心電圖系列講座7期前收縮

1、期前收縮也稱早搏早搏，過早收縮、過早搏動(dòng)，期外收 縮等，其心電圖特征是：異位激動(dòng)較正常竇性心律 提早出現(xiàn)，其后伴有較竇性心律 心動(dòng)周期為長(zhǎng)的 間歇，此稱為代償間歇。在竇性心律較緩慢，期前 收又較早出現(xiàn)時(shí)，期前收縮可恰好夾在兩個(gè)竇性激 動(dòng)之間，其后并無代償間歇種早搏稱之為間位性早 搏。 期前收縮是最常見的一種心律失常，也是“良 性”心律失常之一，多數(shù)人在一生中都有出現(xiàn)過期 前收縮。絕大多數(shù)期前收縮為功能性的，由器質(zhì)性 心臟病引起的只占總數(shù)的1/10左右。 期前收縮按異位激動(dòng)的起源不同，通常分為房性、 結(jié)性及室 性三種，少數(shù)情況下出可出現(xiàn)竇性、冠 狀竇性、左右束支性、室中隔性期前收縮。其中以 室性

2、早搏最為多見，約占早搏的60-70%，其次為房 性早搏。交界性（結(jié)性）早搏較前兩者為少。 期前收縮發(fā)生的機(jī)理 期前收縮的產(chǎn)生有三種機(jī)理，在具體病例中，可能由于 其中的一種機(jī)理發(fā)生作用也可能是兩種甚至三種機(jī)理同 時(shí)起作用。 異位節(jié)律點(diǎn)的興奮性增高。認(rèn)為是心肌的局部存在 一個(gè)興奮性增高的異位起搏點(diǎn)，這個(gè)異位起搏點(diǎn)， 在某種因素的誘發(fā)下，主動(dòng)地發(fā)生激動(dòng)，使心房或 心室發(fā)生提前搏動(dòng)； 激動(dòng)折返。 即竇性沖動(dòng)下傳時(shí)，一部分心肌尚處 于相對(duì)不應(yīng)期，而當(dāng)其余部位的心肌激動(dòng)已完畢， 激動(dòng)再傳至這部分心肌時(shí)，可使這部分心肌產(chǎn)生一 次提前搏動(dòng)； 后除極。在細(xì)胞損傷時(shí)，有時(shí)僅部分復(fù)極。部分復(fù) 極可導(dǎo)致反復(fù)的異位放電

3、，稱為觸發(fā)活動(dòng)。由觸發(fā) 活動(dòng)引起的除極稱為后除極。 期前收縮產(chǎn)生的原因 （一） 心肌中存在著下列原因引起的異位興奮灶。 心肌炎性病變或炎癥后遺癥留下的疤痕。 心肌缺氧 因心肌壞死后長(zhǎng)期缺血引起的心肌纖維化。 心肌中毒性損害（細(xì)菌毒素或藥物），如洋地黃過量等。 充血性心力衰竭。 電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀。 心肌興奮藥物使用過量，如腎上腺素、異丙腎、咖啡因以 及吸煙、飲酒、喝茶等。 心肌機(jī)械性刺激，如心導(dǎo)管檢查對(duì)心壁的直接刺激，以及 心臟手術(shù)中對(duì)心臟的按壓、牽拉或進(jìn)行瓣膜分離等。 心腔內(nèi)局部壓力的變化，如心導(dǎo)管檢查中過度用力或過快 地抽取標(biāo)本，或加壓快速向心腔內(nèi)注入造影劑等。 （二）神經(jīng)功能性因素

4、 當(dāng)心肌中異位興奮灶的應(yīng)激性不很強(qiáng)時(shí)，期前 收縮一般潛伏不顯。但在神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào) 節(jié)發(fā)生障礙時(shí)，由于交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)之一 占優(yōu)勢(shì)，正常竇性節(jié)律點(diǎn)的自律性與期前收縮 異位節(jié)律點(diǎn)的興奮性的強(qiáng)度對(duì)比發(fā)生了改變， 異位節(jié)律點(diǎn)興奮的強(qiáng)度超過前者，便出現(xiàn)期前 收縮。交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，可直接提高異 位節(jié)律點(diǎn)的興奮性引起期前收縮；迷走神經(jīng)活 動(dòng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，則可降低竇房結(jié)的自律性，因而 使異位節(jié)律 點(diǎn)的興奮性相對(duì)變強(qiáng)，也可產(chǎn)生 期前收縮。 期前收縮臨床意義的判斷 1、在什么樣心臟背景下出現(xiàn)早搏。 發(fā)生于“健康”心臟的早搏，多由于精神 或其他內(nèi)臟疾病反射性的結(jié)果。出現(xiàn)于器 質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上（如二尖瓣狹窄

5、、動(dòng) 脈硬化性心臟病、甲亢、縮窄性心包炎等） 出現(xiàn)頻繁的房性早搏，常預(yù)示要發(fā)生心房 顫動(dòng)；在心肌梗塞時(shí)發(fā)生的多源性室早， 或可能是最嚴(yán)重的心室顫動(dòng)的先兆。 2、在什么情況下發(fā)生早搏。 休息或安靜狀態(tài)下發(fā)生的早搏，多系 迷走緊張所致，一般為神經(jīng)性。運(yùn)動(dòng) 后出現(xiàn)的早搏，系交感神經(jīng)張力增高 的結(jié)果，多是心肌性，為器質(zhì)性心肌 損害的證據(jù)，或由于冠狀動(dòng)脈供血不 足，在運(yùn)動(dòng)后心肌供血更差，因而出 現(xiàn)早搏。 使用洋地黃、奎尼丁等藥物過程中發(fā) 生的早搏，多為上述藥物中毒的表現(xiàn)， 須及時(shí)停藥。 3、早搏引起的癥狀 一般情況下，由神經(jīng)因素引起的早搏 多伴有較嚴(yán)重的癥狀。由器質(zhì)性心臟 病所致的早搏，除非是頻發(fā)，常不

6、被 患者覺察。這一方面與患者敏感性差 別有關(guān)，但有例外，因癥狀除與神經(jīng) 敏感性有關(guān)外，也與早搏的性質(zhì)有關(guān)， 室性早搏較其它早搏容易產(chǎn)生癥狀。 4、出現(xiàn)什么樣的早搏 （1）心電圖上同時(shí)有心房肥大或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯的改變時(shí)， 房性早搏幾乎全是器質(zhì)性的。 （2）伴有早搏后竇性激動(dòng)T波改變或出現(xiàn)U波，或早搏成對(duì) 出現(xiàn)時(shí)多屬器質(zhì)性的。 （3）、室性早搏的QRS波群形態(tài)顯著 畸形，頂端有明顯切 跡、錯(cuò)折，或QRS間0.16-0.18秒，提示有較彌漫性心肌 病變。一般而論，室性早搏QRS間期越寬，畸形越明顯 ， 越是傾向于病理性。此外，室早QRS波群振幅低于10毫米 者，亦多屬器質(zhì)性。 （4）室早的QRS波群有

7、寬而深的Q波，伴或不伴有ST段抬高 及T波倒置的，應(yīng)警惕它為器質(zhì)性，此多為心肌損害的證 明。偶見于心電圖上竇性激動(dòng)看不出有心梗的圖形的心梗 患者，并經(jīng)尸檢證實(shí)。但應(yīng)結(jié)合其他心電圖表現(xiàn)及臨床資 料判定其意義。 5、表現(xiàn)為并行心律的早搏，多為器質(zhì)性。（初步 并行心律的講解） 6、多源性房性或室 性早搏，不僅為器質(zhì)性，且 常為更嚴(yán)重心律失常的先兆。 7、不同類型的早搏（如房性、室性、甚至結(jié)性） 同時(shí)存在，高度提示有心肌損害。 8、急性心肌梗塞時(shí)，出現(xiàn)于T波上的室早，（即 RonT)易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常：如室速、室顫等。 、應(yīng)注意心電圖上除早搏外，是否同時(shí)顯示有 其他心肌受損害的證據(jù)，如房?jī)?nèi)、房室或室內(nèi)

8、傳 導(dǎo)阻滯、ST段及T波的非特異性改變、間期 延長(zhǎng)，以及其他心律失常和鉀鹽代謝紊亂的表現(xiàn) 等。 雖然一般來說期前收縮往往是一種“良性”的 心律失常，特別是正常健康人出現(xiàn)偶發(fā)性期前 收縮，在臨床上沒有重要意義，無需藥物治療， 應(yīng)向病人解釋這種心律失常的“良性”本質(zhì)， 若病人主觀癥狀極為明顯，可以酌情用藥物治 療。但在有疾病的情況下，則必須根據(jù)不同情 況進(jìn)行分析并給予必要的治療，尤其是在有基 礎(chǔ)心臟病的情況下，如慢性冠狀動(dòng)脈供血不足， 一系列的早搏可能誘發(fā)心絞痛發(fā)作，急性心梗 的病人出現(xiàn)早搏，由于心肌的電不穩(wěn)定，可能 誘發(fā)嚴(yán)重的室性心動(dòng)過速，甚至室顫。在心衰 使用洋地黃藥物治療中，如出現(xiàn)較多期前收

9、縮 則不容忽視?？傊?，過于頻繁的期前收縮往往 需適當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物。 綜上所述，發(fā)生期前收縮的原因很多，不能僅根據(jù)有無期前收縮 來診斷是否有心臟疾病。一般來說，在運(yùn)動(dòng)中或心率加快時(shí)發(fā)生 的期前收縮者，則心臟疾患的可能性大些，而當(dāng)休息時(shí)有期前收 縮出現(xiàn)，則多屬正常情況，為功能性早搏。 期前收縮是否引起癥狀，則應(yīng)根據(jù)早搏的頻率及病人的敏感程度 而定 心臟整齊、規(guī)則的跳動(dòng)，主要是搏出血液滿足全身組織器官的需 要。發(fā)生了早搏，尤其是室性早搏，可使心搏出量減少。但是， 每分鐘少于6次的早搏，對(duì)身體健康幾乎無影響。偶發(fā)房性早搏， 所減少的冠狀動(dòng)脈血流量?jī)H為5%，偶發(fā)室性早搏減少12%，兩者 對(duì)腦循環(huán)均

10、無影響。每分鐘多于6次的頻發(fā)早搏，情況就不一樣 了，它可減少冠狀動(dòng)脈血流量達(dá)25%左右，減少腦循環(huán)血量8% 12%，減少腎循環(huán)血流量8%10%，這樣對(duì)健康就會(huì)帶來一定的影 響。 期前指數(shù)=RR/QT間期 一般認(rèn)為0.85多為病理性室早 易損指數(shù)（R-R*Q-T）/RR 1.4為室早出現(xiàn)在易損期。 各型期前收縮的心電圖診斷條件 一、房性早搏的心電圖診斷條件一、房性早搏的心電圖診斷條件、 1、提前出現(xiàn)的房性異位P波，其形態(tài)與竇 性P波有或多或少的差別，甚至倒置。 2、提前收縮的P-R間期大于0.12秒，或異 位P后無QRS波群。 3、提前出現(xiàn)的QRS波群多數(shù)與正常竇性QRS 波群形態(tài)完全一樣，或因

11、差異傳導(dǎo)或多或 少的變形。 4、期前收縮后多伴有不完全性代償間期。 讀圖的講解要點(diǎn) 1、代償間期 2、聯(lián)律間期 3、差異傳導(dǎo) 4、干擾脫節(jié) 5、交界性早搏時(shí)P波的傳導(dǎo) 二、室性早搏的心電圖診斷條件二、室性早搏的心電圖診斷條件 。 1、提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無P波。 2、提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)畸形，QRS間期多在0.12 秒以上。 3、期前收縮后多伴有完全性代償間期。 多源性室早的心電圖診斷（須同時(shí)具備以下三條）多源性室早的心電圖診斷（須同時(shí)具備以下三條） 1、同一導(dǎo)聯(lián)中，出現(xiàn)多個(gè)室早，形態(tài)至少有兩種以 上的。 2、同一導(dǎo)聯(lián)中，多個(gè)室早聯(lián)律間期不相等。 3、心電圖同時(shí)存在下列心肌嚴(yán)重?fù)p害表

12、現(xiàn)之一 嚴(yán)重心肌缺血缺氧廣泛心肌梗塞顯著低血鉀 彌漫性心肌病嚴(yán)重洋地黃中毒。 三、交界性早搏的診斷條件 1、提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)與竇性QRS形 態(tài)相同，但伴有迷走性室內(nèi)傳導(dǎo)而變形。 2、交界性P波，表現(xiàn)為以下四種形式之 一 a、交界性的逆行P波出現(xiàn)在QRS之前，其 PR間期小于0.12秒。 b、其QRS之前后均無P波出現(xiàn)。 c、交界性的逆行P波出現(xiàn)在QRS之后。 d、無逆行P波，但在提前出現(xiàn)的QRS前后 出現(xiàn)竇性P波。 3、期前出現(xiàn)的QRS多伴有完全性代償間 歇。 如何判定早博的危險(xiǎn)性 目前，越來越多的研究表明，判斷室性早搏危險(xiǎn)性，主要 依據(jù)以下幾點(diǎn)： (1)基礎(chǔ)心臟病變，如嚴(yán)重的心肌梗塞

13、，嚴(yán)重的缺血，心 肌炎或室壁瘤等； (2)心功能狀態(tài)； (3)電解質(zhì)是否紊亂。心臟功能狀態(tài)良好，無器質(zhì)性心臟 病病人的室性早搏一般屬于良性的心律失常。有嚴(yán)重的器 質(zhì)性心臟病，心功能明顯受損的病人，如室早Lown分級(jí) 級(jí)，則認(rèn)為是危險(xiǎn)性高，有猝死可能的心律失常。 Lown分級(jí) 0級(jí)：無室性早搏。 級(jí)：室性早搏30次/小時(shí)。 級(jí)：室性早搏30次/小時(shí)。 級(jí)：多形性室性早搏。 a級(jí)：成對(duì)(成聯(lián)律)早搏。 b級(jí)：室性心動(dòng)過速。 級(jí)： R波落在T波上(Ron T)的室性早搏 最近，有許多研究發(fā)現(xiàn)，室性早搏的數(shù)目隨年齡 的增長(zhǎng)而增加。對(duì)Lowns分級(jí)多數(shù)專家認(rèn)為，該 分級(jí)僅適合于心肌梗塞病人發(fā)生的室性心律

14、失常。 圖解特殊類型的室性期前收縮 一、特寬型室性期前收縮 正常人群中發(fā)生的室性期前收縮，不論它們起自心室任何 部位，引起全部心室除極時(shí)間一般不超過168ms，若是室性 期前收縮的QRS時(shí)間168ms，稱為特寬型室性期前收縮。 它代表室性期前收縮在心室內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。室性 QRS時(shí)間達(dá)180ms以上者，均見于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病如大面 積心肌梗死、心肌病、風(fēng)心病、高鉀血癥、心力衰竭等 （圖1）。 二度房室傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯，特寬型室性期前收縮 （男性，35歲，擴(kuò)張型心肌病，竇性P波順序發(fā)生，P波時(shí)限0.12s，左房擴(kuò)大，P波2：1下傳心室，P- R間期0.28s，一度房室傳導(dǎo)阻滯。QR

15、S時(shí)限0.13s，左束支傳導(dǎo)阻滯第4個(gè)QRS波群0.15s，為竇性逸搏 形成的竇性融合波，期前發(fā)生的QRS波群時(shí)限0.24s，特寬型室性期前收縮。） 室性期前收縮波形正?；?男性，45歲，心肌病。竇性心律，心率 66bpm，P-R間期0.20s，QRS時(shí)限0.15s，I、 II、avF、V5、V6呈R型，V1-V3呈rS型，左 束支傳導(dǎo)阻滯期前出現(xiàn)的QRS波群時(shí)限 0.13s，室性期前收縮。） 2、在什么情況下發(fā)生早搏。 休息或安靜狀態(tài)下發(fā)生的早搏，多系 迷走緊張所致，一般為神經(jīng)性。運(yùn)動(dòng) 后出現(xiàn)的早搏，系交感神經(jīng)張力增高 的結(jié)果，多是心肌性，為器質(zhì)性心肌 損害的證據(jù)，或由于冠狀動(dòng)脈供血不 足，在運(yùn)動(dòng)后心肌供血更差，因而出 現(xiàn)早搏。 使用洋地黃、奎尼丁等藥物過程中發(fā) 生的早搏，多為上述藥物中毒的表現(xiàn)， 須及時(shí)停藥。 3、早搏引起的癥狀 一般情況下，由神經(jīng)因素引起的早搏 多伴有較嚴(yán)重的癥狀。由器質(zhì)性心臟 病所致的早搏，除非是頻發(fā)，常不被 患者覺察。這一方面與患者敏感性差 別有關(guān)，但有例外，因癥狀除與神經(jīng) 敏感性有關(guān)外，也與早搏的性質(zhì)有關(guān)， 室性早搏較其它早搏容易產(chǎn)生癥