中國疝和腹壁外科診療指南

1、中國疝和腹壁外科診療指南（2012年版）發(fā)表者：丁印魯（訪問人次：29）成人腹股溝疝診療指南前言中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組分別于2001年和2003年組織有關(guān)專家編寫和修訂了成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（以下簡稱“方案”，對推）動我國疝和腹壁外科的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、 材料學(xué)的發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)的深入，疝和腹壁外科的臨床證據(jù)也在不斷的積累，目前診治原則及方法趨于達(dá)成共識。為此,學(xué)組在2011年就以上的“方案”進(jìn)行反復(fù)的專題討論，今年5月完成全面修訂，并更名為成人腹股溝疝診療指南現(xiàn)公布如下：1、定義腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域有向體表

2、突出的疝囊結(jié)構(gòu)存在，腹腔內(nèi)器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。依據(jù)解剖學(xué)“恥骨肌孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、 直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等。2、病因和病理生理2.1病因2.1.1鞘狀突未閉 是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。2.1.2腹腔內(nèi)壓力 腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動力。2.1.3腹壁薄弱各種引起組織膠原代謝及成份改變所致的腹壁薄弱如老年人的組織膠原成分改變和腹壁肌肉萎縮與腹股溝疝的發(fā)病有關(guān)。2.1.4其它 遺傳因素，吸煙，肥胖，下腹部低位切口等可能與疝發(fā)生有關(guān)。2.2病理生理當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入

3、疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。若為腸道時(shí)，可造成腸道的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時(shí)間延長，腸道出現(xiàn)水腫、滲出和血運(yùn)障礙，尚未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。3、分類與分型疝的分類與分型目的在于準(zhǔn)確的描述病情，選擇適宜的治療方式和比較及評價(jià)各種治療的效果。3.1分類3.1.1按疝發(fā)生的解剖部位按疝發(fā)生的解剖部位，腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝等，這是臨床上最常見的分類。1）斜疝斜疝：自內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝。2）直疝直疝：自直疝三角突起的疝。3）股疝股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝。4）復(fù)合疝復(fù)合疝：同時(shí)存在以上

4、兩種或兩種以上類型的疝。5）股血管周圍疝股血管周圍疝：進(jìn)入股血管前側(cè)或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。3.1.2按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況，可分為：1 ）易復(fù)性疝易復(fù)性疝：疝常在站立活動時(shí)出現(xiàn)，平臥休息或用手推送后可回納腔。2 ）難復(fù)性疝難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物無器質(zhì)性病理改變?；瑒有责奘请y復(fù)性疝的一種，指腹腔內(nèi)臟（如盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱等）構(gòu)成疝囊的一部分。3 ）嵌頓性疝嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，但尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。4）絞窄性疝絞窄性疝：嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，若不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1

5、.3特殊類型的疝由于進(jìn)入疝囊的內(nèi)容物相對特殊，對疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括：1）Richter 疝：嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，雖有嵌頓或發(fā)生絞窄，但床表現(xiàn)可無完全性腸梗阻。2）Littre 疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝亦易發(fā)生絞窄。3）Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進(jìn)入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔， 形如“W狀，位于疝囊內(nèi)的腸袢血運(yùn)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。4）Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾伴有感染、膿腫出現(xiàn)而影響修補(bǔ)。3.2分型迄今國內(nèi)外已有十余種腹股溝疝的分型，這些分型主要是描述腹壁缺損的狀況，有人

6、為劃分的色彩，目前仍有使用的有CHARTS Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS及中國疝學(xué)組（2003年）等分型系統(tǒng)，但尚無某一種分型被廣泛地接受和應(yīng)用，在諸多分型中也無一種具備充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前學(xué)組在腹股溝疝的分型中也未達(dá)成統(tǒng)一的共識。故此，對使用何種分型方法沒有特別推薦。4、診斷和鑒別診斷4.1診斷典型的腹股溝疝可依據(jù)病史，癥狀和體檢確立診斷。診斷不明確或有困難時(shí)可輔助B型超聲，MRI/CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷。通過影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)?？蓪Ω构蓽橡?獲得明確診斷。4.2鑒別診斷4.2.1腹股溝區(qū)存在包塊腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要鑒別的疾病有：腫大的淋巴結(jié)、動脈

7、瘤、靜脈曲張（大隱靜脈）、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、子宮內(nèi)膜異位癥等。4.2.2局部有疼痛不適癥狀局部有疼痛不適癥狀時(shí)需要鑒別的疾病有：內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。5、治療成人疝不可自愈，手術(shù)仍是目前唯一的治愈方法。關(guān)于疝手術(shù)方式，從循證醫(yī)學(xué)角度來看，并不存在適用于所有類型疝修補(bǔ)的所謂“黃金術(shù)式”。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況及術(shù)者所掌握的技能加以選擇。5.1治療原則5.1.1無癥狀的腹股溝疝無癥狀的腹股溝疝，可隨診觀察。但若為股疝（出現(xiàn)嵌頓和絞窄機(jī)率較大）或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù) 者，可選擇疝托進(jìn)行保

8、守治療。5.1.2有癥狀的腹股溝疝 應(yīng)擇期手術(shù)。5.1.3嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。5.1.4無張力疝修補(bǔ)無張力疝修補(bǔ)是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，無張力修補(bǔ)可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率。補(bǔ)片植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝急診手術(shù)是否使用補(bǔ)片仍有爭議，對已污染手術(shù)創(chuàng)面不宜使用機(jī)體無法吸收的補(bǔ)片進(jìn)行修 補(bǔ)。5.1.5復(fù)發(fā)疝復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖不清和手術(shù)難度增加是優(yōu)先考慮的因素。如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)。另外，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是復(fù)發(fā)疝治療選擇需要考慮的又一因素。5.2手術(shù)方法按手術(shù)原理及修補(bǔ)層次，腹股溝疝手術(shù)方

9、法可分為以下諸類：5.2.1加強(qiáng)腹股溝后壁的經(jīng)典縫合修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝后壁的經(jīng)典縫合修補(bǔ)：如Bassini 、Shouldice 等術(shù)式。5.2.2加強(qiáng)腹股溝后壁的無張力疝修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝后壁的無張力疝修補(bǔ)：如單純平片修補(bǔ)（Lichtenstein 、Trabucco 等）術(shù)式和網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)（如 Rutkow、Millikan等）術(shù)式。5.2.3腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)腹膜前間隙的無張力疝修補(bǔ)：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補(bǔ)術(shù)式。5.2.4腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)：1）經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)（TEP）經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)（TEP。TEP）2）經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)（TAPP）經(jīng)

10、腹腔的腹膜前修補(bǔ)（TAPP。TAPP3）腹腔內(nèi)的補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM）腹腔內(nèi)的補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOMIPOM5.3圍手術(shù)期處理5.3.1 一般處理1）術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對老年患者需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。2）伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)該在手術(shù)前對其危險(xiǎn)性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾患者，需治療和處理后再進(jìn)行手術(shù)。3）存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前要給予積極的內(nèi)科處理以獲得癥狀緩解和改善。4）如疝缺損巨大和內(nèi)科情況不穩(wěn)定者宜推遲手術(shù)治療。5.3.2 抗生素使用常規(guī)腹股溝疝手術(shù)是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌素目前尚有爭論。有證據(jù)表明，對高危人群預(yù)防

11、性應(yīng)用抗生素可減少感染機(jī)率。1）存在感染高危因素存在感染高危因素包括高齡、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次復(fù)發(fā)疝、化療或放療后和其它可導(dǎo)致免疫功能低下原因。2） 預(yù)防性抗生素應(yīng)用）預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)在切開皮膚前30min-45min 開始靜脈給藥5.4并發(fā)癥541早期并發(fā)癥 包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。542晚期并發(fā)癥 慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥(缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等)、遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染等。543復(fù)發(fā) 目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體手術(shù)復(fù)發(fā)率在1%-3%左右。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為患

12、者自身和手術(shù)操作兩個方面：手術(shù)中疝囊分離不徹底，補(bǔ)片固定不妥當(dāng)，術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；患者有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。6、版本與更新本指南在2012年完成和發(fā)布，故稱之為2012年版。今后隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和臨床證據(jù)的累積與更新，學(xué)組還將定期對指南進(jìn)行討論、修訂和更新，新一年代的版本將代替上一年代的版本。7、參考文獻(xiàn)(1)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿).中華外科雜志，2004,42(14):834-835. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielse

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15、3769.(6) Lau H, Fang C, Yue n WK, et al. Risk factors for inguinal her nia in adult males:a case - control study. Surgery.2007, 141(2):262- 266.(7) Kraft BM, Kolb H, Kuckuk B, et al. Diag no sis and classificati on of in gui nal hernias.Surg En dosc.2003, 17(12):2021 2024.(8) 陳雙、楊斌、江志鵬等歐洲疝學(xué)會成人腹股溝疝治療

16、指南的解讀中華疝和腹壁外科雜志(電子版)2011 ,5(2):251-255(9) Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T,et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) anden doscopic (TEP) treatme nt of i ngui nal Her nia In ter nati onal En doher nia Society (IEHS).Surg Endosc.2011, 25(9):2773- 2843.(10) Mizrahi H, Parker MC. Man ageme nt of asymp

17、tomatic in gui nal her nia: a systematicreview of the evide nee. Arch Surg. 2012,147(3):277-281.腹壁切口疝診療指南前言2003年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組組織編寫了腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案（草案）這一方案對我國疝外科的發(fā)展和規(guī)范起到了舉足輕重的作用。9年過去了，隨著修補(bǔ)技術(shù)和材料學(xué)不斷發(fā)展以及臨床證據(jù)的累積，原方案（草案）中的一些內(nèi)容已不能適應(yīng)目前腹壁切口疝診療要求。為此，學(xué)組在2011年就上述方案進(jìn)行了反復(fù)的討論，2012年5月完成修訂，并將其更名為腹部切口疝診療指南（2012年版），

18、現(xiàn)公布如下：1.定義腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和/ （或）肌層未能完全愈合，在腹內(nèi)壓力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在體檢中可觸及或影像學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)切口下的腹壁肌肉筋膜缺損，缺損處可伴有或不伴有腹腔內(nèi)臟器的突出。2. 病因和病理2.1病因腹壁切口疝的病因是復(fù)雜和多樣的，可概括為源于病人自身的因素和與手術(shù)處理相關(guān)的兩大方面問題。2.1.1病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況等無法改變或不易改變的因素影響著腹壁切口的愈合， 如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素等不利于手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，其中包 括切口的愈合。2.1.2 手術(shù)時(shí)切口的縫合關(guān)閉操作不當(dāng)，是切口疝的原因之

19、一；2.1.3 術(shù)后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪無菌性壞死、液化等也是切口疝的誘因；2.1.4術(shù)后的腹脹、腹內(nèi)壓增高如慢性咳嗽和慢阻肺（ COPD等可影響腹壁切口的愈合，是切口疝形成因素。2.2病理和病理生理2.2.1局部皮膚改變多見于巨大切口疝，疝囊底部的皮膚或疤痕組織變薄及顏色變。2.2.2疝邊緣肌肉筋膜的變化切口疝發(fā)生后，腹壁肌肉和筋膜向疝環(huán)的兩側(cè)收縮、移位，肌筋膜萎縮、出現(xiàn)脂肪變性及腱膜回縮，使缺損邊緣變硬。特別是某些部位（如劍突下、肋緣下和恥骨上 ）的切口疝其缺損邊緣的一部分僅為骨性或軟骨組織。2.2.3 切口疝的疝囊容積增大對全身的影響腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹

20、外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持的。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響和協(xié)調(diào)，參與并調(diào)節(jié)呼吸和回心血量等重要的生理過程。當(dāng)腹壁有缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。若為小 切口疝，腹壁的缺損靠其余的腹肌與膈肌代償。但切口疝（疝囊容積）在胸、腹壓力的持續(xù) 不斷的作用下，隨著病程的延續(xù)而逐漸增大。若未獲有效的治療與控制，最終可失代償，腹腔內(nèi)臟逐步移位出原來的位置進(jìn)入疝囊。疝囊容積與腹腔容積之比也發(fā)生變化，可能對機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱之為巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss ofabdomi nal domai n ），病人可伴有以下幾方面的改變：”1） 呼

21、吸和循環(huán)系統(tǒng) 由于腹壁缺損巨大， 呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。 腹部巨的突起使得 膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位， 胸內(nèi)壓降低,肺活量減少，回心血量減少，心肺功能及儲備功能均會進(jìn)一步降低。2）腹腔臟器 主要是空腔臟器，腸道及膀胱尤為明顯。內(nèi)臟的疝出移位，腹腔壓力降低，易使空腔臟器擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便困難和排尿困難。3）脊柱形態(tài)改變整體來看，桶狀的腹腔形態(tài)對維持脊柱的3維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定有一定的作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有像前支架樣的作用。當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝患者可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。綜上所

22、述，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全時(shí)，意味手術(shù)修補(bǔ)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需對病人進(jìn)行術(shù)前充分的評估和細(xì)致的準(zhǔn)備。3. 分類由于切口的不同，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在著差異，這也造成了修補(bǔ)難度上和療效上存在著較大的差異。因此，制定一個理想的切口疝分類方法對選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。依據(jù)歐洲疝學(xué)會切口疝分類方法（見附件），結(jié)合我國的臨床實(shí)際，切口疝的分類應(yīng)從以下三方面進(jìn)行全面的評估：3.1依據(jù)腹壁缺損大小分為：1）小切口疝：疝環(huán)最大距離3cm ;2）中切口疝：疝環(huán)最大距離35cm ;3 ）大切口疝：疝環(huán)最大距離510cm；4）巨大切

23、口疝：疝環(huán)最大距離10cm或疝囊容積與腹腔容積的比值 15%不論其疝環(huán)最大距離為多少）。3.2依據(jù)疝缺損部位（1）中線切口疝（包括劍突下切口疝、臍上切口疝、臍下切口疝、恥骨上切口疝）；（2）側(cè)腹壁切口疝（包括肋緣下切口疝、腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝）。3.3依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝。4. 診斷典型的切口疝通過臨床表現(xiàn)及查體便可明確診斷，對于小而隱匿的切口疝可釆用B超和CT/MRI輔助檢查?；騇RI除了可以清楚地顯示腹壁缺損的位置、CT大小、疝內(nèi)容物其與腹內(nèi)臟器的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積和腹腔容積、評價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療。5. 治療腹部手術(shù)切口疝不能自愈，

24、而且隨著病程和年齡的增加有增大的趨勢。因此，除有禁忌征者外，均需采取積極的治療。5.1治療原則5.1.1不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的患者采用腹帶限制切口疝的增大和發(fā)展。5.1.1中等以上的切口疝應(yīng)使用材料修補(bǔ)。5.1.2使用材料修補(bǔ)時(shí)應(yīng)盡可能關(guān)閉肌筋膜缺損。5.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇5.2.1對無感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)疝病人 ，建議在切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察 隨訪，再行修補(bǔ)手術(shù)。對有切口感染的病人 ，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間觀察（至少3月或更長時(shí)間）再行修補(bǔ)手術(shù)。5.2.2對曾用補(bǔ)片材料修補(bǔ)并出現(xiàn)感染的復(fù)發(fā)性疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過半年或更長時(shí)間觀察再行修補(bǔ)。5.

25、2.3因病情需急診手術(shù)時(shí)，補(bǔ)片材料的使用應(yīng)慎重，要考慮到術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，對有污染的創(chuàng)面可選擇可吸收的修補(bǔ)材料。5.3手術(shù)方法5.3.1單純縫合修補(bǔ)單純縫合修補(bǔ)：適用于小切口疝。宜采用不吸收縫線，連續(xù)縫合（縫線的長度與切口長度之等于4:1 ）為宜。但有證據(jù)表明：單純縫合修補(bǔ)手術(shù) 5年以后的復(fù)發(fā)率較高。5.3.2加用補(bǔ)片的修補(bǔ)加用補(bǔ)片的修補(bǔ)：適用于腹壁缺損為中切口疝以上的患者。根據(jù)補(bǔ)片在腹壁重建時(shí)放置的層次，可分為以下方法：1）腹壁肌肉前放置腹壁肌肉前放置（ on lay/overlay ）2）腹壁缺損間放置腹壁缺損間放置（inlay）3）腹壁肌肉后腹壁肌肉后（腹膜前間隙）放置（ sublay）4

26、）腹腔內(nèi)緊貼腹膜放置腹腔內(nèi)緊貼腹膜放置（ IPOM/underlay）需要強(qiáng)調(diào)的是采用這種修 補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡的切口疝修補(bǔ)大多屬這類方法。5.3.3腹壁的減張擴(kuò)容同時(shí)加用補(bǔ)片材料的修補(bǔ)，即組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（Compo nent Separation Tech ni que ）用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁方法，適用于中線或近中線的腹壁大切口疝和巨大切口疝患者。5.4圍手術(shù)期處理5.4.1術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝患者伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血?dú)夥治?。對伴有呼吸功能不全的患者要進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn) 備:肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后

27、1周再行手術(shù)。通過深呼吸進(jìn)行胸廓及 膈肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周誡煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積的比值15%的巨大疝，為防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征（abdominal compartment syndrome）,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練。可在術(shù)前23周始將疝內(nèi)容還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容。經(jīng)過以上準(zhǔn)備措施實(shí)施23周后，患者的肺功能及血?dú)夥治鼋Y(jié)果應(yīng)有明顯改善，再行手術(shù)治療。5.4.2術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染率，特別是對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次

28、復(fù)切口疝、使用大塊生物材料修補(bǔ)和切口可能遭受消化道細(xì)菌污染的患者。5.4.3手術(shù)后處理1）術(shù)后抗生素應(yīng)用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者情況而定。2)保證閉式引流的密閉和引流的通暢引流管的去除需根據(jù)引流量及引流時(shí)間而定。3) 術(shù)后用腹帶包扎腹部 時(shí)間在3個月以上，確保切口的完全愈合。術(shù)后早期患者可在床 上活動，23 d后可下床活動。但術(shù)后36個月內(nèi)禁止劇烈活動和重體力勞動。6. 版本與更新本指南在2012年完成和發(fā)布，故稱之為”腹壁切口疝診療指南(2012年版)”。今后隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和臨床證據(jù)的累積與更新，學(xué)組還將定期對指南進(jìn)行討論、修訂和更新，新一年代的版本將代替上一年代的

29、版本。7. 參考文獻(xiàn)I. 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(草案).中華普通外科雜志 2004;19(2):1252. Kingsnorth A. The manage of incisional hernia. Am R Coll Surg Engl, 2006, 88(2):252-260.3. Dan H, Shell IV, Jorge D, et al. Open repair of ven tral in cisi onal herni as.Surg Clin N Am, 2008, 88(1): 61-83.4. Breuing K, Butler

30、 CE, Ferzoco FS, et al. I nci si on al ven tral hern ias: reviewof the literature and recomme ndati ons regard ing the gradi ng and tech nique of repair. Surgery, 2010, 148(3): 544-558.5. Shankaran V, Daniel J, Weber BS, et al. A review of available prosthetics for ventral hernia repair. Ann Surg, 2011,253(1): 16-26.6. Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Perit on eal volume is predictive of tension -free facia closure of l