2017年風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施方案-新版

1、某醫(yī)院醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施方案目錄目錄1確認(rèn)所處環(huán)境 2、總貝U 2二、概念 2三、步驟與方法 33.1風(fēng)險(xiǎn)管理過程包含以下要素 33.2風(fēng)險(xiǎn)評估的三個(gè)步驟 43.2.1風(fēng)險(xiǎn)識別 43.2.2風(fēng)險(xiǎn)分析 43.2.3風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 63.3風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對 63.4監(jiān)督與檢查 73.5溝通與記錄 83.6總結(jié)與改進(jìn) 8各重點(diǎn)科室（確認(rèn)所處環(huán)境） ：經(jīng)過 2016 年對風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)工作的初步實(shí)施，在取得一定成效的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn) 了許多漏洞與不足。本年度在按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求的基礎(chǔ)上， 將針對去年風(fēng)險(xiǎn)評估中存在的問題制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，以完善我院針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、 重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測體系，提高

2、我院應(yīng)對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。一、總則衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （2012 年版）實(shí)施細(xì)則，其中 4.19.3.2 條 款中提到有針對性重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素管理與監(jiān)測計(jì)劃并落實(shí)。為迎接 評審，按照 GB/T 24353-2009 風(fēng)險(xiǎn)管理原則與實(shí)施指南 、GB/T 27921-2011 風(fēng)險(xiǎn) 管理 風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)、GB/T 33694-2013風(fēng)險(xiǎn)管理術(shù)語、GB/T33694-2009 標(biāo)準(zhǔn) 化工作指南 第 4 部分：標(biāo)準(zhǔn)中涉及安全 等標(biāo)準(zhǔn)。 依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī) 院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指 南（試行）、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（

3、試行） 、醫(yī)院消毒供應(yīng)中 心第 1 部分：管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 2 部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)規(guī)范 、 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 3 部分 : 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 規(guī)范 以及安徽省實(shí)施 醫(yī)院感染管理辦法細(xì)則，參照 WHO醫(yī)院感染預(yù)防與 控制實(shí)用指南（第二版）等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評估風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)則，制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)人群與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施計(jì)劃并具體措施。二、概念風(fēng)險(xiǎn)（Risk）：不確定性對目標(biāo)的影響。通常用事件發(fā)生的概率和其后果的組合 來表示風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理：在風(fēng)險(xiǎn)方面，指導(dǎo)和控制組織的協(xié)調(diào)活動。 風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃：風(fēng)險(xiǎn)管理框架中，詳細(xì)說明用于管理風(fēng)險(xiǎn)的方法、管理要素

4、及 資源方案。（管理要素通常包括程序、 操作方法、 職責(zé)分配、活動的順序和時(shí)間安排。 ） 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴(yán)重 危害性影響的人為或自然事件。風(fēng)險(xiǎn)評估（RISK ASSESSME阿是指評估風(fēng)險(xiǎn)大小以及確定風(fēng)險(xiǎn)是否可容許的 全過程，包括風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)評估是將不確定的威脅或損失 進(jìn)行量化的工作。風(fēng)險(xiǎn)評估量化需要計(jì)算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概 率。風(fēng)險(xiǎn)=損失的大小x損失發(fā)生的概率。失效模式和影響分析（FMEA）： FMEA由失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分組成；失效模式（FM）是指能被觀察到的錯(cuò)誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患

5、），可用于醫(yī) 院質(zhì)量中任何可能的不良事件；影響分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的 安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā) 生。三、步驟與方法3.1風(fēng)險(xiǎn)管理過程包含以下要素：（1）確認(rèn)環(huán)境信息；（2）風(fēng)險(xiǎn)評估（包括風(fēng)險(xiǎn) 識別、風(fēng)險(xiǎn)分析與風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)）；（3）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對；（4）監(jiān)督和檢查；（5）溝通和記錄。在風(fēng)險(xiǎn)管理過程中，風(fēng)險(xiǎn)評估并非一項(xiàng)獨(dú)立的活動，必須與風(fēng)險(xiǎn)管理過程的其 他組成部分有效街接（如下圖），進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)尤其應(yīng)該清楚以下事項(xiàng)：組織所處 環(huán)境和組織目標(biāo)；組織可允許風(fēng)險(xiǎn)的范圍及類型，以及如何應(yīng)對不可接受的風(fēng)險(xiǎn)； 風(fēng)險(xiǎn)評估的方法和技術(shù)，及其對風(fēng)險(xiǎn)管理過程

6、的促進(jìn)作用；實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估的義務(wù)、 責(zé)任及權(quán)利；可用于風(fēng)險(xiǎn)評估的資源；如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的報(bào)告及檢查；風(fēng)險(xiǎn)評估 活動融入組織日常運(yùn)行中。歳童鳳險(xiǎn)管罐架軸閩鳳險(xiǎn)評估技術(shù)應(yīng)用險(xiǎn)管理工貝一鳳陽評怙佩睦降低-+質(zhì)最鳳睦過程結(jié)果/輸岀督 和 檢 査溝 通 和 記鳳瞼回廊.+審核件3.2風(fēng)險(xiǎn)評估的三個(gè)步驟3.2.1風(fēng)險(xiǎn)識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險(xiǎn)要素。應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法兩種風(fēng)險(xiǎn)評估的工具，建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素評估清單（如表-1），我院每年年初進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別，確定風(fēng)險(xiǎn)事件，提取重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及高危險(xiǎn)因素 中我院存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。表-1某醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評估清單評估對象：評估人員

7、：評估時(shí)間：目標(biāo)評估存在風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)環(huán)節(jié)（感染源、感 染途徑、易感 人群）患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院 環(huán)境、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源 不明呼吸道、消化道、接觸傳播、血液、體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等重點(diǎn)人群（年齡、疾病、治療）高齡75歲、新生兒、昏迷、長期 臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫抑制劑、激素、化療、放療、 癌癥、血液病、宮養(yǎng)不良、抗菌藥物大 量應(yīng)用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用 呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎 上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑 制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。3.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分析：理解風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)，確定風(fēng)險(xiǎn)等級的

8、過程。選擇風(fēng)險(xiǎn)評估工具一一 失效模式與影響分析（FMEA）。FMEA的實(shí)施是一個(gè)反復(fù)評估、改進(jìn)和更新的過程。 它包括三大步驟：故障排列、故障評定、采取措施。針對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn) 人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，采取風(fēng)險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)的評定。我院風(fēng)險(xiǎn) 分析的原則是具體情況具體分析，據(jù)實(shí)際情況而定（但年終一定會對本年度所有進(jìn) 行風(fēng)險(xiǎn)管理的項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析）。若高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)過各項(xiàng)措施積極的實(shí)施后取得良好的效果，風(fēng)險(xiǎn)已降低至可接受的程度，則可申請對此高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。分析后若達(dá)標(biāo)，則結(jié)束對此項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)管理；若未達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)對此項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) 管理與監(jiān)測。（1）風(fēng)險(xiǎn)評估方法：遵循FMEA技術(shù)

9、（失效模式與影響分析），表格具化如表-2。（2）失效模式與影響分析（FMEA）由三個(gè)因素組成：風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性（S）、風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)生的可能性（P）、風(fēng)險(xiǎn)的可測性（D）。（3） 風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性（S）:主要針對如果發(fā)生潛在的嚴(yán)重性，嚴(yán)重程度分為3個(gè) 等級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為 3，2，1。（4） 風(fēng)險(xiǎn)的可能性（P）：測定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，分為3個(gè)等級：高、中、低， 對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3，2, 1。（5） 風(fēng)險(xiǎn)的可測性（D）：如果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院怎樣做好準(zhǔn)備，分為 3個(gè)等級： 低、中、高，對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為 3，2, 1。（6）風(fēng)險(xiǎn)級別評判標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN計(jì)算公式，即RPN=SPD嚴(yán)重性（S）X可

10、能性（P）X可測性（D）結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險(xiǎn)水平越高。干預(yù)措施：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院 感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN，根據(jù)RPN值的范圍判定為：風(fēng)險(xiǎn)水平為高、中、低。由 此優(yōu)先解決高風(fēng)險(xiǎn)水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。表-2某醫(yī)院醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)事件：評估對象：評估科室：評估時(shí)間:風(fēng) 險(xiǎn) 因 素風(fēng)險(xiǎn)性評估=評 價(jià) 積 分準(zhǔn)備程度=準(zhǔn) 備 積 分評價(jià)積分*準(zhǔn)備積分（RPN）風(fēng) 險(xiǎn) 水 平風(fēng) 險(xiǎn) 優(yōu) 先 級風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生 的可能性*風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生 的嚴(yán)重性措施準(zhǔn)備*執(zhí)行程度高中低高中低差般好高中低321321321123注：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)（RPN = 可能性（P）X嚴(yán)重性（S）X準(zhǔn)備程度（D）； RPN18

11、風(fēng)險(xiǎn)評定為高, 9RPNK 18風(fēng)險(xiǎn)評定為中，RPN 9風(fēng)險(xiǎn)評定為低；按照風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)排名，提出預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)措施并提出 整改意見及明確責(zé)任人，選擇有效的防控風(fēng)險(xiǎn)方案。填表說明：在對應(yīng)級別下填寫相應(yīng)的數(shù)字級別。3.2.3風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：行動決策。對比風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，以確定風(fēng)險(xiǎn)和 /或其 大小是否可以接受或容忍的過程。常用工具：風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、FMEA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（提供一種有效的劃分風(fēng)險(xiǎn)等級的工具）。風(fēng)險(xiǎn)事件RNP值的確定使所 有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警度分級的標(biāo)準(zhǔn)化成為現(xiàn)實(shí)， 使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分級和處理變得程序化，易感知。此外，根據(jù)各種RPN值進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管

12、理中重點(diǎn)抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān) 鍵流程、關(guān)鍵事件，來確定風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)的改進(jìn)目標(biāo)，使得問題解決及時(shí)、資源運(yùn)用合 理、效果明顯。風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)的特征膵及技術(shù)說明辦囲第能力fW理ms料收蚌種處和評怡在團(tuán)財(cái)舒評躺方曲 頭酬匏可由甌、-謝r財(cái)?shù)乃布紬y就韓14fiIS3檢直表種簡單幀飆別技九舉了系列卿的勰耦的稠定性因熱 飄前繃則惻翎牌瞬或湍fifta否(mA)mg 刪失帕有肢1 m （或嚴(yán) A）測 用惴戦嚴(yán)晶；蹴瞞血理鮒fflFftf iMW t中+中i臓飜（可賤攢種有wswm等躺理中fi中是歸運(yùn)脳刪師腫件樹脯，林許時(shí)間齦，初斛MW； 因和后果勰予姑黙高中高風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)在風(fēng)險(xiǎn)評估各階段的適用性風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)

13、風(fēng)險(xiǎn)評估過程詳述風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)后果可能性風(fēng)險(xiǎn)等級1頭腦風(fēng)暴法SAAAAAB,1檢查表SANANANANAB,5FMEASASASASASAB,7風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)ASASAASAB,18因果分析ASASAAAB,21注：SA表示非常適用；A表示適用；NA表示不適用;3.3風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對（控制/采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施）：處理風(fēng)險(xiǎn)的過程。指在完成風(fēng)險(xiǎn)評 估之后，選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)的措施，包括改變風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性 或后果。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對是一個(gè)遞進(jìn)的循環(huán)過程，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施后，應(yīng)依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則， 重新評估新的風(fēng)險(xiǎn)水平是否可以承受，從而確定是否需要進(jìn)一步應(yīng)對措施。我院責(zé)任科室每年年初在找出高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目后對其

14、進(jìn)行原因分析（如表-3），并制定高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目年度管理計(jì)劃時(shí)間推進(jìn)表（如表-4），以此為依據(jù)進(jìn)行本年度的風(fēng)險(xiǎn)管 理計(jì)劃。而風(fēng)險(xiǎn)對象則在對應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，并進(jìn)行自評（一般 以季度為單位，如表-5），如認(rèn)為此項(xiàng)目可以結(jié)束風(fēng)險(xiǎn)管理則可申請?jiān)俅畏治?，如風(fēng) 險(xiǎn)項(xiàng)目并未達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)再次分析并未達(dá)標(biāo)則繼續(xù)持續(xù)改進(jìn)。表-3 年某醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目一一 原因分析及措施擬定醫(yī)院感染咼風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目原因分析整改措施表-4年某醫(yī)院醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目管理計(jì)劃時(shí)間推進(jìn)表醫(yī)院感染咼風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目目標(biāo)目標(biāo)時(shí)限措施表-5 某醫(yī)院醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目一一 （年第季度）措施自評表醫(yī)院感染咼風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目采取措施效果自評3.4監(jiān)督和檢查：作為風(fēng)險(xiǎn)管理過程的組成部分，應(yīng)定期對風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督 和檢查（如表-6）。以確認(rèn)：有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的假定、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境仍存在（評估清單內(nèi)容不變）； 包括正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果；風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)被