中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎32例重點(diǎn)

1、中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎 32例摘要：目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的臨床療效。方法： 本組32例患者，于發(fā)病后48 h內(nèi)入院，除西醫(yī)常規(guī)非手術(shù)治療外(7例在非手 術(shù)治療的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療)，所有患者均行大承氣湯保留灌腸或胃管注入治 療。根據(jù)Ran son評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果，并統(tǒng)計(jì)病死率及總有效率。結(jié)果： 痊愈19例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效死亡3例，總有效率90.6 %，病死率9.4 %，低 于文獻(xiàn)報(bào)道的平均死亡率(15 %20 %)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰 腺炎療效可靠，可有效地降低病死率，減少或避免術(shù)后并發(fā)證，值得臨床推 廣。關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎；大承氣湯；中西醫(yī)結(jié)合重癥

2、急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、并發(fā)證多、病死率高的常見(jiàn)急腹癥。屬中醫(yī)“痹心痛”、“結(jié) 胸”、“厥心痛”的范疇，多由飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味，或情志不暢、肝失 疏泄、肝氣橫逆犯胃損傷肝脾、脾失健運(yùn)、傳導(dǎo)失職、腑氣不通致濕熱蘊(yùn)積中 焦而致病。我院外科1998年10月 2005年10月共收治32例SAP病人，采 用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法，取得了較好的療效。現(xiàn)分析報(bào)道如下。1臨床資料本組共32例，其中男21例,女11例；年齡2157(平均44.4)歲，其中 50歲以上者12例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的重癥急性 胰腺

3、炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1，其中膽源性12例，非膽源性20例?；颊呔詣×疑?腹或全腹疼痛，伴惡心嘔吐、腹脹、全腹膜炎體征、腸鳴音減弱或消失為主要 癥狀及體征。部分患者伴有發(fā)熱、黃疸、休克或呼吸窘迫綜合征(ARDS)。起病后患者均在48 h (348 h)內(nèi)入院。全部患者經(jīng)腹腔穿刺抽到血性混濁液體， 血尿淀粉酶均有不同程度升高。CT掃描、B超、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查證實(shí)為SAP2治療方法2.1常規(guī)西醫(yī)非手術(shù)治療所有患者入院后均行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及定期血、尿淀粉酶檢測(cè)，B超或CT復(fù)查,了解胰腺壞死及腹腔變化情況。常規(guī)給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保持有效血容量、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。應(yīng)用針對(duì)

4、腸源性革蘭氏陰性桿菌、能通過(guò)血胰屏障的抗生素；應(yīng)用洛賽克40 mg,溶于5 %葡萄糖溶液中靜滴，每天1次；另將烏司他丁 10萬(wàn)單位溶于生理鹽水250 mL中 靜脈滴注，每天2次，連用1周。病情緩解后改為每天1次，再用1周，共2 周。酌情予鎮(zhèn)靜、解痙、止痛等對(duì)癥處理。2.2手術(shù)治療對(duì)有明確的膽道梗阻、胰腺組織壞死、繼發(fā)感染及中毒癥狀嚴(yán)重的病例在 非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。其中 7例合并急性梗阻性化膿性膽管炎的膽 源性SAP均于入院后72 h內(nèi)手術(shù)，行膽囊切除，膽總管探查，T型管引流，切 開(kāi)胰腺包膜，沖洗腹腔，胰周及腹腔引流。2.3中藥治療以大承氣湯為主方加減：枳實(shí)、厚樸、紅藤、黃柏、敗醬草、

5、芒硝各15g,生大黃50 g。濃煎后取200 mL,上注下灌。胃管注入時(shí)少量多次，嘔吐頻 繁、腹脹嚴(yán)重者保留灌腸。大便通暢后大黃、芒硝酌情減量。3治療結(jié)果3.1療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Ran son評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2擬定。痊愈：病人癥狀、體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 均恢復(fù)正常，無(wú)假性胰腺囊腫形成，無(wú)慢性胰腺炎癥狀。好轉(zhuǎn)：病人癥狀、體 征明顯改善或正常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 75 %以上恢復(fù)正常。有效：病人癥狀、體征改 善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)50 %以上恢復(fù)正常。無(wú)效：病人癥狀、體征改善不明顯、惡 化，或因本病及其并發(fā)證而致院內(nèi)死亡者。EE3.2結(jié)果本組32例中有7例行手術(shù)治療，其余均采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療。其中 痊愈19例，好轉(zhuǎn)10例

6、，無(wú)效死亡3例?？傆行?0.6 %，病死率9.4 %,低 于文獻(xiàn)報(bào)道的平均死亡率（15 %20 %） 3。住院時(shí)間最短35 d，最長(zhǎng)108 d,平均住院56 d。死亡3例中并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例，并發(fā)多系 統(tǒng)器官功能衰竭（MS0F）2例。其余均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。4 討論急性胰腺炎的病因眾多，但發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，主要環(huán)節(jié)為胰酶的激 活和釋放而致胰腺細(xì)胞自身溶解和破壞，并激活體內(nèi)各種炎性細(xì)胞使之釋放各 種炎性介質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征 （SIS） 。近年來(lái)研究認(rèn)為 4SAP 早 期手術(shù)并不能減少并發(fā)證的發(fā)生和病死率，提出早期非手術(shù)治療的重要性。本 組 32 例均采用中西醫(yī)

7、結(jié)合治療，取得了滿(mǎn)意的療效。烏司他丁是一種高效廣譜酶抑制劑，抑酶作用優(yōu)于抑肽酶。烏司他丁除對(duì) 胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶有抑制作用外，還能穩(wěn)定溶酶體膜、清除氧自 由基、抑制炎性介質(zhì)的釋放，并有效防治由此導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征和多 器官功能障礙綜合征 5-6 ，因此我們常在常規(guī)非手術(shù)治療過(guò)程中應(yīng)用。中醫(yī)認(rèn)為，SAP是因腑氣不通致濕熱蘊(yùn)積中焦而致病?！傲酝?用”、“不通則痛”，故治療選用具有清熱解毒利濕、疏肝解郁、通里攻下功 用的大承氣湯 （隨癥加減），以祛瘀通便、蕩滌腸胃邪熱積滯、保護(hù)腸黏膜、抑 制腸道病原菌繁殖及細(xì)菌移位、減少腸內(nèi)毒素吸收。本組患者常規(guī)西醫(yī)治療結(jié) 合大承氣湯，總有效率

8、高，病死率低于文獻(xiàn)報(bào)道的統(tǒng)計(jì)數(shù)字?，F(xiàn)代藥理研究表 明，大黃具有改善微循環(huán)、抗內(nèi)毒素、改善腸麻痹、降低炎性介質(zhì)、抑制腸 菌、減輕腸壁水腫、保護(hù)黏膜屏障、促進(jìn)膽汁排泄、顯著提高機(jī)體細(xì)胞免疫和 促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖的作用。本組中大黃用量較大，具有較好的療效。本研究結(jié)果說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療 SAP不但可行而且療效可靠,可有效地降低 病死率，減少或避免術(shù)后并發(fā)證，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn) ：1 沈魁，鐘守先，張圣道 . 胰腺外科學(xué) M. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000:242-348.2 Ranson JH.The current management of acute pancreatitisJ.Adv Surg,1995,28:93-112.3 Bhatia M. Apoptosis versus necrosis in acute pancreatitisJ.Am J Physiol,2004,286:189-196.4 石美鑫.實(shí)用外科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，200