貴醫(yī)附院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1、貴醫(yī)附院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施各臨床醫(yī)技科室：為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，合醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、 制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施。I、手術(shù)科室：一、標(biāo)準(zhǔn)1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程” 。2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)并合理用藥。3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日w 12天，擇期手術(shù) 術(shù)前住院日w 3天等。4、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到 95%以上。5、病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。6、A級(jí)病歷95%無C級(jí)病歷。7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。二、措施1 、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”

2、。2、積極行術(shù)前檢查：選擇最佳、最快、最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限 3 天內(nèi)，疑難危重病員 及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意機(jī)、 隱私權(quán)等。 將病情診斷、 特殊貴重儀器檢查、 特殊治療、 手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬并讓其同意、簽字。5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任 最后審查簽字。6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核：納入每月綜合質(zhì)量考核并與績效 與資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 構(gòu)成犯罪的移交司法部門。H、非手術(shù)系列科室一、標(biāo)準(zhǔn)1、

3、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程” 。2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死 亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)。4、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度95燦上。5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷A級(jí)率95%無C級(jí)病歷。二、措施1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程” 。2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”查房制度及時(shí)診治，入院即完成首次病程記 錄，24 小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查， 48 小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師查 房記錄， 3 日內(nèi)確診，以上執(zhí)行中特殊情況除外。絕不允許拖延診治 時(shí)間。3、保證診治質(zhì)量，嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷， 根據(jù)病情合理用藥，

4、力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率。4、提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度，認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重 患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對(duì)診治情況、特 殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)。5、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲 級(jí)病歷率。6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效與資 掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成 犯罪的移交司法部門。皿、醫(yī)技科室一、標(biāo)準(zhǔn)1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程” 。2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無誤，對(duì)臨床具有較為確 切的參考價(jià)值。3、各種報(bào)

5、告單書寫清楚，字跡工整，主次分明、規(guī)范。4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查。5、熱情服務(wù)，耐心解釋，病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到 95%以上6、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l理實(shí)施。二、措施1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程” 。2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字，只有一人的輔助科室除外。3、杜絕無資質(zhì)人員出報(bào)告單。4、認(rèn)真查對(duì)受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無 誤后進(jìn)行檢查。5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。6、服務(wù)熱情，解釋耐心、協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可 能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對(duì)醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度。7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核、納入每月綜合質(zhì)量考核并與

6、績效 工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛， 經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行構(gòu) 成犯罪的移交司法部門。W、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)（1）急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則快 速、高效。（2）病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范按照病歷書寫規(guī)范及山西箥 住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（3）會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在w 10分鐘 到達(dá)現(xiàn)場。（4）門診、急診留觀不得超過 72小時(shí)、住院病人 3日未明確診斷或 病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論、 盡快明確診斷、 制定相應(yīng)診 治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例經(jīng)組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行

7、討論分 析。5）緊急手術(shù)應(yīng)在 5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑、 20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù) 前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備， 麻醉在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn) （病 房、急診科、放射科、 B 超室等地）檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室麻 醉手術(shù)科必須在 30 分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？?按醫(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。（6）急危重病員搶救成功率80%（7）急救藥品物品齊全設(shè)備處于正常狀態(tài)。（8）消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （二）措施（1）認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制、嚴(yán)格交接班。（2）為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道” ，簡化手 續(xù)和流程、保證

8、各種措施和方案的有效落實(shí)。（3）急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好 準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。（4）參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程 序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。（5）在搶救的同時(shí)逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診搶救。（6）嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病 人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù) 核。（8）及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治 措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、 有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意并簽署醫(yī)療同意書 （9）及時(shí)完成病歷

9、書寫和記錄。（10）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核、納入每月綜合質(zhì)量考核并與績效 工資掛鉤。 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 構(gòu) 成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。（2）術(shù)前小結(jié)、大弄手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù) 前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。（ 3）擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日， 急診手術(shù)提前 30 分鐘通知麻醉手術(shù) 科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)， 急診手術(shù)隨 叫隨到。（4）麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。（5）病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（6）術(shù)前履行告知義務(wù)并簽署手術(shù)同意書

10、及相關(guān)醫(yī)療文書。（7）手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（8）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（9）手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿 足手術(shù)麻醉需要。（10）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。（2）擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按 規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。（3）做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。（4）術(shù)前履行告知義務(wù)并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（5）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。（6）提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。（7）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操

11、作，愛護(hù)組織。（8）麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中 管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。（9）嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。（10）嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。（11）嚴(yán)格查對(duì)制定。（12）嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外” 等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副 院長或院長匯報(bào)。（13）及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。（14）標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。（15）麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻 醉醫(yī)師在 24 小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情

12、況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。（16）主刀醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄。向值班 醫(yī)生做好床旁交班。17）病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康 復(fù)指導(dǎo)工作。（18）急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊 急止血和外科換藥手術(shù)外不允許開展其他手術(shù)。（19）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核并與績效 工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施（一）標(biāo)準(zhǔn)（1）操作人員必須具有相應(yīng)資格。（2）有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是要的、可行的。（3）病員及家屬同意。（4）配備必要的搶救藥品和設(shè)

13、備。（5）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（6）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施（1）嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。（2）充分尊重患者知情同意權(quán)、履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他 相關(guān)醫(yī)療文書。（3）嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常 規(guī)。4）認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品 、人員等等 （5）及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)（1）急診急救人員相對(duì)固定，必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定 臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、 護(hù)士必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜 合能力。（2）院前急救人員 24小時(shí)待命，接到指令后

14、 5 分鐘內(nèi)出車，迅速到 達(dá)現(xiàn)場開展急救， 待病情允許轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療， 做 好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。（3）急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備包括車輛，保證正常狀態(tài)， 能滿足院內(nèi)院前急救需要。（4）病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（5）各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。 （二）措施（1）加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、 “救 死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重 點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。（2）醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。（3）嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診 技術(shù)操作規(guī)程。（

15、4）遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。5）加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn) 送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。（6）進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。（7）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核、納入每月綜合質(zhì)量考核并與績效 工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)（ 1）新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、溫度、通風(fēng)良好。（ 2）新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械、 隨時(shí)保持效期和完好（3）工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒 室謝絕參觀、探視。（

16、4）病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（5）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施（1）室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。（2）新生兒室有醫(yī)護(hù)人員 24 小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度、必須床旁 交接。嚴(yán)密觀察、 及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝 氏度。熱水袋應(yīng)加布套、勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴、沐浴 盆每日消毒一次。在面盆專用。（ 3）工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、 、口罩、穿好隔離衣、更換專 用鞋。接觸新生兒前后應(yīng)洗凈手。（4）新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。（5）新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩， 新生兒的衣服、 尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。 新生兒出院后

17、床位要進(jìn) 行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。（6）新生兒的手圈、床及包被外面均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別 以便識(shí)別。（7）新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。（8）及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽 署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。（9）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核并與績效 工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛， 經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行構(gòu) 成犯罪的移交司法部門。六、嬰兒、小兒、病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)（1）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、溫度環(huán)境、 通風(fēng)良好。（2）病房工作人員無傳染病和流行病。（3）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐

18、家長守護(hù)好孩子。（4）病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（5）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施（1）室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。（2）醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒、小兒前后洗凈手。（ 3）患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。（4）患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。（5）嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和 病案書寫制度。（6）無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長 的可靠快速的聯(lián)系方式。對(duì)陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。（7）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核、納入每月綜合質(zhì)量考核并與績效 工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 構(gòu)成

19、犯罪的移交司法部門。七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)（1）診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。（2）檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。（3）消毒滅菌按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和傳染病防治 法等執(zhí)行。（4）檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者 以病理報(bào)告為準(zhǔn)。（5）醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施（ 1）操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史， 把握檢查的適應(yīng)癥、 相對(duì)禁忌癥、 檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備， 如心理、胃腸道等等應(yīng)爭取先做肝功能、HBV HCV標(biāo)記物檢查異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以 上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。（2）HbsAg HCV陽性病人

20、和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消 毒一再清洗一滅菌。 每天工作結(jié)束后， 必須對(duì)吸引瓶、 吸引管、清洗、 酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一 人一用一消毒。 每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度， 每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測(cè)并記錄。（ 3）對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。（ 4）對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查， 應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn) 場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。（ 5）檢查前必須履行告知義務(wù)， 簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文 書。（ 6）加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核、納入每月綜合質(zhì)量考核并與績效 工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)

21、規(guī)定執(zhí)行， 構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）標(biāo)準(zhǔn)（ 1）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度、通風(fēng)良好。（ 2）產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。（3）產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行 24 小時(shí)值班制。（4）工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參 觀、探視。（ 5）產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀 1-2 小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。（6）出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、 滴眼藥等，然后送母嬰室。（7）病歷質(zhì)量按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。（8）工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、 口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。（9）醫(yī)療

22、廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。（二）措施（1）值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。（2）產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需物、藥品和急救設(shè)備、固定位置，專人 保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。（3）應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待 產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。（4）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。 可疑患有傳染病的產(chǎn)婦， 分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施， 產(chǎn)后及時(shí)消毒處理， 分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物 品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每 周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。（5）接生后接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫