消防監(jiān)督檢查記錄表

1、消防監(jiān)督檢查記錄表單位名稱(chēng)：零一四年月編制消防監(jiān)督檢查記錄表（一）被檢杳單位或部位檢杳時(shí)間1消 防 安 全 管 理 依 據(jù) 消 防 法 第 十 四、十 六 條檢查項(xiàng) 目代號(hào)01消防安全制度、消防安全操作規(guī)程：01有口 02無(wú)口 03不全口10101-1010302確定單位、部門(mén)、崗位消防安全責(zé)任人：01有口 02無(wú)口03不全口10201-1020303對(duì)員工經(jīng)常的消防安全教育：01落實(shí)口 02不落實(shí)10301-1030204定期防火檢杳：01有記錄02無(wú)記錄03記錄不全口10401-1040305整改火災(zāi)隱患：01及時(shí)口 02不及時(shí)10501-1050206消防設(shè)施定期檢測(cè)、維修制度：01落實(shí)

2、口 02沒(méi)有或不落實(shí)10601-1060207疏散通道、安全出口管理：01符合要求口02不符合要求口10701-1070208單位建立防火檔案：01有且齊全口 02不齊全03沒(méi)有口10801-1080309每日防火巡杳：01有記錄 02檢杳無(wú)記錄 03無(wú)檢杳10901-1090310職工定期消防培訓(xùn)：01有制度且落實(shí)02不定期03不落實(shí)11001-1100311重點(diǎn)工種人員持證上崗：01有證口 02無(wú)證口 03落實(shí)口 04不落實(shí)11101-1110412 滅 火 疏 散 預(yù) ：01 有 02 無(wú) 03實(shí)施演練口04未實(shí)施演練口11201-1120413消防中心值班：01在崗口02替崗口03脫崗

3、口04有記錄05無(wú)記錄11301-113052建 筑 防火01防火間距：01符合要求口02被占有 03不足口20101-2010302消防車(chē)通道：01符合要求口 02被阻塞03缺少口20201-2020303建筑耐火等級(jí)與用途：01符合要求口02不符合要求口20301-2030204安全出口： 01檢查數(shù)量：02合格口03鎖住口04遮擋口05改變20401-20405消防監(jiān)督員：被檢查單位主管人員：消防監(jiān)督檢查記錄表（二）被檢杳單位或部位檢杳時(shí)間2 建 筑 防 火 依 據(jù) 建 規(guī) 、高 規(guī)檢查項(xiàng) 目代號(hào)05樓梯：01檢杳數(shù)量：02合格口 03鎖住口 04堵塞口 05改變口20501-20505

4、06防火門(mén)：01部位：02合格口 03使用不當(dāng)口（抽查）04缺閉門(mén)器05損壞口06關(guān)閉不嚴(yán)口 07其它口20601-2060707防火卷簾：01部位：02合格口 03影響使用口 04變形口（抽查）05損壞口06缺少聯(lián)動(dòng)07缺少配件口 08其它口20701-2070808自然排煙窗口： 01檢查數(shù)量：02合格口 03影響使用口04遮擋口 05封閉口20801-2080509疏散指示標(biāo)志：01檢查數(shù)量：02合格口 03缺少口04指示錯(cuò)誤口 05損壞口20901-20905其他情況記錄：消防監(jiān)督員：被檢查單位主管人員:消防監(jiān)督檢查記錄表（三）被檢杳單位或部位檢杳時(shí)間3消 防 設(shè) 施檢查項(xiàng) 目代號(hào)01

5、消防水箱：01合格口02水位不足口03閥門(mén)失靈口04不能補(bǔ)水口30101-3010402消防水池：01合格 02充水不足口03無(wú)水04取水口不便30201-30204依據(jù)消防 法、建 規(guī)、高 規(guī)03：室外消火檢：01部位 02合格口 03損壞口 04埋壓圈占口30301-30308（抽查）05壓力不足口06閥門(mén)銹死口07無(wú)水08無(wú)標(biāo)志04室消火栓:01部位 02合格口03損壞口 04壓力不足口（抽查）05漏水口 06水帶破損口07無(wú)水帶 08無(wú)水搶09水槍不配套口10拴箱門(mén)打開(kāi)困難口 11無(wú)標(biāo)志12閥門(mén)銹死口 13啟泵按鈕失靈14缺按鈕30401-3041405消防卷盤(pán)：01部位：02合格口

6、03無(wú)水口 04漏水口 05損壞口30501-3050506消防水泵：01泵編號(hào) 02合格口 03電源不通口（抽查）04泵故障 05撤掉口06燃料不足口07標(biāo)志有誤口08備電不能切換09其它口30601-3060907水泵接合器：01 部位：02合格 03管路不能口 04損壞（抽查）05閥門(mén)銹死口 06缺井蓋07無(wú)標(biāo)志 08其它口30701-3070808類(lèi)型：01閉式口02干式口03雨淋口30801-30806自04預(yù)作用05水幕口 06噴霧口動(dòng)報(bào)警閥：07合格口08故障口30807-30810噴09零件損壞口 10無(wú)壓力顯示水噴頭（抽查）：11部位：12合格口13脫落口30811-3081

7、5泵14遮擋口 15漏水口霧試水閥：16部位：17合格口 18位置不當(dāng)口 19漏水口滅（抽查）20壓力顯示不足21無(wú)壓力表口22無(wú)水口30816-30824火23水流指示器不報(bào)警口24其它口系噴灑泵：25數(shù)量：26合格口 27電源不通口 28泵故障統(tǒng)29撤掉口 30示壓力不足口31燃料不足口308253083432壓力開(kāi)關(guān)失靈標(biāo)示有識(shí)誤口34備電不能切換消防監(jiān)督員：被檢查單位主管人員：消防監(jiān)督檢查記錄表（四）3 消 防 設(shè) 施 依 據(jù) 消 防 法 建目 項(xiàng) 查 檢號(hào) 代09泡沫滅火系統(tǒng) 卜 液 液01 刑* 類(lèi)W 格99 合 O7O量 酬 留88 060*:數(shù)05 誤 障 有嵌 示33標(biāo) 、

8、3 61 1時(shí) 格 掉 電 合 撤 備 1 4 7 1 T T *:數(shù)OM:沫泡立日9:合 混 沫 泡10氣 它 劑 火 滅09 電 它 障曲 格 合3 *: 數(shù)2 M: 氣 儲(chǔ)體 滅 火 系 統(tǒng)31016-31020噴頭（抽查）：16部位：17合格口 18脫落口19遮擋口20其它口消防中心：01合格口02功能不全1103無(wú)聲信號(hào)口04無(wú)備用電口31101-31108火控制器：05指示燈不亮口06無(wú)法巡檢災(zāi)07指示錯(cuò)誤口08其它口自區(qū)域控制器：09數(shù)量：10合格口11無(wú)聲信號(hào)口動(dòng)12無(wú)光信號(hào)口31109-31115報(bào)13指示錯(cuò)誤 14位置不當(dāng)口 15其它口警探測(cè)器：16部位：17合格口 18指

9、示燈方向錯(cuò)誤口31116-31123系（抽查）19不報(bào)警 20脫落口 21遮擋口 22丟失口 23未清洗統(tǒng)漏氣報(bào)警：24部位：25合格口 26不報(bào)警（抽查）27丟失口 28其它口3112431128規(guī)高規(guī)消防監(jiān)督員：被檢查單位主管人員：消防監(jiān)督檢查記錄表（五）被檢查單位或部位檢杳時(shí)間消檢查 項(xiàng) 目代 號(hào)設(shè)施依 據(jù) 消 防 法建規(guī)高規(guī)11報(bào)警按鈕：29部位：30合格口 31失靈口 32丟失口（抽查）22損壞口 34位置不當(dāng)口35無(wú)標(biāo)志36其它31129-3113612滅火器:01部位：02合格口 03失效口 04場(chǎng)所不符口（抽查）05位置不當(dāng)口 06品種不符口 07其它口31201-312071

10、3消防電源：01有口 02無(wú)口31301-3130214自備發(fā)電機(jī)：01符合規(guī)定口02不符合規(guī)定口 03可自動(dòng)啟動(dòng)口04可手動(dòng)啟動(dòng)口 05燃料不足口06燃料放置不當(dāng)31401-3140615消防電梯：01數(shù)量：02不合格 03不通口 04按鈕失靈口05按鈕無(wú)保護(hù)口 06不能運(yùn)行口 07其它口31501-3150716應(yīng)急照明（抽查）：01部位：02合格口 03不合格31601-3160317應(yīng)急廣播：01部位：02合格口 03無(wú)聲音04脫落口（抽查）05丟失口 06不能切換口 07其它口31701-3170718消防插孔：01部位：02合格口 03不能通話口 04音量小（抽查）05丟失口 06

11、設(shè)置位置不當(dāng) 07其它口31801-3180719防 煙 排 煙 系 統(tǒng)加壓送風(fēng)機(jī)：01數(shù)量：02能啟動(dòng)03不能啟動(dòng)口31901-31903送風(fēng)口（抽查）：04部位：05合格口 06不能開(kāi)啟口 07損壞口31904-31907排煙風(fēng)機(jī)：08數(shù)量：09能啟動(dòng) 10不能啟動(dòng)口31908-31910排風(fēng)口（抽查）：II部位：12合格口 13不能開(kāi)啟口 14損壞口31911-31914其他情況記錄:消防監(jiān)督員：被檢查單位主管人員:消防監(jiān)督檢查記錄表（六）被檢杳單位或部位檢杳時(shí)間4 火 災(zāi) 爆 炸 危 險(xiǎn) 場(chǎng) 所 依 據(jù) 建 規(guī)檢查 項(xiàng) 目代號(hào)01部位名稱(chēng)：4010002防爆泄壓面積：01保持口 02減少口 03未設(shè)置40201-4020303不發(fā)火花地面：01完好口 02損壞口 03改變口40301-4030304防止液體流散設(shè)施：01合格口 02失效口 03缺少口40401-4040305通風(fēng)窗、洞口： 01部位：02合格口 03不能開(kāi)啟口（抽查）04封堵口 05風(fēng)機(jī)故障口 06其它口40501-4050606防靜電：01部位：02有口 03無(wú)口 04定期檢測(cè)口（抽查）05無(wú)檢測(cè)