感統(tǒng)評價表格模板

1、精心整理此評估表是一種正常兒童的行為評價量表，各位家長可用來測定自己孩子在各方面的能力水平。須輔助才能完成的項目可作為近期的訓練目標；不能完成的項目可作為長期的訓練目標。 （此表僅供參考）模仿:動作模仿年齡活動目標完成輔助不能0-1歲模仿使用物件做敲擊動作，模仿從杯子中取出積木、拍手、飛吻1-2歲模仿觸摸身體的部位模仿拍手動作、揮手、踏腳模仿簡單的手部動作正確地模仿使用3種不同的發(fā)聲器具模仿唇部動作模仿在畫紙上涂畫2-3秒鐘模仿3種日常生活的自理動作能模仿使用5種熟悉的動作* 1 I能模仿繪畫簡單的橫線、簡單的折紙動作、如對折! I2-3歲模仿簡單的動作并以此成為程序的一部分，能作出一些連貫動

2、作能模仿2個簡單的玩膠泥的動作模仿同時觸摸身體 2個不同部位的動作模仿上、下顎及舌頭活動。用樂器或其他物件模仿出相同的節(jié)奏、旋律模仿使用不同用途的物件1 1 通過玩洋娃娃，學習模仿一連串簡單的動作3-4歲模仿成人把手掌打開及握拳，及模仿把手放在膝上、額上及伸到背后的姿勢模仿用膠泥作岀3種簡單的模型4-5歲模仿3種動物的動作模仿各種塑像或畫像的姿勢有次序的模仿2個簡單的動作當用勺子敲打盤子時， 能隨著速度及音量的轉(zhuǎn)變而改變敲打模式，模仿作出簡單的熱身運動模仿:聲音模仿年齡活動目標完成輔助不能0-1歲能模仿訓練員發(fā)出一連串的單音節(jié)聲音，能模仿如咳、卡嗒能聯(lián)系某聲音及某活動，并在期待該活動時發(fā)出該聲

3、音模仿簡單動作所引發(fā)的聲音1-2歲能模仿3種常見的物品所發(fā)出的聲音，模仿哭聲、笑聲2-3歲模仿5種動物的聲音，能模仿說岀身體部位的名詞3-4歲模仿說岀由3-4個數(shù)字組成的字串模仿由6個字組成的短句4歲以 上能模仿使用復句。如：我不知道他為什么哭知覺:視知覺年齡活動目標完成輔助不能0-1歲從注視眼前近距離物體的能力：手眼協(xié)調(diào)的能力從玩具被覆蓋至揭開時，仍能保持對玩具的興趣注視別人指看旳物體旳位置，從追視到辨別，例：注視移動中旳肥皂泡， 辨別岀陌生人看看物體掉在地上，注視看它的位置，并拾起它1-2歲在不受其他刺激旳混淆下，能從房間內(nèi)拿取指定旳物件能從3個杯子中找出其中 1個所蓋著的物品，從注視-追

4、視-辨別，追視 皮球，辨別哭、笑、手勢把4塊積木安放在指定的位置上，把不同的拼板放回洞位內(nèi)2-3歲配對簡單的圖形，發(fā)展對視覺刺激的能力（專注）（識別）-專心注視電視把3件物品插入簡單的形狀盒中，分辨岀幾何圖形及簡單圖案3-4歲能模仿訓練員排列 5塊積木將3個不同的圖形卡分類（能辨別復雜的幾何圖形）配對不同大小的形狀卡能注視訓練員的手，并從他的手中拿拼塊配放在拼板的適當位置上能根據(jù)顏色將8種不同的物件分類將顏色積木跟顏色紙配對4-5歲學習配對圖形及輪候參與，能留意藏起來的東西，并找出來-仿砌平面紙模型及明白從左至右的工作程序，辨別復雜圖案、 圖形、字體1 15-6歲能配對物件與生字，并能讀出生字

5、1知覺:聽知覺年齡活動目標完成輔助不能0-1歲當聽到聲音時便停止正在進行的活動，并轉(zhuǎn)向聲音的來源及走向訓練員， 發(fā)展對聲音的操縱力、辨別力（對叫名字有反映）能聯(lián)系2種聲音和2種動作，并在聽到其中任何 1種聲音時，預料到其相 關(guān)的動作，發(fā)展對聽覺的專注力（聽音樂及語調(diào)）2-3歲從不冋的發(fā)聲器具中，配對相冋的聲音，能辨別別人說話的語氣3-4歲辨別聲響的次數(shù)并能模仿發(fā)岀相同的次數(shù)，能辨別節(jié)奏大肌肉:手臂年齡活動目標完成輔助不能0-1歲在身體中線拍手伸手抓握在視平線上的物件1-2歲與別人玩接球游戲不需協(xié)助能抓著滾動的球并將它推回去能單腳站立短暫時間，持物件行走一段距離不需協(xié)助能對墻推球并能接球不需協(xié)助

6、能打開抽屜或柜，自行上樓梯，原地跳2-3歲將大球準確地推岀10-20尺外的地方能用腳尖步行，單腳站立5秒，向前跑單腳站立10秒，舉手過頭接球，拋球，單腳跳，推拉物體向前進能連續(xù)5次成功地把豆袋仍進 3尺外的大盒子中，能騎三輪車，踢大皮球4-5歲將中型球擲出，穿過靜止的懸掛著的藤圈，能走平衡木，連跳五次能連續(xù)拍球5次而球不彈走，向目標拋擲物體，能爬長梯或樹木5-6歲揮動木棒或球拍敲打1個懸掛在兒童肩膊水平位置的靜止物品當兒童雙腳被提起時，可用雙手向前走路，能滑冰、用腳尖跑，交替單腳跳，騎二輪（輔輪）車大肌肉:腿部年齡活動目標完成輔助不能2-3歲能將球踢給別人能用腳尖站立10次，每次站立 3秒鐘能

7、跳起并接觸懸掛著的物件10次3-4歲能做青蛙跳10次，而沒有停止或跌倒大肌肉:身體年齡活動目標完成輔助不能0-1歲轉(zhuǎn)側(cè)身體后用手臂撐地至坐直身體1-2歲踏上或跨過一連串的障礙物能依從一個進程，包括跨過、從下面爬過及饒過一連串簡單的障礙物能從地上拾起物品而不失去平衡 1 1能拾起、拿著及堆放 4塊大積木2步1級上樓梯自行步行20尺向旁邊及向后行時仍能保持良好的平衡能彎腰并以手觸摸腳趾頭10次2-3歲不需協(xié)助能單腳站立5秒3-4歲1步1級上樓梯能走完1個中等難度的5項步驟跨越障礙單腳或雙腳跳15尺的路程在做一連串手部和腿部的動作時能保持平衡能滾動身體來回10尺的距離在2寸寬的膠條上，以不同的方式行

8、走而不失去平衡4-5歲做5次前滾翻彎腰，把手臂垂下，并左右搖擺，學大象走10步能用勺子把小馬鈴薯運送至約50尺外的目的地而馬鈴薯不掉下來不需協(xié)助能走過 4尺長4寸寬的平衡木5-6歲能完成1個中等難度、共 7個步驟的障礙徑能把重盒拉動一段路程在別人用力拉著繩子時，仍能拉動繩子能連續(xù)10次在跳躍時向上拍打雙手能跳過1條慢慢地擺動著的繩子5次能正確地玩跳飛機游戲拿著不同的物件走過 4尺長4寸寬的平衡木小肌肉:抓握年齡活動目標宀 完 成輔 助不能0-1歲能自行用掌心抓握匙子能從蓋上有洞的盒子中拿出物件能用前二指或前三指拾取10件不冋大小的物件，并放在器皿內(nèi)，拍手、握筆1-2歲將膠泥撕成小塊，并放入罐內(nèi)

9、，能用1只手拿2件物體能拾起10枚硬幣并放罐內(nèi)能按扭及轉(zhuǎn)動旋鈕，擠壓玩具、牙膏、海綿、翻書能從別人手上拿取物件并放入盒子內(nèi)，或打開盒蓋從盒子中拿岀物件交與別人2-3歲能運用全個手掌及手指的力掠奪海綿球，用橡皮泥捏簡單形狀小肌肉:操作年沽動目標完成輔 助不能1-2歲用匙子把砂糖從一個碗舀至另一個碗不需協(xié)助能按動按鈕，以獲得預期中的結(jié)果拿掉套在容器上的襪子不需協(xié)助自己折紙能抓握蠟筆及在紙上隨意畫出2條或3條線2-3歲擰開肥皂泡液瓶的蓋，并適當?shù)厥褂冒糇硬恍鑵f(xié)助能做岀簡單的手指動作、串珠拉動有繩的玩具或洋娃娃使其發(fā)出聲音能打開衣夾，并將衣夾夾在盒子的邊緣，能剪斷紙條3-4歲能用手指沿著物件的邊緣畫出

10、物件的外形反紙條折成玩具彈簧、能疊高9塊積木4-5歲能折紙并1次剪斷4張紙，畫簡單圖形，將紙對折多次5-6歲把12枚地圖釘插入水松板明白上及下，相應(yīng)地移動紙條直到完成編織全張圖案為止能畫岀一個簡單的人形1 1能將線穿入針內(nèi)并會縫合小肌肉:雙手協(xié)調(diào)年齡活動目標宀 完 成輔 助不能1-2打開4個不同的容器，拿取獎勵物1; L _ 3-4隨意地剪斷紙條4-5裝配3種不同大小的螺栓及螺絲帽，串珠子，串鞋帶并系鞋帶 把衣服掛在繩上，并用衣夾夾住手眼協(xié)調(diào):控制年齡活動目標宀 完 成輔 助不能0-1歲使用手、眼操控環(huán)境，伸向并抓住物體，用手取餅干放入口中手眼配合的操作技能，用匙子敲打杯子堆起3至4個大盒子能

11、將物件放在特定目標上能將珠子放入空蛋盒內(nèi)1-2歲能自行將4個圓環(huán)套在圓柱上能自行疊起4塊積木把4塊積木放入罐內(nèi)能把圓棒插在插板上能自行將4枝鉛筆插在筆座的孔內(nèi)用筆涂畫仿畫多種線條、橫線、直線、打圈把圓形的放圓孔板，把方形的入入方孔板2-3歲能一手扶著木棒座，一手串珠子能用玩具電話上的拔號盤能自己用包絨鐵絲串珠子能自行用鞋帶串上 5顆珠子能將衣夾按圖案排列的位置夾起來3-4歲能用3件積木組合成1件簡單的玩具用膠泥模仿造岀日常物品能自行將圖形的2部分拼成1個完整的圖形用鉗子鉗起小物件，并把它放入盛雞蛋的空窩兒內(nèi)4-5歲能沿紙上的線條剪紙能自行剪出簡單的圖形并能貼上在1個簡單的螺絲板上裝配3個相同大

12、小的螺絲帽及螺栓在1個木板上裝配 3上不同大小的螺絲帽及螺栓能將繩順序地穿在繩板上5-6歲能將12枚地圖釘依色紙的位置插在水松板上，砌成1個圖案手眼協(xié)調(diào):繪畫年齡活動目標宀完成輔 助不能2-3歲能用筆在大圈范圍內(nèi)涂畫用1雙手指在1碟面粉上畫出 3條線3-4歲聯(lián)點畫出橫線聯(lián)點畫岀簡單的圖形，仿畫“十”字在線條內(nèi)著色4-5歲聯(lián)點成字聯(lián)點畫岀圓形和正方形能畫岀簡單的幾何圖形，并由初期須利用模板而至最后不需任何輔助能將一些簡單的形狀組合，畫成常見的物件能摹寫簡單的文字1-能觀看圖形，找岀缺少的部分，并完成該圖畫聯(lián)起圖案的點，使成為簡單的形狀5-6歲能聯(lián)點寫1個數(shù)字能在距離2厘米的平衡線條內(nèi)畫完1個簡單

13、的迷宮能自行畫岀簡單的人像畫能畫岀與訓練員所示范的同類物件-認知（理里解）:語言理解年齡活動目標宀完成輔 助不能0-1歲當兒童聽到自己的名字時，能注視呼喚者能自行指向（或伸手向）所需要的物件對“過來”的語言指令作出適當?shù)姆磻?yīng)對“坐下”的語言指令作出適當?shù)姆磻?yīng)對“停（停止）”和“行（走）”的指令作岀正確的反應(yīng)當聽到“*在哪里”的問題時，能以手指著鏡中的影像1-2歲能自行對“*在哪里？ ”這問題作岀正確的反應(yīng)（即利用視覺搜索房間，并指出物件的位置）能按照要求將物件交給指定的家人教導兒童理解跟常見的物件有關(guān)的動作的名稱2-3歲能完成一些包含2個步驟的指令無需協(xié)助而能正確地指示岀屬于某個類別的物件能按

14、要求交岀正確的動物玩具3-4歲能按照要求交岀指定顏色的積木能跟從包括名詞及位置詡的語言批示去長出覺的物件。位置詡包括：在里面、在下面、在后面4-5歲適當?shù)亟M合有關(guān)身體各部位的拼塊能將食物分成“甜”“酸”2組5-6歲聽到“這個”（誰人）、“什么”“何處”等詞語的問題時，能指出適當 的圖片作回答能遵從含有不同位置詞的簡單指令，在紙張上的指定位置繪畫認知（理解）：配對1-2歲能觀看訓練員手中之物件，并在4項物件中選出相同的1件能在多項物件中找岀相冋的物件，不會因物件眾多而分散注意力能將5項簡單的實物跟相應(yīng)的圖作配對2-3歲能配對物件圖片（物件的外形須相似但不完全相同）能自行完成由4個簡單形狀組成的配

15、對板3-4歲能跟訓練員輪流疊放相同顏色的積木認知（理解）：分類1-2歲能自行將2組物件分類2-3歲將食物按照（食用）及（飲用）的類別進行分類3-4歲找岀2件通常一起使用的物件如牙膏和牙刷、碗和勺按照物件的功能把圖片分類如吃、用、玩混在一起，只要求找岀吃的能將功用上有關(guān)的常用物件歸成1類 如吃的、玩的4-5歲由4件物件中找岀不同類的1件認知（理解）：次序4-5歲能按照日常的活動程序，將3張有關(guān)之圖片或圖書順序排列5-6歲按照剛聽過的故事內(nèi)容，順序排列3張圖片認知（表達）：發(fā)聲0-1歲當看見肥皂泡爆裂時，兒童可以自行發(fā)出清楚的（卜）聲能熟習某些特定的子音，并在歌唱時重復這些子音能發(fā)岀由2個不冋的語

16、音組合而成的聲音例：wu（嗚）、mi （咪）、bu （鈽）wa （嘩）能重復及適當?shù)厥褂煤唵蔚母袊@句，發(fā)展兒童對聲音及動作間之關(guān)系的理 解能說岀及適當?shù)厥褂煤唵蔚脑~匯（例如：媽媽、餅、狗）1-2歲能自發(fā)地發(fā)岀動物的叫聲及周遭物件所發(fā)岀的聲音跟成人一起唱歌時，能改變自已的聲調(diào)認知（表達）：詞匯1-2歲在適當?shù)臅r候能自行以手勢或語言表示（拜拜）（再見）能以自已的名字來稱呼自已不需協(xié)助而能正確地使用簡單的動詞（例：行（走路）食哩（吃東西）等）能自行說出（要）來表示自已的需要2-3歲能使用單字表達自已的需要或意欲能從2件物件中，說岀所選擇的1件的名稱在提供物件的情況下，能以（系）是或否，回答XX （物

17、件的名稱）這是不是XX之類的問題能自行說岀4種動物的名稱在只有視覺提示下，能說岀幾件熟悉的物件的名稱以回答有關(guān)的問題3-4歲能以手勢或說話表達大及小以回答有關(guān)的問題能使用代名詞他來表示圖片中的人物能以語言或手勢來表示岀所喜愛的獎勵物的位置（即上面或下面）4-5歲能說岀3種常見的形狀（正方形、圓形及三角形）能簡單地回答有關(guān)在何時進行某些常見的活動的問題 （即回答說早上、下午或晚上等）能自行由1數(shù)至5能說出4種主要顏色的名稱認知（表達）：表達1-2歲無需協(xié)助而能稱呼各家庭成員（例如：母親、父親及兄弟姐妹）2-3歲能自行說出某物件是應(yīng)屬于哪人的能運用3個詞或以上的簡單句子（即包括言語及動詞的句子）說

18、出圖片的 內(nèi)容3-4歲能自行在2個選項中選出1個，并以說話表達自己的選擇4-5歲能說出家居常見物件的用途5-6歲能正確的回答含有時間詞語如今天、昨天、今日及昨日、明天的問題能按正確次序說岀 1星期7天的名稱認知（表達）：對話3-4歲能在對話中回答簡單的問題及改善兒童的基本社交能力能記著1個簡短的訊息（即 3詞以上的訊息）并把它告訴另一位成人4-5歲在少量提示下能復述1個最近看過的故事5-6歲在沒有提示下能描述圖片中4或5個人物/ f I 1自理進食0-1歲能自行用手指撿起食物并送進口里1-2歲能用匙子舀食物而不弄濕能用雙手拿著杯子進飲而不弄濕2-3歲能用叉進食能分辨可吃及不可吃的食物3-4歲能將飲品從水壺倒進杯子中而不弄濕5-6歲能自行弄簡單的小吃自理穿衣1-2歲能自行把褲子脫掉2-3歲能自行把外套穿上能自行穿上褲子能扣大鈕4-5歲能在早上按停鬧鐘，并在指定時間內(nèi)自行穿衣1自理梳洗2-3歲能用毛巾把肥皂泡清洗3-4歲能自行刷牙5-6歲能安全地調(diào)較冷熱水自理如廁2-3歲能恰當?shù)淖孕腥鐜缃?單對單交往0-1歲促進兒童接納及享受有限的身體接觸對善意的身體接觸作出適當?shù)姆磻?yīng)能享受1個簡單的交往游戲并維持目光接觸最少3秒1-2歲能安靜地搖木馬2-3分鐘能用嘴吻成人的臉能與別人來回推動玩具貨車2-3歲能按要求，將廢紙放入垃圾箱內(nèi)