護理不良事件上報表New

1、護理不良事件上報表附件1壓瘡報告單患者一般資料患 者 姓 名 ：病 歷 號 ：壓瘡發(fā)生科室： 性別： 男 女 年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來源： 住院 門診 急診 日間病房 其它入院日期： 年 月 日入院時 ADL 得分： 分 自我照顧能力： 自 理 輕度依賴 中度 完全依賴 陪護人員： 有 無 使用壓瘡風(fēng)險評分表： Braden Norton Waterlow 其它發(fā)生壓瘡時風(fēng)險評分： 分 壓瘡風(fēng)險等級：極高危高中低護理級別：特級級級級其它部位 1 發(fā)現(xiàn)日期 來源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部

2、（ 左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期面積（ cm*cm ） :部位 2 發(fā)現(xiàn)日期 來源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部 （ 左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期面積（ cm*cm ） :部位 3 發(fā)現(xiàn)日期 來源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部 （

3、左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期面積（ cm*cm ） :部位 4 發(fā)現(xiàn)日期 來源：院內(nèi)發(fā)生 院外帶入 部位：枕部 耳廓（左 右） 肩胛部（左 右） 肘 部 （ 左 右 ） 髂前上棘（左 右） 髖 部 （ 左 右 ） 骶 尾 部 膝部（左右）踝部（左 右） 足跟部（左 右） 其他分期：期 期 期 期 可疑深度組織 損傷 難以分期 面積（ cm*cm ） :壓瘡發(fā)生原因（可多選） 患者因素：臥床 制動 強迫體位肥胖 消瘦 大小便失禁 浮腫其他病情因素：低蛋白血癥 貧血 昏迷 感覺受損 其他 護理人員因素：

4、未按時翻身 未及時清潔、擦洗皮膚 床單位潮濕、不潔、褶皺 管路較長時間受壓 管路固定不護理操作不當(dāng)，拖、拉、扯、拽等 護理人員評估不當(dāng) 器具使用不當(dāng) 其他其他因素：護理人員配備不足 其他已采取護理措施（可多選） 增加翻身頻次 保持皮膚清潔 保 持床單位清潔干燥平整使用防壓瘡氣墊 使用軟墊墊于骨隆突部位 應(yīng) 用醫(yī)療儀器治療創(chuàng)面貼膜保護受壓部位皮膚 傷口換藥 其他 報告單位： 聯(lián)系電話： 報告日期： 年 月 日 事件經(jīng)過（可附頁）附件 2管路滑脫報告單患者一般資料 患者姓名： 病歷號： 管路滑脫發(fā)生科室： 性別： 男 女年齡（歲）：診斷： （第一診 斷）患者來源：住院門診急診日間病房其它入院日期：

5、年月日入院時 ADL得分：分自我照顧能力： 自理 輕度依賴 中度 完全依賴 陪護人員： 有 無護 理級 別：特級級 級級 其它文 化程 度：小學(xué)初中高 中大專 本科及以上 其它事件發(fā)生情況 脫管發(fā)現(xiàn)時間： 年 月 日 時置管日期： 年 月 日 發(fā)現(xiàn)人： 護士 醫(yī)生 家屬 其他人員 事件發(fā)生當(dāng)班護士職稱： 護士 護師 主管護 師 副主任護師工作年限（年）：導(dǎo)管類型胃管 尿管 透析管路 氣管插管氣管切開套管 鼻飼管 動脈置管深靜脈置管 PICC 胸腔閉式引流管腹腔引流管 傷口引流管心包引流管 腦室引流管 其它患者身體狀況意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡昏睡昏迷精神狀態(tài)：平靜煩躁焦慮恐懼其他活動能力： 行

6、動正常 使用助行器 殘 肢 無法行動 其他脫管原因患者自拔 醫(yī)護人員操作 家屬協(xié) 助時 其他固定方法縫合 貼膜固定 氣囊 水囊 其 他其它健康教育： 已做 未做 約束帶使用： 有 無 事件發(fā)生前患者是否使用鎮(zhèn)靜藥物： 是 否管路滑脫時工作人員： 在患者身邊 未在患 者身邊 患者既往是否發(fā)生過管路滑脫事件： 首次 第次 采取措施（可多選）重新置管 脫管部位處理 診斷性 檢查 其它并發(fā)癥無有（出血ml氣栓血栓窒息 感染 氣胸吻合口瘺其他 ）報告單位： 聯(lián)系電話：報告日期： 年 月 日事件經(jīng)過（可附頁）附件 3跌倒（墜床）事件報告單患者一般資料患者姓名： 病歷號： 跌 倒（墜床）發(fā)生科室：性別： 男

7、 女 年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來源： 住院 門診 急診 日間病房 其它入院日期： 年 月 日入院時 ADL 得分： 分 患者自我照顧能 力： 自理 輕度依賴 中度 完全依賴 陪護人 員： 有 無護理級別： 特級 級 級 級 其它事件發(fā)生情況事件發(fā)生時間：年月 日 時發(fā)生地點： 病室走廊 衛(wèi)生間浴室護士站 治療室手術(shù)室診室戶外其它跌倒/ 墜床（指患者身體的任何部位（不包括雙腳）意外觸及地面）時患者的狀態(tài)：行走中 站立上下病床上下診床 上下平車 躺臥病床坐床旁椅坐輪椅 沐浴中 如廁中 其他 受傷部位： 發(fā)生原因 :（可多選）患者因素：（意識障礙 視力、聽力障礙 活動障 礙有跌倒史疾病

8、其他 ）藥物因素：（散瞳劑 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 降糖藥 鎮(zhèn)攣抗癲劑 麻 醉 止 痛 劑 瀉 藥 其 它）管理因素：（環(huán)境因素 設(shè)備設(shè)施缺陷或故障 宣教不到位 管理不到位培訓(xùn)不到位 其它 ）其它因素：發(fā)現(xiàn)人： 護士 醫(yī)生 家屬 其他人員事件發(fā)生當(dāng)班護士職稱： 護士 護師 管護師 副主任護師 工作年限（年）：跌倒/ 墜床事件造成的結(jié)果無 病情加重 其他報告單位： 聯(lián)系電話：報告日期： 年 月 日 事件經(jīng)過（可附頁）附件 4用藥錯誤報告單患者一般資料患 者 姓 名 ：病 歷 號 ：給藥缺陷發(fā)生科室：性別： 男 女年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來源： 住院 門診 急診 日間病房 其它入院日

9、期：年 月日護理級別：特級級級級其它文化程度：小學(xué)初中高中大專本科及以上 其它事件發(fā)生情況給藥發(fā)生日期： 年 月 日 時發(fā)生地點： 門診 病房 急診 手術(shù)室 其它當(dāng)事人職稱： 護士 護師 主管護師 副主任護師 當(dāng)事人工作年限（年） ：錯誤類型給藥對象錯誤 給藥時間錯誤 給藥途徑錯誤遺漏給藥輸液速度錯誤劑量錯誤劑型錯誤藥物錯誤藥物效期錯誤其它缺陷引起的后果無用藥反應(yīng) 出現(xiàn)輕度用藥反應(yīng)未給予處理， 觀察病情出現(xiàn)用藥反應(yīng)，給予用藥等措施出現(xiàn)嚴(yán)重用藥反應(yīng)，采取搶救等措施，患者恢復(fù) 出現(xiàn)嚴(yán)重用藥反應(yīng)，導(dǎo)致患者殘疾或死亡 其它報告單位： 聯(lián)系電話：報告日期： 年 月 日事件經(jīng)過（可附頁）附件 5意外事件報告單患者一般資料患 者 姓 名 ：病 歷 號 ：意外事件發(fā)生科室：性別： 男 女 年齡（歲）：診斷： （第一診斷） 患者來源： 住院門診急診 日間病房其它入院日期： 年 月 日入院時 ADL 得分： 分 患者自我照顧能力： 自理 輕度依賴 中度完全依賴陪護人員：有無護理級別：特級級級級其它文化程度：小學(xué)初中高中大專本科及以上 其它事件發(fā)生情況意外事件發(fā)生類型： 藥物外滲 燙傷 誤吸 其它發(fā)生