸草祛痰止咳;pt；癢甚者，加牛蒡子、蟬蛻祛風(fēng)止癢；鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅;若挾痰濕，咳而痰粘，胸悶,苔膩者,加半夏、茯苓、厚樸燥濕化痰;若表證較甚，加防風(fēng)、蘇葉疏風(fēng)解表;表寒未解，里有郁熱,熱為寒遏,咳嗽音嘎,氣急似喘,痰粘稠，口渴心煩,或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里。風(fēng)熱犯肺癥狀:咳嗽咳痰不爽，痰黃或稠粘，喉燥咽痛,常伴惡風(fēng)身熱，頭痛肢楚，鼻流黃涕，口渴等表熱證,舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)清熱,宣肺止咳。方藥：桑菊飲。方中桑葉、菊花、薄荷疏風(fēng)清熱;桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，止咳化痰;連翹、蘆根清熱生津?？人陨跽?加前胡、瓜殼、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣,化痰止

30、咳；表熱甚者,加銀花、荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)清熱;咽喉疼痛，聲音嘎啞，加射干、牛蒡子、山豆根、板藍(lán)根清熱利咽；痰黃稠,肺熱甚者，加黃芩、知母、石膏清肺泄熱；若風(fēng)熱傷絡(luò),見(jiàn)鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地涼血止血;熱傷肺津，咽燥口干,加沙參、麥冬清熱生津；夏令暑濕加六一散、鮮荷葉清解暑熱。風(fēng)燥傷肺癥狀：喉癢干咳,無(wú)痰或痰少而粘連成絲,咳痰不爽,或痰中帶有血絲，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干,常伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津,苔薄白或薄黃,脈浮。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳.方藥：桑杏湯。方中桑葉、豆豉疏風(fēng)解表，清宣肺熱；杏仁、象貝母化痰止咳；南沙參、梨皮、山梔清熱潤(rùn)燥生津.表證較重者，加薄荷、荊

31、芥疏風(fēng)解表；津傷較甚者，加麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺陰；肺熱重者,酌加生石膏、知母清肺泄熱；痰中帶血絲者，加生地、白茅根清熱涼血止血。另有涼燥傷肺咳嗽，乃風(fēng)寒與燥邪相兼犯肺所致,表現(xiàn)干咳而少痰或無(wú)痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱，頭痛無(wú)汗，舌苔薄白而于等癥。用藥當(dāng)以溫而不燥，潤(rùn)而不涼為原則，方取杏蘇散加減；藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤(rùn)止咳.若惡寒甚、無(wú)汗，可配荊芥、防風(fēng)以解表發(fā)汗。內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺癥狀：咳嗽反復(fù)發(fā)作，尤以晨起咳甚，咳聲重濁,痰多,痰粘膩或稠厚成塊,色白或帶灰色,胸悶氣憋，痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦，脘痞，腹脹,大便時(shí)溏,舌苔白膩,脈濡滑。治法：燥濕化痰,理氣止

32、咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。二陳湯以半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中；三子養(yǎng)親湯以白芥子溫肺利氣、快膈消痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子消食導(dǎo)滯，使氣行則痰行.兩方合用，則燥濕化痰，理氣止咳。臨床應(yīng)用時(shí),尚可加桔梗、杏仁、枳殼以宣降肺氣;胸悶脘痞者，可加蒼術(shù)、厚樸健脾燥濕化痰；若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷,加干姜、細(xì)辛以溫肺化痰;脾虛證候明顯者，加黨參、白術(shù)以健脾益氣；兼有表寒者，加紫蘇、荊芥、防風(fēng)解表散寒.癥情平穩(wěn)后可服六君子湯加減以資調(diào)理。痰熱郁肺癥狀：咳嗽氣息急促，或喉中有痰聲,痰多稠粘或?yàn)辄S痰，咳吐不爽,或痰有熱腥味，或咳吐血痰,胸脅脹滿，或咳引胸痛，面赤,或有身

33、熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩,舌質(zhì)紅,脈滑數(shù).治法:清熱肅肺，化痰止咳。方藥：清金化痰湯。方中用黃芩、知母、山梔、桑白皮清泄肺熱;茯苓、貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺以寧咳。若痰熱郁蒸,痰黃如膿或有熱腥味,加魚(yú)腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱;胸滿咳逆，痰涌，便秘者，加葶藶子、風(fēng)化硝瀉肺通腑化痰；痰熱傷津，咳痰不爽,加北沙參、麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。肝火犯肺癥狀：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)粘，或痰如絮狀,咳引胸脅脹痛,咽干口苦。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊尖紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，化痰止咳。方藥:黛蛤散合黃芩瀉白散。方中

34、青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養(yǎng)胃,使瀉肺而不傷津.二方相合,使氣火下降，肺氣得以清肅,咳逆自平?；鹜呒由綏d、丹皮清肝瀉火;胸悶氣逆者加葶藶子、瓜蔞、枳殼利氣降逆;咳引脅痛者，加郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咯，加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰；火熱傷津,咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、百合、麥冬、天花粉、訶子養(yǎng)陰生津斂肺.肺陰虧耗癥狀:干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血絲,或聲音逐漸嘶啞,口干咽燥,常伴有午后潮熱，,手足心熱,夜寐盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔,或舌上少津,脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方藥:沙參麥冬湯。方中用沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤(rùn)

35、肺以止咳；桑葉輕清宣透，以散燥熱；甘草、扁豆補(bǔ)土生金.若久熱久咳，可用桑白皮易桑葉，加地骨皮以瀉肺清熱；咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤(rùn)肺止咳;若肺氣不斂,咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；咳吐黃痰,加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰；若痰中帶血，加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節(jié)清熱涼血止血；低熱，潮熱骨蒸，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱;盜汗,加糯稻根須、浮小麥等以斂汗。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】咳嗽一般預(yù)后好,尤其是外感咳嗽，因其病輕淺，及時(shí)治療多能短時(shí)間內(nèi)治愈。但外感夾燥夾濕者，治療稍難。因夾濕者，濕邪困脾，久則脾虛而積濕生痰，轉(zhuǎn)成為內(nèi)傷之痰濕咳嗽;夾燥者,燥邪傷津,久則肺陰虧耗，轉(zhuǎn)成為內(nèi)

36、傷之陰虛肺燥咳嗽.內(nèi)傷咳嗽多呈慢性反復(fù)發(fā)作過(guò)程，其病深,治療難取速效,但只要精心調(diào)治亦多能治愈?？人圆∽C若治療失當(dāng)，無(wú)論外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，其轉(zhuǎn)歸總是由實(shí)轉(zhuǎn)虛,虛實(shí)兼夾,由肺臟而及脾、腎,正所謂肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘，病久則咳喘并作。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心,最終導(dǎo)致肺、心、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、瘀血互結(jié)而病情纏綿難愈,甚至演變成為肺脹.【預(yù)防與調(diào)攝】咳嗽的預(yù)防，重點(diǎn)在于提高機(jī)體衛(wèi)外功能，增強(qiáng)皮毛腠理適應(yīng)氣候變化的能力,遇有感冒及時(shí)治療.若常自汗出者，必要時(shí)可予玉屏風(fēng)散服用?？人詴r(shí)要注意觀察痰的變化,咳痰不爽時(shí),可輕拍其背以促其痰液咳出，飲食上慎食肥甘厚膩

37、之品,以免礙脾助濕生痰,若屬燥、熱、陰虛咳嗽者，忌食辛辣動(dòng)火食品，各類咳嗽都應(yīng)戒煙，避免接觸煙塵刺激?！窘Y(jié)語(yǔ)】咳嗽分外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺氣壅遏不宣；內(nèi)傷咳嗽或由肺臟自病,肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣,肅降無(wú)權(quán)，或因肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào),形成痰火犯肺。無(wú)論外感咳嗽或內(nèi)傷咳嗽,共同病機(jī)是肺失宣肅，肺氣上逆。但外感咳嗽屬實(shí)，內(nèi)傷咳嗽則虛實(shí)兼見(jiàn)。所以，外感咳嗽以祛邪利肺為治療原則，即祛風(fēng)寒、散風(fēng)熱、除風(fēng)燥以宣降肺氣。內(nèi)傷咳嗽祛邪扶正為治療原則，分清邪實(shí)與正虛的主次，酌用祛痰、清火、清肝、健脾、補(bǔ)肺、益腎等治法,以使肺能主氣，宣降有權(quán)。要注意外感咳嗽慎用斂肺止咳之法，以免留邪為患

38、;內(nèi)傷咳嗽慎用宣散之法以防發(fā)散傷正。正確的調(diào)護(hù)，如預(yù)防感冒、戒煙等對(duì)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等有重要意義。第三節(jié) 喘病喘病是指由于外感或內(nèi)傷,導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆或氣無(wú)所主,腎失攝納,以致呼吸困難，甚則張口抬肩,鼻翼煽動(dòng)，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴(yán)重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。喘病古代文獻(xiàn)也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣、“喘促”等.喘病是一種常見(jiàn)病證,也可見(jiàn)于多種急、慢性疾病過(guò)程中，中醫(yī)對(duì)喘病有系統(tǒng)的理論，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，在辨證論治的前題下，有顯著的治療效果。喘病主要見(jiàn)于西醫(yī)的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺結(jié)核、矽肺以及癔病性喘息等疾病，當(dāng)這

39、些疾病出現(xiàn)喘病的臨床表現(xiàn)時(shí),可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治?！静∫虿C(jī)】喘病的病因很復(fù)雜，外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病等均可成為喘病的病因,引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無(wú)所主，腎失攝納便成為喘病.外邪侵襲外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時(shí)表散,邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。2。飲食不當(dāng)恣食生冷、肥甘,或嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；或急慢性疾患影響于肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生,痰濁內(nèi)蘊(yùn),上阻肺氣,肅降失常，發(fā)為喘促。3.情志失調(diào)捎懷不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，肺氣痹阻，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降,升多降少,氣逆而喘。4.勞欲久病肺系久病，咳傷肺氣，或久病

40、脾氣虛弱，肺失充養(yǎng),肺之氣陰不足，以致氣失所主而喘促.若久病遷延，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪,肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎之真元傷損,根本不固，則氣失攝納，上出于肺,出多人少,逆氣上奔為喘。若腎陽(yáng)衰弱，腎不主水，水邪上犯,干肺凌心，肺氣上逆,心陽(yáng)不振，亦可致喘，此屬虛中夾實(shí)之候。喘病的病位，主臟在肺和腎，與肝、脾、心有關(guān)。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋,若外邪襲肺，或它臟病氣上犯，皆可使肺氣壅塞，肺失宣降,呼吸不利而致喘促,或使肺氣虛衰，氣失所主而喘促。腎為氣之根，與肺同司氣之出納,故腎元不固，攝納失常則氣不歸元，陰陽(yáng)不相接續(xù)，亦可氣逆于肺面為喘。若脾虛痰濁飲邪上擾，或肝

41、氣逆乘亦能致喘，則為肝脾之病影響于肺.心氣喘滿，則發(fā)生于喘脫之時(shí)。喘病的病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，肺壅邪氣而宣降不利；虛喘當(dāng)責(zé)之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺不主氣，腎不納氣.故喘病的基本病機(jī)是氣機(jī)的升降出納失常,“在肺為實(shí)，在腎為虛”。病情錯(cuò)雜者，每可下虛上實(shí)，虛實(shí)夾雜并見(jiàn)。但在病情發(fā)展的不同階段，虛實(shí)之間有所側(cè)重，或互相轉(zhuǎn)化.若肺病及脾，子盜母氣，則脾氣亦虛，脾虛失運(yùn),聚濕生痰,上漬于肺,肺氣壅塞，氣津失布，血行不利，可形成痰濁血瘀,此時(shí)病機(jī)以邪實(shí)為主，或邪實(shí)正虛互見(jiàn).若遷延不愈,累及于腎，其病機(jī)則呈現(xiàn)腎失攝納,痰瘀伏肺之腎虛肺實(shí)之候。若陽(yáng)氣虛衰,水無(wú)所

42、主，水邪泛溢,又可上凌心肺，病機(jī)則為因虛致實(shí)，虛實(shí)互見(jiàn).因心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫心肺，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟(jì)，又心陽(yáng)根于命門之火，心臟陽(yáng)氣的盛衰,與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故本病的嚴(yán)重階段,肺腎虛極,孤陽(yáng)欲脫,必致心氣、心陽(yáng)亦憊，心不主血脈，血行不暢而瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陽(yáng)、亡陰，則病情危篤?！九R床表現(xiàn)】肺氣上逆失于宣降，或腎失攝納所引起的喘病表現(xiàn)，如呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng),不能平臥等，為喘病的各種證候所共有，是喘病的證候特征.呼吸困難為喘病的特征性證候，臨床表現(xiàn)輕重不一。輕者僅見(jiàn)呼吸急迫，呼氣吸氣深長(zhǎng),一般尚能平臥。

43、重者可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)，張口抬肩，搖身擷肚，端坐呼吸,面唇發(fā)紺。急發(fā)者多表現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)費(fèi)力，以呼出為快，胸滿悶塞,甚則胸盈仰息,聲高氣涌，氣喘與勞動(dòng)及體位無(wú)關(guān)。緩發(fā)者多表現(xiàn)呼吸微弱而淺表無(wú)力，以深吸為快，聲低息短，動(dòng)則加重，氣喘與勞動(dòng)及體位明顯相關(guān)。若病情危篤,喘促持續(xù)不已,可見(jiàn)肢冷汗出，體溫、血壓驟降，心悸心慌,面青唇紫等喘脫危象?！驹\斷】。以喘促氣逆，呼吸困難，甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2。多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。3.兩肺可聞及干濕性噦音或哮鳴音。4。實(shí)驗(yàn)室檢查支持引起呼吸困難，喘促的西醫(yī)有關(guān)疾病的診斷,如肺部感染有血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)

44、胞升高,或x線胸片有肺紋增多或有片狀陰影等依據(jù).【鑒別診斷】喘病主要與氣短、哮病相鑒別。1.氣短喘病與氣短同為呼吸異常,但喘病以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征;氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲,亦不抬肩擷肚，不象喘病呼吸困難之甚。如證治匯補(bǔ)喘病說(shuō)：“若夫少氣不足以息,呼吸不相接續(xù)，出多人少，名曰氣短,氣短者，氣微力弱,非若喘癥之氣粗迫也?！钡珰舛踢M(jìn)一步加重,可呈虛喘表現(xiàn)。2哮病哮指聲響言,為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀.一般說(shuō)來(lái)，哮必兼喘，喘未必兼哮。【辨證論治】辨證要點(diǎn)辨病位凡外邪、痰濁、肝郁氣逆所

45、致喘病，病位在肺，為邪壅肺氣;久病勞欲所致喘病，病位在肺腎,若自汗畏風(fēng)，易感冒則屬肺虛，若伴腰膝酸軟，夜尿多則病位在腎.辨虛實(shí)可以從呼吸、聲音、脈象、病勢(shì)等辨虛實(shí)。呼吸深長(zhǎng)有余,呼出為快,氣粗聲高,伴有痰鳴咳嗽，脈象有力者為實(shí)喘;呼吸短促難續(xù)，深吸為快,氣怯聲低,少有痰鳴咳嗽,脈象微弱者為虛喘?！局委熢瓌t】喘病的治療原則是按虛實(shí)論治。實(shí)喘治肺,治以祛邪利氣。應(yīng)區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。虛喘治在肺腎,以腎為主，治以培補(bǔ)攝納。針對(duì)臟腑病機(jī)，采用補(bǔ)肺、納腎、溫陽(yáng)、益氣、養(yǎng)陰、固脫等法。虛實(shí)夾雜,下虛上實(shí)者，當(dāng)分清主次，權(quán)衡標(biāo)本,適當(dāng)處理。喘病多由其他疾病發(fā)展而來(lái),

46、積極治療原發(fā)病，是阻斷病勢(shì)發(fā)展,提高臨床療效的關(guān)鍵?！痉肿C論治】實(shí)喘風(fēng)寒閉肺癥狀：喘息，呼吸氣促，胸部脹悶，咳嗽,痰多稀薄色白，兼有頭痛，鼻塞,無(wú)汗,惡寒，或伴發(fā)熱,口不渴，舌苔薄白而滑,脈浮緊.治法：散寒宣肺。方藥:麻黃湯.方中麻黃、桂枝宣肺散寒解表；杏仁、甘草利氣化痰。喘重者,加蘇子、前胡降逆平喘。若寒痰阻肺，見(jiàn)痰白清稀量多泡沫，加細(xì)辛、生姜、半夏、陳皮溫肺化痰,利氣平喘.若得汗而喘不平，可用桂枝加厚樸杏仁湯和營(yíng)衛(wèi),利肺氣。若素有寒飲內(nèi)伏，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里.若寒邪束表，肺有郁熱，或表寒未解，內(nèi)已化熱,熱郁于肺，而見(jiàn)喘逆上氣,息粗鼻煽，咯痰粘稠,并伴形寒身熱,煩悶口渴，

47、有汗或無(wú)汗，舌質(zhì)紅，苔薄白或黃,脈浮數(shù)或滑者,用麻杏石甘湯解表清里,宣肺平喘，還可加黃芩、桑白皮、瓜蔞、葶藶子、射干等以助其清熱化痰。痰熱遏肺癥狀：喘咳氣涌，胸部脹痛,痰多粘稠色黃,或夾血色，伴胸中煩熱,面紅身熱，汗出口渴喜冷飲,咽干,尿赤,或大便秘結(jié)，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清泄痰熱。方藥：桑白皮湯。方中桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱；杏仁、貝母、半夏、蘇子降氣化痰。若痰多粘稠，加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；喘不得臥，痰涌便秘，加葶藶子、大黃滌痰通腑；痰有腥味，配魚(yú)腥草、金蕎麥根、蒲公英、冬瓜子等清熱解毒,化痰泄?jié)?；身熱甚者，加生石膏、知母、銀花等以清熱.痰濁阻肺癥狀：喘而胸滿悶窒,甚則胸盈仰息

48、，咳嗽痰多粘膩色白,咯吐不利,兼有嘔惡納呆,口粘不渴,苔厚膩色白,脈滑.治法:化痰降逆。方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯。方中用半夏、陳皮、茯苓、甘草燥濕化痰；蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘。可加蒼術(shù)、厚樸等燥濕理脾行氣，以助化痰降逆。痰濁壅盛,氣喘難平者，加皂莢、葶藶子滌痰除壅以平喘。若痰濁挾瘀，見(jiàn)喘促氣逆，喉間痰鳴，面唇青紫,舌質(zhì)紫暗，苔膩濁者，可用滌痰湯,加桃仁、紅花、赤芍、水蛭等滌痰祛瘀。飲凌心肺癥狀：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白,心悸，面目肢體浮腫，小便量少,怯寒肢冷,面唇青紫,舌胖黯,苔白滑，脈沉細(xì).治法：溫陽(yáng)利水,瀉肺平喘。方藥:真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。方中用真武湯溫陽(yáng)利水，葶藶大

49、棗瀉肺湯瀉肺除壅，喘促甚者，可加桑白皮、五加皮行水去壅平喘。心悸者加棗仁養(yǎng)心安神。怯寒肢冷者，加桂枝溫陽(yáng)散寒。面唇青紫甚者，加澤蘭、益母草活血祛瘀.肝氣乘肺癥狀:每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)病突然，呼吸短促，息粗氣憋,胸悶胸痛，咽中如窒，咳嗽痰鳴不著,喘后如常人，或失眠、心悸，平素常多憂思抑郁，苔薄,脈弦。治法：開(kāi)郁降氣。方藥：五磨飲子.方中以沉香為主藥，溫而不燥，行而不泄，既可降逆氣，又可納腎氣,使氣不復(fù)上逆;檳榔破氣降逆，烏藥理氕順降,共助沉香以降逆平喘；木香、枳實(shí)疏肝理氣，加強(qiáng)開(kāi)郁之力。本證在于七情傷肝,肝氣橫逆上犯肺臟,而上氣喘息，發(fā)病之標(biāo)在肺與脾胃，發(fā)病之本則在肝,屬氣郁寒證。因而應(yīng)用本方

50、時(shí)，還可在原方基礎(chǔ)上加柴胡、郁金、青皮等疏肝理氣之品以增強(qiáng)解郁之力.若氣滯腹脹，大便秘者又可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意.伴有心悸、失眠者,加百合、酸棗仁、合歡花等寧心安神。精神恍惚，喜悲傷欲哭,宜配合甘麥大棗湯寧心緩急。本證宜勸慰病人心情開(kāi)朗，配合治療。虛喘肺氣虛癥狀：喘促短氣,氣怯聲低,喉有鼾聲,咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，極易感冒,舌質(zhì)淡紅,脈軟弱。治法：補(bǔ)肺益氣。方藥：補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散。方中人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益肺氣；防風(fēng)助黃芪益氣護(hù)衛(wèi);五味子斂肺平喘；熟地益精以化氣；紫菀、桑白皮化痰以利肺氣。若寒痰內(nèi)盛,加鐘乳石、蘇子、款冬花溫肺化痰定喘。若食少便溏，腹中氣墜，肺脾同病,可與補(bǔ)中

51、益氣湯配合治療.若伴咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，面色潮紅，舌紅苔剝,脈細(xì)數(shù)，為氣陰兩虛,可用生脈散加沙參、玉竹、百合等益氣養(yǎng)陰。痰粘難出,加貝母、瓜蔞潤(rùn)肺化痰。腎氣虛癥狀：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動(dòng)則喘甚,氣不得續(xù),小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝,形瘦神疲，面青肢冷，或有跗腫，舌淡苔薄,脈微細(xì)或沉弱。治法：補(bǔ)腎納氣。方藥：金匱腎氣丸合參蛤散。前方溫補(bǔ)腎陽(yáng),后方納氣歸腎。還可酌加仙茅、仙靈脾、紫石英、沉香等溫腎納氣平喘。若見(jiàn)喘咳,口咽干燥，顴紅唇赤，舌紅少津,脈細(xì)或細(xì)數(shù)，此為腎陰虛,可用七味都?xì)馔韬仙}散以滋陰納氣。如兼標(biāo)實(shí)，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急滿悶,苔膩，此為“上實(shí)下虛之候，治宜化痰降逆

52、,溫腎納氣,可用蘇子降氣湯加紫石英、沉香等。；腎虛喘促,多兼血瘀,如面、唇、爪甲、舌質(zhì)黯黑,舌下青筋顯露等，可酌加桃仁、紅花、川芎等活血化瘀。喘脫癥狀：喘逆甚劇,張口抬肩,鼻翼煽動(dòng)，端坐不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕，或有痰鳴,咳吐泡沫痰,心慌動(dòng)悸,煩躁不安,面青唇紫，汗出如珠,肢冷,脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清。治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。方藥：參附湯合黑錫丹。參附湯益氣回陽(yáng)，黑錫丹鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)，納氣定喘.應(yīng)用時(shí)尚可加龍骨、牡蠣、山萸肉以固脫。同時(shí)還可加服蛤蚧粉以納氣定喘。若呼吸微弱，間斷難續(xù)，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗,煩躁內(nèi)熱，口干顴紅,舌紅無(wú)苔，或光絳而紫赤,脈細(xì)微而數(shù),或散或芤,為氣陰兩竭之危證

53、，治應(yīng)益氣救陰固脫，可用生脈散加生地、山萸肉、龍骨、牡蠣以益氣救陰固脫。若出現(xiàn)陰竭陽(yáng)脫者,加附子、肉桂急救回陽(yáng)?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】喘病的轉(zhuǎn)歸，視其喘病的性質(zhì)、治療等不同而有差異。一般情況是實(shí)喘日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛喘再次感邪而虛實(shí)兼夾,上實(shí)下虛；痰濁致喘者，因治療因素而有寒熱的轉(zhuǎn)化.喘病日久,因肺氣不能調(diào)節(jié)心脈，肺氣不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病。喘病日久可轉(zhuǎn)成肺脹。喘病屬危重病，但其預(yù)后也不盡相同。一般說(shuō)來(lái),實(shí)喘因邪氣壅阻，只要祛邪利氣，一般易治愈;但若邪氣極甚，高熱，喘促不得臥，脈急數(shù)者,病情重，預(yù)后差.虛喘因根本不固，氣衰失其攝納，補(bǔ)之不能速效,故治療難；若虛喘再感新邪，

54、且邪氣較甚，則預(yù)后差；若發(fā)展至喘脫，下虛上實(shí)，陰陽(yáng)離決,孤陽(yáng)浮越之時(shí)，病情極險(xiǎn),應(yīng)積極搶救，或可救危亡于萬(wàn)一。【預(yù)防與調(diào)攝】慎風(fēng)寒,戒煙酒，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜粘肥膩之品.平素宜調(diào)暢情志,因情志致喘者，尤須怡情悅志，避免不良刺激.加強(qiáng)體育鍛煉,提高機(jī)體的抗病能力等有助于預(yù)防喘病的發(fā)生.;喘病發(fā)生時(shí)，應(yīng)臥床休息,或取半臥位休息，充分給氧。密切觀察病情的變化，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，飲食應(yīng)清淡而富營(yíng)養(yǎng),消除緊張情緒。【結(jié)語(yǔ)】喘病是呼吸困難，甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng)，不能平臥的一種病證，嚴(yán)重者可致喘脫.為外感六淫，內(nèi)傷飲食、情志以及久病體虛所致。其病主要在肺、腎,亦與

55、肝、脾等臟有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘為邪氣壅肺，氣失宣降，治予祛邪利氣。祛邪指祛風(fēng)寒、清肺熱、化痰濁（痰飲)等，利氣指宣肺平喘，亦包括降氣解郁等法.虛喘為精氣不足，肺不主氣,腎不納氣所致，治予培補(bǔ)攝納,但應(yīng)分陰陽(yáng)，培肺氣，益肺陰，補(bǔ)腎陽(yáng),滋腎陰等,并佐攝納固脫等法。治虛喘很難速效，應(yīng)持之以恒地調(diào)治方可治愈.正如醫(yī)宗必讀喘所說(shuō)：“治實(shí)者攻之即效，無(wú)所難也。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成功,其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易也?！比粢?jiàn)“下虛上實(shí)”者，又當(dāng)疏泄其上，補(bǔ)益其下，權(quán)衡輕重主次治療。若見(jiàn)喘脫者，急當(dāng)扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納,及時(shí)救治。第四節(jié) 肺脹肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從

56、而導(dǎo)致肺管不利，氣道不暢,肺氣壅滯,胸膺脹滿為病理改變，以喘息氣促，咳嗽咯痰,胸部膨滿,胸悶如塞,或唇甲紫紺，心悸浮腫,甚至出現(xiàn)昏迷,喘脫為臨床特征的病證。肺脹是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重地威脅患者的健康與生命，尋求防治本病的有效方法是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界亟待解決的課題。中醫(yī)藥治療本病有著廣闊的前景，并積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，有待進(jìn)一步發(fā)掘與提高。根據(jù)肺脹的臨床表現(xiàn)，主要見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，也見(jiàn)于老年性肺氣腫,當(dāng)這些疾病出現(xiàn)肺脹的臨床表現(xiàn)時(shí),可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治.【病因病機(jī)】本病的發(fā)生,多因久病肺虛,痰瘀潴留，每因復(fù)感外邪誘使本病發(fā)作加劇。1。肺病遷延肺脹多見(jiàn)于內(nèi)傷久咳、

57、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，逐步發(fā)展所致，是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此，慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。六淫乘襲六淫既可導(dǎo)致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發(fā)生,又可誘發(fā)加重這些病證,反復(fù)乘襲，使它們反復(fù)遷延難愈,導(dǎo)致病機(jī)的轉(zhuǎn)化，逐漸演化成肺脹。故感受外邪應(yīng)為肺脹的病因.年老體虛肺脹患者雖可見(jiàn)于青少年,但終歸少數(shù)，而以年老患者為多。年老體虛，肺腎俱不足，體虛不能衛(wèi)外是六淫反復(fù)乘襲的基礎(chǔ)，感邪后正不勝邪而病益重，反復(fù)罹病而正更虛，如是循環(huán)不已,促使肺脹形成。病變首先在肺，繼則影響脾、腎,后期病及于心、肝。因肺主氣,開(kāi)竅于鼻,外合皮毛,主表衛(wèi)外,故外邪從口鼻、皮毛入侵,每多首先犯肺,導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳,升降失常則為喘,久則肺虛，主氣功能失常。若肺病及脾,子盜母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛.肺為氣之主，腎為氣之根，肺傷及腎,腎氣衰憊，攝納無(wú)權(quán)，則氣短不續(xù)，動(dòng)則益甚.且腎主水，腎陽(yáng)衰微，則氣不化水,水邪泛溢則腫，水凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈，肺虛治節(jié)失職,則血行澀滯,循環(huán)不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁,由肺及心的惡性后果，臨床可見(jiàn)心悸、紫紺、水腫、舌質(zhì)暗紫等癥。心陽(yáng)根于命門真火,腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽(yáng)衰，可呈現(xiàn)喘脫危候。病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯，它們互為影響，兼見(jiàn)同病。痰