消化道出血危險(xiǎn)

1、消化道出血危險(xiǎn)6.5.1 患者有嘔血、便血等出血病史，出現(xiàn)面色蒼白，表情淡漠，出冷汗，脈博細(xì)速，腸鳴 音亢進(jìn)，應(yīng)首先考慮有出血情況，嚴(yán)密觀察血壓。6.5.2 患者出現(xiàn)嘔血，立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，絕對(duì)臥床，禁食，及時(shí)備吸引器。6.5.3 立即通知值班醫(yī)生或主管醫(yī)師。6.5.4 迅速建立靜脈通路（大號(hào)針頭） ，同時(shí)抽血型、血交叉、配血，如已有輸液患者，則 加快輸液速度、如已有備血立即提血。6.5.5 測(cè)血壓、脈博、體溫，每隔 1530 分鐘監(jiān)測(cè)一次并做好記錄。6.5.6 給予吸氧，保持呼吸道通暢，同時(shí)注意保暖。6.5.7 密切觀察病情變化，注意嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。6.5.9

2、 按醫(yī)囑給予止血藥及擴(kuò)容藥。六 消化道出血護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題 / 關(guān)鍵點(diǎn)1嘔血 2 黑便 3 大出血處理 4 休克 5 深靜脈置管護(hù)理 6 藥物使用 7 腸鏡的護(hù)理 8 胃鏡的護(hù)理 9 腸系膜血管造影護(hù)理初始評(píng)估1入院方式（步行、輪椅或平車） ：以判斷失血程度2生命體征，詢問嘔血、黑便的次數(shù)、量及性狀3評(píng)估面色、有無休克征象（急性大量出血一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然直立發(fā)生 暈厥，口渴、肢體濕冷、心率加快、血壓偏低等。休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼 白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變窄、心率加快、尿量減少）4評(píng)估伴隨的其他相關(guān)癥狀如：腹痛部位、腹部包塊等5最近勞累程度、

3、近日飲食、抽煙喝酒、服藥史6既往疾病史、既往手術(shù)史、家族史7區(qū)別嘔血與咯血8鑒別上消化道或下消化道出血9結(jié)合癥狀和體征判斷可能的出血部位；是否為全身性疾病引起10.實(shí)驗(yàn)室檢查： OB CBC等持續(xù)評(píng)估1 .基礎(chǔ)生命體征觀察1.1體溫：大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5 C,持續(xù)3-5天1.2 出血時(shí)脈搏先加快， 血壓再下降； 注意測(cè)量坐臥位血壓和脈搏 （如果患者臥位改坐位血 壓下降大于 1 520mmH ，g 心率上升大于 10次/分提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指 征）2. 飲食 出血期禁食，關(guān)注補(bǔ)液量是否恰當(dāng)，以防血容量不足?；謴?fù)期根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng) 飲食如流質(zhì)等

4、3. 心理護(hù)理安慰鼓勵(lì)患者，出血患者急需心理支持，保持情緒穩(wěn)定4. 癥狀及體征觀察4.1 再出血的觀察：嘔血的顏色（鮮紅或有血塊、咖啡色） 、量，大便次數(shù)、顏色（血便、 黑便、柏油樣、黏液血便）和性狀（成形、糊狀、稀便、水樣）4.2 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)： 成人每日消化道出血 510ml 糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性 ; 50100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血量在250300ml 可引起嘔血；一次出血量 400ml 時(shí)，一般不引起全身癥狀；出血量超過400 500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等；短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如口干、意識(shí)變化、休克等4.3 腸鳴音和伴隨的

5、腹部體征，尿量（有無急性腎衰及血容量補(bǔ)充是否足夠）5. 實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查結(jié)果：CBC- HGB血尿素氮/紅細(xì)胞計(jì)數(shù)/網(wǎng)織紅細(xì)胞、UA STOOL肝 腎功能、電解質(zhì)水平6. 血色素情況：血色素9 11g/dl 為輕度貧血， 7 9g/dl 中度貧血， 5-7g/dl 重度貧血。 8g/dl 有輸血指征7. 評(píng)估可能引起出血的部位，遵醫(yī)囑予輔助檢查：胃鏡、腸鏡、BUS CT消化道造影、DSA 等8. 用藥的觀察干預(yù)措施1. 體位及活動(dòng)1.1 急性出血期予側(cè)臥位或平臥頭偏向一側(cè)以防窒息，休克患者平臥位床欄拉起。1.2 出血停止后以臥床休息為主，適當(dāng)活動(dòng)，避免頭暈跌倒。床邊懸掛防跌倒牌。2. 飲食 禁

6、食患者做好口腔護(hù)理，解釋禁食的目的。飲食從流質(zhì)無渣（低纖維）半流 低纖維普食，漸進(jìn)恢復(fù)飲食。3. 心理護(hù)理 保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。4. 觀察出血有無停止無嘔血黑便 （出血后的 3天大便一般都還是黑色的） 、無腸鳴音亢進(jìn)、 血BUN逐漸下降、血色素和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)無持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞無持續(xù)上升、血容量補(bǔ) 充足夠的情況下尿量不少。排便必須先看后沖，正確記錄出血量、尿量。5. 評(píng)估可能引起出血的原因及部位，如潰瘍出血、 腸系膜血管畸形出血、術(shù)后吻合口出血、 門脈高壓出血等等。6. 遵醫(yī)囑行特殊檢查6.1 內(nèi)鏡止血：見胃鏡與鏡下止血護(hù)理常規(guī)。6.2 腸鏡術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，見腸鏡護(hù)理常規(guī)。6.3小腸

7、仿真CT前做好胃腸道清潔工作。6.4行小腸DSA的患者做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，見腸系膜血管造影（ DSA護(hù)理常規(guī)。6.5 大出血的急救6.5.1 患者有嘔血、便血等出血病史，出現(xiàn)面色蒼白，表情淡漠，出冷汗，脈博細(xì)速，腸鳴 音亢進(jìn)，應(yīng)首先考慮有出血情況，嚴(yán)密觀察血壓。6.5.2 患者出現(xiàn)嘔血，立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，絕對(duì)臥床，禁食，及時(shí)備吸引器。6.5.3 立即通知值班醫(yī)生或主管醫(yī)師。6.5.4 迅速建立靜脈通路（大號(hào)針頭） ，同時(shí)抽血型、血交叉、配血，如已有輸液患者，則加快輸液速度、如已有備血立即提血。6.5.5 測(cè)血壓、脈博、體溫，每隔 1530 分鐘監(jiān)測(cè)一次并做好記錄。6.5.6 給予吸氧，保

8、持呼吸道通暢，同時(shí)注意保暖。6.5.7 密切觀察病情變化，注意嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。6.5.8 食道靜脈曲張破裂出血，備好三腔二囊管，配合醫(yī)生插三腔管進(jìn)行止血。6.5.9 按醫(yī)囑給予止血藥及擴(kuò)容藥。6.5.10 正確記錄 24 小時(shí)出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，做好重病護(hù)理記錄。6.5.11 做好心理護(hù)理，消除緊張焦慮情緒。6.5.12 如經(jīng)內(nèi)科治療出血不止，應(yīng)考慮手術(shù)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備。7三腔二囊管的使用見肝硬化護(hù)理常規(guī)。8藥物治療8.1 生長(zhǎng)抑素：善寧和施他寧?kù)o推時(shí)需注意藥物的連續(xù)性、速度、副反應(yīng)：惡心嘔吐等。靜推生長(zhǎng)抑素前需先緩慢手推250ug，停止用藥如超過 5分鐘應(yīng)重新手推250ug。8.2消化道潰瘍用根除 HP治療、抗酸分泌治療、保護(hù)胃粘膜治療等。8.3 其它藥物治療（根據(jù)發(fā)病原因） 。9做好手術(shù)前準(zhǔn)備。10并發(fā)癥的觀察。教育1體位、活動(dòng)頭暈乏力者以臥床為主，體能允許者可適量活動(dòng)。宣教休息的重要性，避免重