醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書范本

1、附表6批準(zhǔn)文號(hào)字（） 第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱北京XX診所登 記 號(hào)110 10304411（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人張三（章）（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期2007年 1 月1 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱北京XX診所地址北京市珠市口東大街101號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）張三李四所有制形式全民服務(wù)對(duì)象社會(huì)服務(wù)方式門診注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：6 0合計(jì)：固定4 0資金固定 資金流定2 0資金流定 資金診療科目?jī)?nèi)科、外科、中醫(yī)科床位（牙椅）0備注附表6-2（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)變更 登記提交 文件、證

2、件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本3、變更申請(qǐng)書4、擬設(shè)法定代表人個(gè)人資質(zhì)證明和任命材料（原件及復(fù)印件）5、變更法定代表人需提交不改變?cè)O(shè)置主體的相關(guān)證明文件6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表8、變更項(xiàng)目其他相應(yīng)材料申請(qǐng)變更 登記理由原法定代表人退休，申請(qǐng)變更法人法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：張三2007年1月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：北京市珠市口東大街101號(hào)郵編：100050聯(lián)系人： 張三電話：67072222上級(jí)主管 部門簽署 意見O年 月日（章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號(hào)：簽字：年 月日審查 （調(diào)查、 核實(shí)）人員 意見簽字：年 月日附表6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人 意見簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月日局長(zhǎng)核批簽字：年 月日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情