臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南試行考核標(biāo)準(zhǔn)

1、附件4臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南（試行）考核標(biāo)準(zhǔn)臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南（試行）考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點(diǎn)期間按照該考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試點(diǎn)醫(yī)院的不定期考核和終期驗(yàn)收。項(xiàng)目?jī)?nèi)容細(xì)則說明分值備注一、臨床營養(yǎng)科科室建制21分1.科室性質(zhì)按照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī) 定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)科是業(yè) 務(wù)科室。根據(jù)臨床營養(yǎng)科的功能，臨床營養(yǎng)科醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由業(yè) 務(wù)院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科管理，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。5分不符合者全部扣除。2.科室各功 能區(qū)劃分I. 統(tǒng)一名稱“臨床營養(yǎng)科”；II. 分為醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制 備區(qū)；III. 醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū) 均應(yīng)在臨床營養(yǎng)科科主任的領(lǐng) 導(dǎo)下完成相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)工 作。I.

2、科室及功能區(qū)標(biāo)志明顯，可與醫(yī)院內(nèi)其它科室樣式、 規(guī)格統(tǒng)一；II. 醫(yī)療區(qū)應(yīng)包括營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室（可單獨(dú)設(shè) 置或位于醫(yī)院檢驗(yàn)科內(nèi)）；III. 營養(yǎng)治療制備區(qū)應(yīng)包括治療膳食配制室、腸內(nèi)營養(yǎng) 配制室，腸外營養(yǎng)配制室（可位于PIVAS內(nèi)或單獨(dú)設(shè)置）；IV. 治療膳食配制室負(fù)責(zé)患者治療膳食的配制工作，是臨 床營養(yǎng)科的組成部分，應(yīng)與醫(yī)院后勤部門分開管理。8分科室名稱不符本項(xiàng)全 部扣除；營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝 實(shí)驗(yàn)室、腸內(nèi)營養(yǎng)配 制室、治療膳食配制 室、腸外營養(yǎng)配制室 缺項(xiàng)或名稱不符各扣0.8 分；治療膳食配制室不屬 于臨床營養(yǎng)科管理扣 4分。3.科室醫(yī)護(hù) 人員組成I. 科主任：科室診療質(zhì)量和學(xué) 科建設(shè)

3、的第一責(zé)任人；II. 按照醫(yī)院職稱系列編制有I.三級(jí)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷， 二級(jí)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，相 應(yīng)醫(yī)療專業(yè)中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)任職資格；8分查畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、 培訓(xùn)證；科主任、營養(yǎng)醫(yī)師、醫(yī)師、技師、 與床位比例:a. 營養(yǎng)醫(yī)師b. 營養(yǎng)技師 的人數(shù)；C.營養(yǎng)護(hù)士護(hù)士，各專業(yè)人員至少為1:150 ;不少于營養(yǎng)醫(yī)師不少于3人。II. 營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過營養(yǎng)專業(yè) 教育或經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，配備至少達(dá) 到規(guī)定人數(shù)的75%III. 營養(yǎng)技師應(yīng)當(dāng)具有健康或食品相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué) 歷，并經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，配備至少達(dá)

4、到規(guī)定人數(shù)的75%III.營養(yǎng)護(hù)士要求護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書， 配備達(dá)到規(guī)定人數(shù)。營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護(hù)士 各占2分；得分計(jì)算=2寧應(yīng)有人 員數(shù)X實(shí)際人員數(shù)。二、臨床營養(yǎng)科場(chǎng)所及儀器設(shè)備配置1.科室各功 能區(qū)場(chǎng)所I. 臨床營養(yǎng)科應(yīng)具有完成相應(yīng) 臨床營養(yǎng)治療診療工作的建筑 面積；II. 科室位置與病區(qū)相鄰，有封 閉的送餐專用通道，方便日常 工作；III. 各功能區(qū)光線明亮、通風(fēng)、 干燥。I. 醫(yī)療區(qū)：a. 專用的營養(yǎng)門診房間；b. 營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室，總面積不 低于50m；II. 營養(yǎng)治療制備區(qū)：a. 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，總面積不 低于60m ；b. 腸外營養(yǎng)配制室，總面積不 低于40m2；C.治療膳

5、食配制室?？偨ㄖ娣e與床位的比例：三級(jí)醫(yī)院1.5m2:1 ；二級(jí)醫(yī)院 詣:1。I.營養(yǎng)門診應(yīng)當(dāng)設(shè)于醫(yī)院門診區(qū)域，有相對(duì)專用的房間。II.營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室可單獨(dú)設(shè)置，也可位于醫(yī)院檢驗(yàn)科 由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分組 室內(nèi)墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電；內(nèi)。成。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，分為刷洗 消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)，其中配制區(qū)為組合 式三十萬級(jí)凈化區(qū)；有條件的醫(yī)院可按GMF要求建立面積在60m以上的十萬級(jí)凈化配制區(qū)。室內(nèi)墻壁為白色瓷 磚，地面耐磨、防滑、防靜電；IV.腸外營養(yǎng)配制室位于醫(yī)院靜脈藥物配置中心 （PIVAS）III.24 分2分得分計(jì)算=4寧應(yīng)

6、有面 積數(shù)X實(shí)際面積數(shù)。營養(yǎng)門診位于醫(yī)院門診區(qū)域0.5分； 營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各0.5 分；腸內(nèi)營養(yǎng)配制室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各0.5 分；腸外營養(yǎng)配制室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各0.5 分；治療膳食配制室建筑內(nèi)（配置中心必須達(dá)到百級(jí)層流凈化要求） 或單獨(dú)設(shè)置。 分為前處理間、更衣間、擺藥準(zhǔn)備間及配制間，其中配 制間為組合式百級(jí)凈化配制間；有條件的醫(yī)院可按GMP要求建立面積在4om以上的百級(jí)凈化配制間。室內(nèi)墻壁 為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電；V.治療膳食配制室分為準(zhǔn)備間、治療間、特殊間、主食 制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食 分發(fā)廳、管理辦公室、統(tǒng)計(jì)室。室內(nèi)墻

7、壁為白色瓷磚， 地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有 明溝，符合衛(wèi)生、防火要求。)要求達(dá)標(biāo)0.5分。營養(yǎng)門診應(yīng)配備滿足門診營養(yǎng) 檢測(cè)和評(píng)價(jià)的儀器設(shè)備。包括安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的計(jì)算機(jī)、身高體重計(jì)、握力器、 皮褶厚度計(jì)、測(cè)量軟尺、聽診器、血壓計(jì)、代謝車、人 體成分分析儀等。3分安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的 計(jì)算機(jī)、皮褶厚度計(jì)、 代謝車、人體成分分 析儀各0.5分； 其余各0.2分。營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備與開展 檢測(cè)項(xiàng)目相應(yīng)及科研所需的儀 器設(shè)備。I. 稱量室應(yīng)配備相關(guān)的稱量天平；II. 精密儀器室配備熒光、紫外可見光分光光度計(jì)、原子 吸收光譜儀、凱式定氮儀；III. 毒氣室設(shè)置排風(fēng)設(shè)施及通風(fēng)柜；IV

8、. 操作室應(yīng)配備恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機(jī)、混 合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器。3.5分分光光度計(jì)、原子吸 收光譜儀、凱式定氮 儀各0.5分； 其余各0.2分。腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)配備腸外營 養(yǎng)液配制所需的儀器設(shè)備。I. 包括百級(jí)凈化工作臺(tái)、操作臺(tái)、藥品車、藥品柜、電 冰箱、清潔消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、 小型水處理設(shè)備（無菌凈化水也可從醫(yī)院腎病透析中心 接入或用簡(jiǎn)易方法取得）等；II. 有條件的醫(yī)院還可配備獨(dú)立的水處理系統(tǒng)以及天平（1/1000感量）等精密儀器。3分有百級(jí)凈化工作臺(tái)、 清潔消毒設(shè)備各1 分；其余各0.2分；腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)配備腸內(nèi)營 養(yǎng)液配制所需的儀器

9、設(shè)備。I.包括勻漿機(jī)（膠體磨）、搗碎機(jī)、微波爐、電磁爐、冰 箱、凈化工作臺(tái)、操作臺(tái)、藥品柜、清洗消毒設(shè)備、蒸 鍋、天平、量杯量筒及各種配制容器等；3分勻漿機(jī)、清洗消毒設(shè)備各0.5分；其余各0.2分。2.科室各功 能區(qū)儀器設(shè) 備II.有條件的醫(yī)院還可配備自動(dòng)灌裝設(shè)備等。治療膳食配制室應(yīng)配備治療膳 食食譜編制及食材加工所需的 基本使用設(shè)備。I. 包括食品加工制作、冷藏冷凍儲(chǔ)存運(yùn)送的各種炊具及 設(shè)備；II. 配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。1.5分加工制作設(shè)備、冷藏 冷凍儲(chǔ)存運(yùn)送設(shè)備及 稱量器具各0.5分。二、臨床營養(yǎng)科工作制度及工作職責(zé)7分1.科室工作 制度臨床營養(yǎng)診療工作：I. 營養(yǎng)查房工

10、作制度；II. 營養(yǎng)門診工作制度；III. 營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制 度；IV .營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室工作制度；V. 醫(yī)護(hù)人員考核制度；VI. 醫(yī)院感染監(jiān)督制度。臨床營養(yǎng)科應(yīng)定期對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本知識(shí)、基本 技術(shù)和技能的考核；餐具消毒后細(xì)菌培養(yǎng)制度；部分功能區(qū)的空氣細(xì)菌培養(yǎng) 制度。0.25 分0.25 分0.25 分0.25 分0.5分0.5分有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編； 有制度匯編，查考核 記錄；有制度匯編，查感染 管理記錄。營養(yǎng)治療制備工作：I. 腸外營養(yǎng)配制室工作制度；II. 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度；III. 治療膳食配制室工作制度；IV. 餐前檢查制度；V. 衛(wèi)生制度。

11、治療膳食種類、數(shù)量、質(zhì)量、衛(wèi)生情況等經(jīng)營養(yǎng)技師檢 查確認(rèn)后方可發(fā)送至各病區(qū)患者床前；環(huán)境、個(gè)人、食品衛(wèi)生制度。0.25 分0.25 分0.25 分0.25 分0.25 分有制度匯編；有制度匯編；有制度匯編； 查餐前檢查記錄；有制度匯編，查食品 留樣柜。其他行政管理工作：I. 營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材管理制 度；II. 儀器設(shè)備維護(hù)維修制度；進(jìn)貨制度、出庫制度；對(duì)個(gè)體化營養(yǎng)治療方案的制定必須由?？铺幏?，對(duì)藥品 或非藥品類營養(yǎng)治療預(yù)包裝產(chǎn)品的處方應(yīng)進(jìn)行?？乒芾?和建議。0.25 分 1分0.25 分有制度匯編；個(gè)體化營養(yǎng)治療方案 ?？乒芾?分；有制度匯編，查設(shè)備 維修使用記錄；III.工作人員職業(yè)道德和

12、行為 規(guī)范要求。儀器設(shè)備專人操作管理、建立使用卡和維修記錄；0.25 分有制度匯編。2.科室醫(yī)護(hù) 人員工作 職責(zé)I. 營養(yǎng)科主任工作職責(zé)II. 營養(yǎng)醫(yī)師工作職責(zé)III. 營養(yǎng)技師工作職責(zé)IV. 營養(yǎng)護(hù)士工作職責(zé)2分有制度匯編；每項(xiàng)達(dá)標(biāo)各0.5分。四、臨床營養(yǎng)科工作內(nèi)容48分（一）醫(yī)療工作32分1.營養(yǎng)查房I. 對(duì)新入院患者、定期對(duì)住院 患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)價(jià)；II. 對(duì)需要營養(yǎng)治療的住院患 者實(shí)行二級(jí)營養(yǎng)查房；III. 根據(jù)病情變化和個(gè)體情況 制定或調(diào)整營養(yǎng)治療方案；IV. 病程錄和營養(yǎng)病歷書寫。I. 住院患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)率達(dá)到100%營養(yǎng)治療率（腸內(nèi)營 養(yǎng)+腸外營養(yǎng)+治療膳食）至少達(dá)到20%II

13、. 初級(jí)營養(yǎng)醫(yī)師每日查房2次，中級(jí)職稱醫(yī)師每日查房 1次，副高級(jí)職稱以上醫(yī)師每周查房 23次；III. 將營養(yǎng)診治過程及時(shí)記錄入病程錄和/或營養(yǎng)病歷， 營養(yǎng)治療個(gè)體化；IV. 現(xiàn)場(chǎng)檢查每人每月完成規(guī)定的營養(yǎng)病歷：書寫規(guī)范、 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；治療原則及計(jì)算準(zhǔn)確；記錄完整并及時(shí) 調(diào)整治療方案，由上級(jí)醫(yī)師修改簽字。10分2分2分5分營養(yǎng)評(píng)價(jià)率和營養(yǎng)治 療率達(dá)標(biāo)各5分； 營養(yǎng)醫(yī)師查房初級(jí)人 員達(dá)標(biāo)1分；中級(jí)以 上人員達(dá)標(biāo)1分； 病程錄和/或?qū)m養(yǎng)病 歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、 完整1分；營養(yǎng)治療 個(gè)體化1分； 營養(yǎng)醫(yī)師每人每月完 成營養(yǎng)病歷不少于5 份，平均每人每少一 份扣0.5分，扣完為 止。2.營養(yǎng)會(huì)診營養(yǎng)醫(yī)

14、師負(fù)責(zé)院內(nèi)科間、院外 會(huì)診。I.院內(nèi)科間會(huì)診須具備中級(jí)職稱以上資格；院外會(huì)診須 具備副高級(jí)職稱以上資格；II .承擔(dān)危重癥宮養(yǎng)會(huì)診工作；III.營養(yǎng)會(huì)診單書寫同臨床會(huì)診單要求；1分2分1分會(huì)診人員資格符合1 分；承擔(dān)危重癥營養(yǎng)會(huì)診 工作2分；會(huì)診單書寫規(guī)范、準(zhǔn) 確、完整達(dá)標(biāo)1分。3.營養(yǎng)門診I.營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)各種營養(yǎng)病和 代謝病門診患者的營養(yǎng)診治、I.營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于5次/周，門診量不少于50 人次/周；3分查門診登記、掛號(hào)記 錄，開診次數(shù)達(dá)標(biāo)1營養(yǎng)指導(dǎo)等工作；II.營養(yǎng)醫(yī)師組織開展健康及 亞健康人群營養(yǎng)檢測(cè)和評(píng)估、 預(yù)防保健咨詢等工作；II. 營養(yǎng)門診病歷書寫同臨床門診病歷要求；III.

15、 專（兼）職人員或院內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)門診處方的非 藥品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放。1分1分分，門診量達(dá)標(biāo)2分； 門診病歷書寫規(guī)范、 準(zhǔn)確、完整1分； 有指定人員或部門發(fā) 放門診處方的非藥品 類營養(yǎng)治療產(chǎn)品1 分。4.營養(yǎng)生化 檢測(cè)積極開展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估的生化檢 測(cè)。蛋白類評(píng)價(jià)：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、 纖維結(jié)合蛋白等；維生素：A、C、D E、B族；礦物質(zhì)：銅、鐵、鋅、鉻、錳、硒、鉛、鈣、鎂等； 代謝實(shí)驗(yàn)：氮平衡試驗(yàn)等。4分獨(dú)立測(cè)定不少于8 項(xiàng)，每少1項(xiàng)扣0.5 分。（二）營養(yǎng)治療膳食和制劑配制工作8分1.腸內(nèi)營養(yǎng) 制劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營 養(yǎng)制劑。I. 根據(jù)患者病情變化和個(gè)體情況制定、

16、調(diào)整營養(yǎng)治療方 案；II. 完成腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從準(zhǔn)備-制作-分發(fā)全過程。2分配制工作完成規(guī)范。2.腸外營養(yǎng) 制劑配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸外營 養(yǎng)制劑。I. 根據(jù)患者病情變化和個(gè)體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方 案；II. 配制中執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，按照藥物相容性和配 伍禁忌，遵守?zé)o菌操作要求。2分配制工作完成規(guī)范。3.治療膳食 配制根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳 食食譜，并指導(dǎo)專業(yè)操作人員 制作。I. 治療膳食種類：低蛋白、高蛋白、低脂、低膽固醇、 低碳水化合物、高膳食纖維、少渣、低鹽、無鹽、低鈉、 高鉀、低鉀、糖尿病、低嘌呤等；II. 治療膳食就餐率100%4分查膳食通知單、稱重 單、配餐單、病歷等

17、； 治療膳食開展少于5 種得1分、5-10種得2分、10種以上得3 分；治療膳食就餐率=每 月治療膳食就餐患者 人日數(shù)（兩餐為1人 日）-每月住院應(yīng)接受治療膳食患者人日數(shù)（住院1天），100% 得1分。（三）業(yè)務(wù) 收入臨床營養(yǎng)科有合理的診療收費(fèi) 項(xiàng)目。I. 營養(yǎng)門診、會(huì)診，營養(yǎng)評(píng)價(jià)以及營養(yǎng)治療配制等均應(yīng) 按相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定合理收費(fèi)；II. 收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)列入醫(yī)院電子收費(fèi)系統(tǒng)。2分1分有診療收費(fèi)項(xiàng)目及科 室收入盈利各1分。（四）教學(xué) 工作I. 完成學(xué)生授課和實(shí)習(xí)帶教；II. 承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；III. 開展患者、醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng) 宣傳教育工作。I. 完成相應(yīng)教學(xué)工作；II. 三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)有進(jìn)修人員；III. 醫(yī)院板報(bào)、宣傳欄、宣傳印刷品、科普講座、發(fā)表 科普性文章及其他形式；組織患者營養(yǎng)宣傳講座。1分0.5分有文字材料或照片記 錄等。（五）科研 工作開展臨床營養(yǎng)的科研工作。疾病相關(guān)的臨床營養(yǎng)學(xué)