CISS急性期治療090321新

1、中國缺血性卒中診斷分型中國缺血性卒中診斷分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 缺血性卒中的病因分型 缺血性卒中 （Ischemic Stroke) 動脈粥樣硬化 性 心源性小微血管病其他原因原因不明 缺血性卒中的病因和發(fā)病機制分型 缺血性卒中 （Ischemic Stroke) 動脈粥樣硬化 性 動脈粥樣硬化 穿支閉塞 動脈到動脈栓 塞 低灌注栓子清除障礙 心源性小微血管病其他原因原因不明 不能查明原因 能夠原因不能 歸類 基于缺血性卒中的病因和 發(fā)病機制分型的早期干預策略 l“早期” 干預，代替“急性期”的概念 l “早期”干預在

2、一定程度和范疇上與二級預防重疊 l強調(diào)盡早開始二級預防 l急性缺血性卒中早期干預中有確鑿循證醫(yī)學證據(jù) 早期溶栓 早期阿司匹林 l基于病因/發(fā)病機制早期干預的證據(jù)相對缺乏，尚需要 更多的研究 基于缺血性卒中的病因和 發(fā)病機制分型的早期干預策略 l依據(jù)循證醫(yī)學(EBM)+ 個體化治療原則(case -based care, CBA) l結(jié)合病因/發(fā)病機制分型的理論基礎，就幾個針對性問 題提出 基于證據(jù)的推薦意見 具有針對性的參考性治療建議 介紹一些最新動態(tài)，趨勢，甚至是爭議 l不涉及具有廣泛共性的治療，如院前、診斷、SU、康復、 并發(fā)癥、合并癥處理，等 早期再通治療 l急性缺血性卒中早期干預中有確

3、鑿循證證據(jù)的 措施 靜脈rt-PA溶栓！ 1） 靜脈溶栓 lNINDS-I, II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt-PA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7 -Intravenous rt-PA : within 3 hours Positive！ lECASS-I, II: European Cooperative Acute

4、 Stroke Study: JAMA. 1995;274:10171025; Lancet. 1998;352:12451251 -Intravenous rt-PA : within 6 hours: Stroke 2000; 31:81116. JAMA 1999; 282: 201926 The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: 76874 Thrombolytic Therapy (i.v. rtPA) Risk and outcome from 6,483 pa

5、tients of the SITS- Most treated with iv-rtPA within a 3 hour time window1 1: Wahlgren N et al.: Lancet (2007) 369:275-82 6 6個rt-PArt-PA溶栓研究分析 治療獲益所需要例數(shù)（治療獲益所需要例數(shù)（NNTBNNTB） 治療有害所需例數(shù)（治療有害所需例數(shù)（NNTHNNTH） 每治療每治療100100例病人的獲益和有害人數(shù)例病人的獲益和有害人數(shù) NNTB 28人人 21人人 16人人 6人人 90min 90min-3h 3-4.5h 4.5h-6h NNTH 1人人 2

6、人人 4人人 7人人 進一步證實進一步證實3h靜脈溶栓的益處，提示靜脈溶栓的益處，提示3-4.5h靜脈溶栓的潛靜脈溶栓的潛 在益處，但是依據(jù)這在益處，但是依據(jù)這 6個研究仍然未能得到個研究仍然未能得到3-4.5h靜脈溶栓靜脈溶栓 的的A級證據(jù)級證據(jù) ECASS-3： 4.5h獲益直接證據(jù)獲益直接證據(jù) Positive 啟動靜脈rt-PA溶栓?。↖,A) 雖然ASA2007，ESO2008指南尚未推薦，但即將被修改 時間就是大腦！ ASA 2007 guideline 開展多模式影像學檢查不應延遲急診處理（III,C) 起病3h內(nèi)的急性缺血性卒中，不應因為開展血管影 像學檢查而延誤治療。新的推薦

7、，III，B 發(fā)病時間3 h，BA閉塞仍可考慮靜脈溶栓（III B）。3) ASA2007 l25,NINDS排除標準) ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits l 關(guān)于單獨評價心源性腦栓塞患者的溶栓的研究較少 l NINDS研究中納入了115例AF患者，結(jié)果顯示卒中后3個月溶栓組神經(jīng) 功能康復優(yōu)于安慰劑組 早期再通中基于分型的特殊問題 lMolina等72例病例對照研究，發(fā)現(xiàn)CE溶栓后早期再通率 明顯增高，梗塞體積更?。浑mICH也增高，但3個月時生活 獨立能力明顯高于安慰劑組。1)

8、l韓國155例回顧性分析：CE Vs non CE: 臨床預后較差， ICH增高，是溶栓后不完全再通、對rt-PA反應不佳、臨床 預后不良和顱內(nèi)出血的預測因素.2) 以AF為代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合 現(xiàn)有溶栓指針前提下積極開展溶栓。但應注意排除一些 特定病因者（如細菌性栓塞）。 1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827. 2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 早期再通中基于分型的特殊問題 lCISS中的小/微血管病變 = 經(jīng)典“腔隙性梗死” l穿支小動脈的血管壁增厚，小

9、動脈中膜的發(fā)生透明變性， HE染色可見小動脈中膜均質(zhì)性紅染。小動脈內(nèi)膜的內(nèi)彈力 膜破裂伴纖維增生，同時可見血管外膜的纖維組織增生。 VirchowRobin空隙的增大，偶見小的粥樣斑塊伴有血 栓形成。 l主要危險因素：高血壓，與腦出血相關(guān)性更為密切 l可能很輕神經(jīng)功能缺損: ASA指南: The neurological signs should not be minor and isolated. l溶栓獲益否？ 早期再通中基于分型的特殊問題 l經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益 l目前可供分析的資料罕見 l早期因為時間窗關(guān)系，無法確定基底節(jié)或腦橋的小梗死是 動脈粥樣硬化閉塞穿支

10、，還是真正的小/微血管病變 l值得挑戰(zhàn)和將來關(guān)注的問題：隨著現(xiàn)代影像學發(fā)展，如斯坦福大 學的高分辨率MR從主動脈弓到顱內(nèi)的快速掃描模塊 在時間窗內(nèi)，符合溶栓指針者，啟動溶栓，而不必考慮 是否真正的微/小血管??！ 早期再通中基于分型的特殊問題 l動脈-動脈栓塞；動脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！ l低灌注：？ l栓子清除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？ l原位血栓?：溶栓！ l 1) 在時間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考 慮其病因或發(fā)病機制分型。 2) 非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血 管內(nèi)成形/支架術(shù)的應用。 早期抗血小板治療 阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循證

11、醫(yī)學A級證據(jù)的 治療措施 l1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d) l入選對象：所有急性缺血性卒中，包括心源性腦梗死 l主要效益：減少早期復發(fā)和死亡風險（雖然其純效益不 夠理想），而不是降低殘疾和改善神經(jīng)功能。 l溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危險因素 非溶栓的所有急性缺血性卒中，應將盡早使用阿司匹林 （160-325mg/d）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者， 應在溶栓后24h開始使用。 標準劑量 阿司匹林 阿司匹林 +負荷量氯吡 格雷 負荷劑量氯 吡格雷 常規(guī)劑量氯 吡格雷 no trial now FASTER no trial now 西洛他唑

12、CAIST CHANCE trial starts this year! 早期抗血小板治療 氯吡格雷單用 l氯吡格雷的二級預防效果優(yōu)于阿司匹林，特別是動脈粥 樣硬化高?；颊?l氯吡格雷單用尚無任何正式早期用于急性缺血性卒中的 研究 l其藥效動力學特點，要求其使用負荷劑量 lASA2007指南推薦對其進行研究 lCLASS-CHINA預研究：71例開放、多中心、隨機對照 負荷劑量 Vs 常規(guī)劑量；非心源性卒中/TIA，48h 徐安定，曾進勝，等. 中國神經(jīng)與精神疾病雜志，2008,34(11):658-662 未發(fā)現(xiàn)安全性問題未發(fā)現(xiàn)安全性問題 三個雙盲三個雙盲RCT研究（研究（IST，CAST，

13、瑞典阿司匹林進展卒中研究中），瑞典阿司匹林進展卒中研究中） 阿司匹林組遠期死亡或依賴率：阿司匹林組遠期死亡或依賴率：30.5%-63.5%。 4 weeks 3 months 死亡或依賴 Dead or dependent 有效率 Efficiency rate1 ） 死亡或依賴 Dead or dependent 良好預后率 Favorable outcome2 ） 負荷劑量 LD n=32 n (%) 12（37.50） 19（59.38） 8（25.00） 21（65.63） 常規(guī)劑量 SD n=31 n (%) 14（45.16） 13（41.94） 12（38.71） 18（59.0

14、6） 負荷劑量 Vs 常規(guī)劑量 LD Vs SD RR (95%C.I.) P Value 0.830(0.459-1.501) 0.537 1.416(0.856-2.343) 0.166 0.646(0.306-1.362) 0.243 1.130(0.765-1.670) 0.537 腦梗死患者負荷劑量與腦梗死患者負荷劑量與 主要終點主要終點 常規(guī)劑量氯吡格雷療效比較常規(guī)劑量氯吡格雷療效比較 徐安定，曾進勝，等. 中國神經(jīng)與精神疾病雜志，2008,34(11):658-662 早期抗血小板治療 氯吡格雷單用 l正式研究:Clopidogrel of loading dosage to t

15、reat acute ischaemic stroke in China（CLASS- CHINA）：）：ISRCTN07057952 l入選標準：修訂為動脈粥樣硬化性腦梗死 l08-2-28啟動 在獲得進一步證據(jù)前，除非研究，對所有急性缺血性卒在獲得進一步證據(jù)前，除非研究，對所有急性缺血性卒 中目前不推薦用氯吡格雷單用代替阿司匹林，即使是動中目前不推薦用氯吡格雷單用代替阿司匹林，即使是動 脈粥樣硬化性腦梗死。脈粥樣硬化性腦梗死。 早期抗血小板治療 氯吡格雷+ +阿司匹林聯(lián)合應用 提示缺血性卒中早期二者聯(lián)合干預的初步證據(jù) l FASTER：預研究，早期干預 l LOAD：預研究，早期干預 l

16、CARESS研究，二級預防研究 l MATCH研究，二級預防研究 - 整體不支持聯(lián)合應用，增加嚴重出血并發(fā)癥 - 亞組分析： 40 years + TIA or minor IS (NIHSS 3) within 12 hours after symptoms onset and who must not be candidate for thrombolytic or anticoagulant therapy Lancet Neurol 2007; 6: 96169 早期二級預防指標！早期二級預防指標！ 2 x 2 Factorial Design Follow-up 90 days Al

17、l patients receiving ASA Diagnosis acute TIA or minor stroke within 24 hours (window extended initially 12 hours) n=500, multiple-center Clopidogrel 300mg at DO, then 75 mg daily Simvastatin placebo Clopidogrel placebo Simvastatin placebo Clopidogrel 300mg at DO, then 75 mg daily Simvastatin 40mg da

18、ily Clopidogrel placebo Simvastatin 40mg daily Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Pilot Phase Design Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Lancet Neurol 2

19、007; 6: 96169 Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER 氯吡格雷氯吡格雷 安慰劑安慰劑 RR(95%CI) ARR(95%CI) P 卒中卒中 14 (71%) 21 (108%) 07(0312) -38%(-9419) 019 Lancet Neurol 20

20、07; 6: 96169 21 / 194 10.8% 14 / 198 7.1% 14 / 193 7.3% 21 / 199 10.6% 9 / 95 9.5% 12 / 99 12.1 % Placebo 5 / 98 5.1% 9 / 100 9.0% Clopidogrel PlaceboSimvastatin 21 / 194 10.8% 14 / 198 7.1% 14 / 193 7.3% 21 / 199 10.6% 9 / 95 9.5% 12 / 99 12.1 % Placebo 5 / 98 5.1% 9 / 100 9.0% Clopidogrel PlaceboS

21、imvastatin Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER Interpretation: lImmediately after TIA or minor stroke, patients are at high risk of stroke, which might be

22、 reduced by using clopidogrel in addition to aspirin. The haemorrhagic risks of the combination of aspirin and clopidogrel do not seem to off set this potential benefit. This aggressive prevention approach merits further study. Lancet Neurol 2007; 6: 96169 LOAD: A Pilot Study of the Safety of Loadin

23、g of Aspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack l單中心，美國休斯敦，開放，非隨機對照，2005年開始 l資料是回顧性的，非知情同意； l研究資料分析：預先設定 l主要入選標準：18y以上，非溶栓或急性再通病人，急性缺 血性卒中/TIA2） J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(1):26-29 評價：幾乎不能作為證據(jù)的研究評價：幾乎不能作為證據(jù)的研究 LOAD: A Pilot Study of the Safety of Loading o

24、f Aspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(1):26-29 觀察組：觀察組：40例例 l無無ICH病史病史 l基線基線NIHSS 0 6 (15%) 1-5 18 (45%) 6-10 9 (22%) 11-15 4 (10%) 16-20 1 (3%) 20 2 (5%) mean: 6 l對照組：對照組：39例例 LOAD: A Pilot Study of the Safety of Loading

25、of Aspirin and Clopidogrel in Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack 觀察組：觀察組： l觀察期內(nèi)：無影像學證實的觀察期內(nèi)：無影像學證實的ICH，無，無sICH l1例例43h后后sICH（梗死（梗死1/3MCA區(qū)域）區(qū)域） l24h內(nèi)無一例惡化，內(nèi)無一例惡化，15/40有神經(jīng)功能改善有神經(jīng)功能改善 l7天或出院時：天或出院時：39/40例例 無無 惡化，惡化，23/40例好轉(zhuǎn)例好轉(zhuǎn) lIn this pilot study, loaded patients were significantly le

26、ss likely to experience neurologic deterioration with antiplatelet loading (odds ratio 17.2; P0.002) compared with matched control subjects. l結(jié)論結(jié)論: 安全，可能降惡化，值得進一步研究安全，可能降惡化，值得進一步研究 J Stroke Cerebrovasc Dis, 2008, 17(1):26-29 評價：幾乎不能作為證據(jù)的研究評價：幾乎不能作為證據(jù)的研究 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of E

27、mboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial Summary of study design o.d. indicates once daily 230 pts with recently symptomatic ( 50% carotid stenosis Screening Transcranial doppler ultrasound for 1h Inclusion (n=110 48%) 1 microembolic signal (MES) 二級預防研究二級預防研究 針對大血管病變針對大血管病變 動脈動脈-動脈栓塞動脈栓塞 Circulat

28、ion 2005;111:2233-2240 Circulation 2005;111:2233-2240 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial Summary of study design 主要排除標準主要排除標準 l Clinical and/or brain CT findings compatible with hemorrhagic transformation; l Recent strokes with focal hypodensity

29、 in33% of corresponding MCA territory on initial CT scan or NIHSS22 阿司匹林 阿司匹林 +氯吡格雷 單用 Qualifying event within 7 days 19 (37.3) 23 (42.6) 0.686 Circulation 2005;111:2233-2240 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial primary endpoint Circulation 2005;1

30、11:2233-2240 The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis trial Secondary Endpoint - Rate of embolisation 59.3 37.1 22.1 14.4 0 10 20 30 40 50 60 24 hrDay 7 ERR: 62.7% p 15） l Danaparoid iv gtt X 7 d； l 7天時良好率 34 VS 28, p0.01； 90d時為陰性結(jié)果時為陰性結(jié)果 預后良好預后良好*顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血復

31、發(fā)復發(fā) 治療組治療組 75.2 83.0 對照組對照組 73.7 1 2.9 * 預后良好：BI: 12-20；Glasgow：1-2分 亞組分析亞組分析：心源性腦栓塞、腔隙性腦梗死無益，可降低心源性腦栓塞、腔隙性腦梗死無益，可降低DVT發(fā)生發(fā)生 l 對大動脈粥樣硬化患者可能有潛在益處對大動脈粥樣硬化患者可能有潛在益處 l 預后良好率：預后良好率：68.1 VS 54.7 （P= 85: NS 次要終點事件：mRS 01 VS 26 LAD: Fraxiparin better than ASA non-LAD: ASA better than Fraxiparin l陰性結(jié)果，如果當時將mR

32、S作為主要終點，陽性結(jié)果！ l幾個小規(guī)模超早期抗凝研究的提示：超早期抗凝存在 獲益的可能 Lancet Neurol 2007; 6: 40713 早期抗凝治療AHA2007推薦意見（III， A） l 不推薦對急性缺血性卒中使用抗凝，以預防早期復發(fā)、 防止惡化或改善預后。如果額外的證據(jù)表明超早期抗 凝治療心源性栓塞或大動脈粥樣硬化性腦梗死有效， 這個推薦可能改變。 l 不推薦用抗凝代替溶栓。 l 對中度和嚴重缺血性卒中，不推薦抗凝，因為增加嚴 重ICH并發(fā)癥（III, A). 對不溶栓的動脈粥樣硬化性腦梗死，且非嚴重神經(jīng)功能障對不溶栓的動脈粥樣硬化性腦梗死，且非嚴重神經(jīng)功能障 礙和出血轉(zhuǎn)換者

33、，可以進一步開展超早期抗凝的的臨床研礙和出血轉(zhuǎn)換者，可以進一步開展超早期抗凝的的臨床研 究。對心源性栓塞，目前不推薦早期抗凝。究。對心源性栓塞，目前不推薦早期抗凝。 早期他汀治療 30 卒中急性期他汀治療卒中急性期他汀治療 顯著降低顯著降低90天時的死亡率、住院期間惡化比率天時的死亡率、住院期間惡化比率 回顧性分析，基于人群的研究，年齡回顧性分析，基于人群的研究，年齡40歲的歲的ISA患者，患者，N=650 其中其中57人發(fā)生卒中時在接受降脂治療（人發(fā)生卒中時在接受降脂治療（90.9為他?。?，其余未接為他汀），其余未接 受降脂治療受降脂治療 1 . 81 . 8 1 0 . 61 0 . 6

34、0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1 01 0 1 21 2 降 脂 治 療降 脂 治 療無 降 脂 治 療無 降 脂 治 療 Mitchell S.V. NEUROLOGY 2005;65:253258 P=0.03 卒中后卒中后90天死亡率（）天死亡率（） 6 . 36 . 3 1 8 . 21 8 . 2 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1 01 0 1 21 2 1 41 4 1 61 6 1 81 8 2 02 0 降 脂 治 療降 脂 治 療無 降 脂 治 療無 降 脂 治 療 90d死亡率死亡率住院時的病情惡化情況住院時的病情惡化情況 卒中急性期中斷他汀治療對預后的

35、影響卒中急性期中斷他汀治療對預后的影響 主要終點：主要終點：3個月時死亡或功能殘疾（修改等級評分個月時死亡或功能殘疾（修改等級評分mRS2） 次要終點：早期神經(jīng)功能減退（次要終點：早期神經(jīng)功能減退（END）及）及47天時的梗死范圍天時的梗死范圍 24小時內(nèi)急性缺血性卒中小時內(nèi)急性缺血性卒中 （n=215） 未使用他未使用他 汀汀 （n=126） 使用他?。ㄊ褂盟。╪=89） 突然停用他汀突然停用他汀 （n=46） 確診后3天，隨機 立普妥立普妥20mg/日日 （n=43） 一次分析 二次分析 Neurology. 2007;69:904910 中斷他汀治療組 Vs 繼續(xù)他汀治療組 不利結(jié)局

36、有利結(jié)局 Neurology. 2007;69:904910 P0.043P0.0001P=0.002 二次分析： 與未使用他汀者相比，中斷他汀治療預后更差 43.51mL 增加 Neurology. 2007;69:904910 早期神經(jīng)功能減退早期神經(jīng)功能減退(END)的的 患者比例：患者比例： 中斷他汀治療組中斷他汀治療組未使用他汀組未使用他汀組 P2的患者比率：的患者比率： 兩組無顯著差異（兩組無顯著差異（58.7% vs42.1%，p=0.059） 中斷他汀治療組與未使用中斷他汀治療組與未使用 他汀組相比：他汀組相比： Background Atorvastatin (80mg) r

37、educes stroke recurrence by 16%1 Simvastatin (40mg) reduces risk of vascular events in patients with prior stroke, and of stroke in patients with other vascular disease (RR 0.76)2 ARR for statin treatment is low (NNT 112-143 for 1 year)1 Statin withdrawal at the acute stage of stroke may be harmful3

38、 High Cholesterol 1: Amarenco P et al.: N Engl J Med (2006) 355:549-559 2: Heart Protection Study: Lancet (2002) 360:7-22 3: Blanco M et al.: Neurology (2007) 69:904-10 早期他汀治療 l目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分證據(jù) l小規(guī)模臨床及動物實驗提示急性缺血性卒中他汀獲益 l有研究提示急性缺血性卒中中斷他汀可能有害 l從穩(wěn)定斑塊的角度，以及大量冠心病的臨床研究，提示早 期強化他汀對動脈粥樣硬化性腦梗死的動脈-動脈栓塞及栓

39、子清除障礙者可能更多獲益 推薦對急性缺血性卒中早期使用他汀開展臨床研究；對動脈粥樣硬化 性腦梗死，特別是動脈-動脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊 證據(jù)的動脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強化他汀。其他非心源 性腦梗死，盡早按照二級預防策略開始使用他汀。 擴容/ /血漿稀釋、誘導高血壓治 療 l 整體看，目前缺乏支持對一般急性缺血性卒中擴容/ 血漿稀釋療法、誘導高血壓的充分證據(jù) l AHA2007：The goal is to improve cerebral blood flow to hyperperfuse potentially viable brain tissue suppli

40、ed by leptomeningeal collaterals in an attempt to perfuse the ischemic penumbra. l 近年一系列研究，包括多中心RCT，未能降低4周時 死亡或明顯降低死亡/依賴；降低3-6個月死亡、DVT、 PE的趨勢。但并不明顯增加心臟事件風險。 l 但這些研究并不是基于低血流動力學改變的機制而入 選 擴容/ /血漿稀釋、誘導高血壓治療 l AHA2007：不推薦使用血漿稀釋，包括高血容量(擴 容)或等血容量。The only possible exception for the use of hemodilution is i

41、n stroke patients with severe polycythemia. Maintenance of a normal circulating blood volume with regulation of metabolic parameters within physiological ranges is desirable. l 相關(guān)研究，如應用白蛋白的國際多中心研究仍在進行 中 擴容/ /血漿稀釋、誘導高血壓治療 l 急性缺血性卒中的理想血壓，包括對高血壓的處理依 然是有爭議的話題，對合并高血壓的推薦意見為GCP。 l 動物實驗支持誘導高血壓來治療急性腦梗死 l 一系列

42、小規(guī)模臨床研究及初步臨床研究：藥物誘導的 高血壓對于選擇性的急性腦梗死病人（如排除溶栓、 嚴重心臟病、嚴重梗死相關(guān)腦水腫、近期腦出血，嚴 重高血壓，等），可以改善預后。 誘導時間：1-6天不等 血壓較基線升高20-30% 擴容/ /血漿稀釋、誘導高血壓治療 NeuroFlow Cath Promises to Save Ischemic Brains Filed under: Neurology , Radiology , Vascular Surgery 5 5 擴容/ /血漿稀釋、誘導高血壓治療 ASA2007： lIn exceptional cases, a physician may

43、 prescribe vasopressors to improve cerebral blood flow. If druginduced hypertension is used, close neurological and cardiac monitoring is recommended (Class I, Level of Evidence C) lDrug-induced hypertension, outside the setting of clinical trials, is not recommended for treatment of most patients w

44、ith acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence B). l動脈粥樣硬化型的低灌注、栓子清除障礙這兩類發(fā)病機制 者，具有擴容/血漿稀釋療法、誘導高血壓的理論基礎. 但 尚缺乏大規(guī)模臨床研究。 擴容/ /血漿稀釋、誘導高血壓治療 對非溶栓的低血流動力機制（低灌注、栓子清除障礙） 型腦梗死，在心臟情況允許的條件下，并排除嚴重梗死 關(guān)的腦水腫，可考慮早期擴容、藥物誘導高血壓的治療， 特別是低血壓和正常血壓者，推薦開展相應的臨床研究。 早期高血壓的干預 l 如前所述，急性缺血性卒中合并高血壓干預依然是一 個爭議的話題 l 現(xiàn)有指南對高血壓的

45、干預推薦意見，主要是專家建議 l 隊列研究發(fā)現(xiàn)增高的血壓是預后不良的危險因素 l 近年開始嘗試對急性缺血性卒中的高血壓是否能相對 積極降壓進行探索 l 2008年CHHIPS預研究 急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預總體上應該遵循 目前指南的建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不 宜降壓。開展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應建立在發(fā) 病機制分型的基礎上。 早期高血壓的干預 l 但是CHHIPS包含腦出血和腦梗死 l 腦梗死和腦出血是截然不同的疾病， l 腦梗死本身的高度異質(zhì)性是CISS的基礎 l 從發(fā)病機制看，對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或 者混合機制中伴低血流動力學改變，降壓帶來的

46、后果 將是災難性的！這類病人可能需要擴容、升壓! 早期CEACEA或血管內(nèi)介入 針對癥狀性頸動脈狹窄的早期CEA或 l基于2004年發(fā)表的對ECST和NASCET的匯總分析，ESO2008 給出癥狀性狹窄的CEA手術(shù)應盡量在發(fā)病2周內(nèi)的新推薦 (II B) Lancet 2004, 363: 915924 l相關(guān)機制：動脈-動脈栓塞，或低血流動力學 對于頸動脈癥狀性狹窄，可以早期選擇CEA；結(jié)合國內(nèi)CAS的 相對優(yōu)勢，可以考慮CAS代替CEA。但是超早期手術(shù)，仍需考慮 整體效益/風險比。 早期CEACEA或血管內(nèi)介入 l 針對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，導致低血流動力學梗死， 相關(guān)血管內(nèi)成形/支架植入

47、術(shù) l 系列小規(guī)模、非隨機對照實驗提示其可行性、有效性 和安全性 ，并有研究與動脈溶栓相結(jié)合 對于顱內(nèi)動脈癥狀性狹窄導致的低血流動力學梗死， 可以早期選擇顱內(nèi)血管成形/支架植入術(shù)，但是尚缺乏 相應的確鑿證據(jù)。推薦開展相關(guān)臨床研究。 其 他 明確其他特殊病因者，應該針對其病因給以相應明確其他特殊病因者，應該針對其病因給以相應 的針對性治療。的針對性治療。 明確原因但無法歸類，或者混合發(fā)病機制者，應明確原因但無法歸類，或者混合發(fā)病機制者，應 盡可能按照其更高危的原因盡可能按照其更高危的原因/機制進行干預，充分機制進行干預，充分 考慮合并原因考慮合并原因/合并機制可能帶來的效益合并機制可能帶來的效益/風險比的風險比的 變化。變化。 基于缺血性卒中的病因和發(fā)病機制的特異性治 療 缺血性卒中 （Ischemic Stroke) 動脈粥樣硬化性 動脈粥樣硬化穿 支閉塞 阿司